喬龍輝，田雪梅

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

田雪梅，主任醫(yī)師，甘肅省中醫(yī)藥學會針刀專業(yè)委員會主任委員，甘肅省中醫(yī)藥風濕骨病科副主任，從事針刀治療各種關(guān)節(jié)肌肉疼痛麻木等疾病。田老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗很巧妙地將中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)筋理論知識同現(xiàn)代西醫(yī)學解剖知識融匯起來，很好地運用針刀去進行微創(chuàng)手術(shù)，在解除神經(jīng)卡壓綜合征方面有豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其在松解正中神經(jīng)卡壓綜合征的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 正中神經(jīng)卡壓綜合征

1.1 正中神經(jīng)的解剖位置及體表投影

正中神經(jīng)起于臂叢內(nèi)、外側(cè)束的內(nèi)、外側(cè)兩根。此二根于胸小肌下緣、腋動脈下部的前側(cè)或外側(cè)處合成一干。該神經(jīng)由C6～C8、T1神經(jīng)纖維組成。在臂上部，與肱動脈伴行，在平喙肱肌的抵止處越過肱動脈居其內(nèi)側(cè)，貼肱肌前方人肘窩。在肘窩處的四部是：前方被肘正中靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和肱二頭肌腱膜所覆蓋，后方隔肱肌與肘關(guān)節(jié)相對，外側(cè)為肱二頭肌腱，內(nèi)側(cè)為旋前圓肌。正中神經(jīng)在肘窩隨肱動脈向深部下行，繼而神經(jīng)穿旋前圓肌肱骨頭與尺骨頭之間出現(xiàn)于前臂，通過指淺屈肌腱弓下方，行于指淺、深屈肌之間達腕部。在腕橫韌帶上方，正中神經(jīng)從指淺屈肌腱橈側(cè)緣下方出現(xiàn)，居指淺屈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，在掌長肌腱的深面略偏橈側(cè)。最后隨屈肌腱經(jīng)過腕管達手掌。正中神經(jīng)在臂部一般五分支，在肘關(guān)節(jié)上方發(fā)出旋前圓肌支，在肘關(guān)前面發(fā)出1～2關(guān)節(jié)支；在前臂發(fā)出橈側(cè)腕屈肌、掌長肌支、指淺屈肌支、骨間前神經(jīng)、掌皮支；在腕部，再分成數(shù)支指掌側(cè)總神經(jīng)；每一指掌側(cè)總神經(jīng)下行至掌骨頭附近，又為兩支指掌側(cè)固有神經(jīng)，循手指的相對緣行至指尖。

正中神經(jīng)的體表投影：上肢外展90°，掌心朝上，從鎖骨中點到肱骨內(nèi)、外上髁間連線中點稍下方，即與肘窩中點連一線。該線在背闊肌下緣以上部分為腋動脈，以下部分為肱動脈的體表投影；而正中神經(jīng)在臂部的體表投影與肱動脈在臂部的體表投影基本一致。在前臂前面中、下1/3交界處，正中神經(jīng)位于橈、尺骨之間稍偏前處，該處是阻滯正中神經(jīng)的最佳部位。

1.2 正中神經(jīng)卡壓綜合征的類型

臨床上常見的正中神經(jīng)卡壓綜合征包括肱骨髁上棘綜合征、旋前圓肌綜合征、腕管綜合征3種類型，現(xiàn)將這3種正中神經(jīng)卡壓綜合征介紹如下。

1.2.1 肱骨髁上棘綜合征 肱骨髁上棘綜合征是正中神經(jīng)在穿肱骨內(nèi)髁上方的異常骨棘所形成的骨纖維管時被卡壓而產(chǎn)生的癥候群。其中的一部分病人可用針刀閉合型手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)：病程初期，病人感到手指屈曲無力，拇指對掌無力。橈側(cè)三個半手指感覺障礙，表現(xiàn)為痛覺遲鈍、痛覺過敏或麻木感。逐漸出現(xiàn)肘內(nèi)上方的疼痛不適，并擴展為前臂和手部的疼痛。其疼痛常為針刺樣或燒灼感。

