盧東磊，丁 雷

(1.安徽中醫(yī