1.2.2 旋前圓肌綜合征 旋前圓肌綜合征多因旋前圓肌異常纖維帶形成壓迫、肱二頭肌腱膜擴展部壓迫、指淺屈肌腱弓壓迫最終導(dǎo)致正中神經(jīng)在前臂上段經(jīng)過旋前圓肌的肱骨頭和尺骨頭之間時，被壓迫卡壓而產(chǎn)生的一系列癥候群。臨床表現(xiàn)：病人前臂旋轉(zhuǎn)用力的勞動中感到前臂疼痛不適，其疼痛多發(fā)生在前臂和手指，并向橈側(cè)3個手指放散，疼痛呈燒灼感，但無夜間痛?；际殖Ｓ星笩o力癥狀，嚴重者可出現(xiàn)正中神經(jīng)支配的手部肌功能障礙、屈指和拇指對掌無力，癥狀重者可出現(xiàn)橈側(cè)3個半手指麻木。

1.2.3 腕管綜合征 由于種種原因，正中神經(jīng)在腕管中受到卡壓引起的一組功能障礙的癥狀和體征稱為腕管綜合征。此病雖然臨床并不很常見，但卻是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最為常見的，且在診斷和治療上仍然是個難題。針刀閉合型手術(shù)治療腕管綜合征有其自身的優(yōu)勢，臨床療效顯著。臨床表現(xiàn)：腕掌側(cè)脹痛，拇指、中指，尤其是中指最為明顯，可向肘部、肩部放射。一般為痛，重者為嚴重的燒灼樣痛，偶有疼痛波及五指者。其疼痛夜間尤甚，常常需起床甩手、磨擦來減輕癥狀。晨起時患手呈水腫狀態(tài)，手指活動不靈，尤其是拇指的動作顯得笨拙。大多數(shù)病人都有肌力減退的表現(xiàn)，有輕有重。

2 手三陰經(jīng)筋的循行及其作用

祖國醫(yī)學《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出經(jīng)筋的主要生理功能是“主束骨而利關(guān)節(jié)”。當人體的活動時間超過一定范圍時，就可能會出現(xiàn)經(jīng)筋的破壞，而導(dǎo)致經(jīng)筋的病理改變，如筋攣、筋萎、筋結(jié)等癥狀。

2.1 手太陰經(jīng)筋

手太陰之筋，起于大指之上，循指上行，結(jié)于魚后，行寸口外側(cè)，上循臂，結(jié)肘中，上牖內(nèi)廉，入腋下，出缺盆，結(jié)肩前腡，上結(jié)缺盆，下結(jié)胸里，散貫賁，合賁下抵季脅。

手太陰經(jīng)筋按其循行路線可找到與其相對應(yīng)的筋結(jié)點：拇長屈肌腱鞘，拇對掌肌、收肌止點，結(jié)節(jié)間溝橫韌帶與肱二頭肌長頭腱鞘間，腕掌側(cè)橫韌帶與橈側(cè)屈腕肌交界處，肱二頭肌腱下滑液囊，肱二頭肌腱橈側(cè)緣肘筋膜層，肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，臂筋膜與三角肌間，喙突滑液囊，胸大肌與第一、二、三、四、五胸肋關(guān)節(jié)起始處，胸鎖關(guān)節(jié)囊。

按照其循行路線和筋結(jié)點可知，手太陰經(jīng)筋可治療上肢內(nèi)側(cè)、后側(cè)皮膚感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等。

2.2 手少陰經(jīng)筋

手少陰之筋，起于小指之內(nèi)側(cè)，結(jié)于銳骨，上結(jié)肘內(nèi)廉，上入腋，交太陰，挾乳里，結(jié)于胸中，循臂下系于臍。

手少陰經(jīng)筋按其循行路線可找到與其相對應(yīng)的筋結(jié)點：小指屈肌腱腱鞘層，掌側(cè)腕橫韌帶下層，尺側(cè)腕屈肌、腕尺側(cè)副韌帶抵止處，肘筋膜層，肱骨內(nèi)上髁諸屈肌附著處，上臂內(nèi)側(cè)肌間溝臂筋膜下，腋筋膜層。

按照它的循行路線和筋結(jié)點可知，手少陰經(jīng)筋可治療上肢內(nèi)側(cè)、后側(cè)皮膚感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等。

2.3 手厥陰經(jīng)筋

手心主之筋，起于中指，與太陰之筋并行，結(jié)于肘內(nèi)廉，上臂陰，結(jié)腋下，下散前后挾脅；其支者，入腋，散胸中，結(jié)于臂。

按照手厥陰經(jīng)筋的循行路線可以找到與它相對應(yīng)的筋結(jié)點：各掌指關(guān)節(jié)淺面指屈肌腱腱鞘處，掌側(cè)腕橫韌帶與諸屈肌腱間，旋前圓機與諸屈肌交界處，指長屈肌與旋前圓機層，肘筋膜與肱二頭肌交界處，肩胛下肌肌腱下滑液囊，胸小肌于第三肋與肋軟骨結(jié)合部抵止處，胸小肌于第四肋與肋軟骨結(jié)合部抵止處，胸小肌于第五肋與肋軟骨結(jié)合部抵止處。

根據(jù)其循行的路線和筋結(jié)點的位置可得出，手厥陰經(jīng)筋可醫(yī)治上肢內(nèi)側(cè)、后側(cè)皮膚感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等。

3 正中神經(jīng)卡壓綜合征與手三陰經(jīng)筋聯(lián)系

正中神經(jīng)卡壓綜合征的主要癥狀：①患者手臂內(nèi)、外側(cè)麻痛麻木無力或伴有感覺功能減退；②腕部關(guān)節(jié)疼痛、酸困，麻木，活動受限；③掌指關(guān)節(jié)麻木疼痛不適；④胸悶、胸痛、短氣等，肩部疼痛等。從手三陰經(jīng)筋的循行路線可醫(yī)看出，其都循行于上肢內(nèi)側(cè)面，均在胸部交匯，按照其在身體里循行體現(xiàn)在身體表面的筋結(jié)點，可得出手三陰經(jīng)筋亦可治療上肢內(nèi)側(cè)、后側(cè)感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等。

從西醫(yī)正中神經(jīng)相關(guān)解剖來分析手臂內(nèi)、外側(cè)麻木無力麻痛或伴有感覺功能障礙的機制：正中神經(jīng)發(fā)出后分別向下分布于上肢的內(nèi)、外、前側(cè)，支配上肢的皮膚；從中醫(yī)手三陰經(jīng)筋來看，手三陰經(jīng)筋從手指向上循行于手臂的內(nèi)、外側(cè)，可治療手臂的感覺功能障礙等癥狀。

從解剖學上看，正中神經(jīng)分布極其豐富，因外傷或手臂部損傷引起神經(jīng)卡壓導(dǎo)致手臂疼痛麻木無力。從手三陰經(jīng)筋循行來看，它們都循行于上肢內(nèi)側(cè)，向上循行，交于胸中，均可醫(yī)治手臂部疼痛等癥狀。通過這些就可以總結(jié)出手三陰經(jīng)筋在治療一些疾病時與正中神經(jīng)有相同之處。

4 正中神經(jīng)卡壓綜合征的定位及操作

4.1 定位

4.1.1 肱骨髁上棘綜合征 患者取坐位，①肱骨髁上棘尖端前面點定1點，松解Struthers韌帶；②肱骨內(nèi)上髁點在肱骨內(nèi)上髁尖上端(即肘內(nèi)側(cè)面或稱近中面)的上緣定1～2點。

4.1.2 旋前圓肌綜合征 ①肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)面點：在其稍前下方定1點。為了準確找到旋前圓肌的肱骨內(nèi)上髁起點，醫(yī)生與病人以患側(cè)手對握(呈掰腕式)互相對抗，時則可觸及在內(nèi)上髁上附著的旋前圓肌收縮肌腱，如有壓痛更能準確定點。②尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣點：該處定1點。以①點的確定方法，在尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣也可確定旋前圓肌尺骨頭的確切位置。此點應(yīng)定于肘的內(nèi)側(cè)面。③肱二頭肌腱膜點：該處可定1～2點。肱二頭肌腱膜在舒張狀態(tài)時是無法觸及的。當用力屈肘屈腕時，肱二頭肌腱膜連同肱二頭肌腱都呈緊張的收縮狀態(tài)，因此兩者都可清楚觸及。定點定于竄麻感部位(即尺神經(jīng))的尺側(cè)。

4.1.3 腕管綜合征 ①掌長肌腱尺側(cè)面的腕橫韌帶近側(cè)處：在腕部遠端橫紋處以遠5mm的地方確定一點；②掌長肌腱尺側(cè)緣腕橫韌帶遠側(cè)點在腕遠橫紋以遠10 mm的地方確定一點。

4.2 操作

4.2.1 肱骨髁上棘綜合征 ①髁上棘突尖端前面點在肱骨髁上棘尖端前面以手指壓住骨凸，刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，迅速刺入皮膚內(nèi)，最后到達髁上棘突上端骨的表面。然后，調(diào)整刀鋒至髁上棘突尖端。刀口線不變，刀柄向肢體遠端傾斜，與皮面幾呈90°角，沿著髁上棘突下緣骨面，試探式、小心切開(鏟式切開)Struthers韌帶。松解力求徹底，但絕不可損傷尺神經(jīng)與正中神經(jīng)。②肱骨內(nèi)上髁刀口線與上肢縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚。此處皮下組織較薄，可直達肱骨內(nèi)上髁骨面，然后將刀鋒調(diào)整至肱骨內(nèi)上髁的上緣骨面。沿著內(nèi)上髁的骨面切開Struthers韌帶。其松解應(yīng)比較徹底。

4.2.2 旋前圓肌綜合征 ①肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)面點：針刀入口線應(yīng)該和臂部縱軸互相平行，針刀刀體要和皮膚表面垂直，迅速刺進皮膚里面，最終要刺到肱骨內(nèi)上髁骨的表面上；調(diào)整刀鋒至內(nèi)上髁最突出處的前下方，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線45°，使刀口線呈上前、下后方向；沿著內(nèi)上髁骨緣切開旋前圓肌的肌腱2～3刀，然后再縱行疏通、橫行剝離，最終刀下有松動感后才能出刀。②尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣點：刀口線與前臂縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，直達尺骨冠突骨面；調(diào)整刀鋒到達冠突凹面前緣，稍提起刀鋒，切開旋前圓肌的尺骨頭肌腱3～4刀；縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動感后出刀。③肱二頭肌腱膜點：刀口線與前臂縱軸平行，刀體同皮膚表面垂直，迅速刺入皮膚及皮下組織；讓病人握拳、用力屈腕，使肱二頭肌及其腱膜呈緊張狀態(tài)；此時摸索進刀，先試探性切開腱膜；在了解了腱膜的厚度和韌度之后，再較徹底地切開肱二頭肌腱膜。切開的程度要視腱膜病變的具體情況而定，以切開腱膜而又不損傷旋前圓肌為度。

4.2.3 腕管綜合征 ①掌長肌腱腕橫韌帶近側(cè)點：刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，迅速刺入皮內(nèi)；然后緩慢、試探式入刀；當?shù)朵h碰到堅固的韌帶組織且沒有竄麻感時，就可以切開此韌帶2～3刀。再予疏通、剝離，刀下有松動感后出刀。這個操作應(yīng)該以切透腕橫韌帶，刀下有落空感為標準。②掌長肌腱尺側(cè)緣腕橫韌帶遠側(cè)點：該點的操作與①點完全相同。

5 病案剖析

患者劉某，女性，56歲，2019年12月4日初診。主訴：左手麻木7月，加重3周?，F(xiàn)病史：患者自訴于7個月前勞累后出現(xiàn)左手拇指、食指、中指、橈側(cè)麻木疼痛，夜晚疼痛明顯，進行性加重，自行拍擊掌部后，可好轉(zhuǎn)，未給予任何治療。3周前無明顯誘因上述癥狀加重，于今日就診。查體：正中神經(jīng)壓迫實驗陽性。(屈肘、前臂上舉，雙腕彎曲90°，手背相互擠壓，若在1 min內(nèi)感覺到手指麻木，則為陽性)。初步診斷：中醫(yī)診斷：痹病(氣滯血瘀證)，西醫(yī)診斷：腕管綜合征。治療：局部針刀松解治療。療效評估：術(shù)畢，適當活動腕關(guān)節(jié)，疼痛明顯緩解。囑患者避免腕關(guān)節(jié)、拇指的頻繁活動，注意休息，可局部涂擦云南白藥促進恢復(fù)。

按：當正中神經(jīng)受到卡壓后，首先是神經(jīng)的水腫性腫脹和充血；其神經(jīng)卡壓處變細，兩端則增粗呈葫蘆狀；由于缺血，則逐漸萎縮。管內(nèi)的填充物出現(xiàn)滑膜炎，先是水腫，然后出現(xiàn)粘連等改變，腕管容積變小而使正中神經(jīng)受壓。根據(jù)手厥陰經(jīng)筋的循行“手心主之筋，起于中指，與太陰之筋并行，結(jié)于肘內(nèi)廉”，“其病當所過者，支轉(zhuǎn)筋”，掌長肌腱腕橫韌帶近側(cè)陽性點進針。常規(guī)針刀治療，0.6 mm針刀松解，松解后患者手指疼痛緩解。

6 結(jié)語

綜上所述，在手三陰經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，針刀松解正中神經(jīng)卡壓綜合征在治療上肢內(nèi)側(cè)、后側(cè)皮膚感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等疾病中有著較好的臨床效果，值得臨床借鑒參考。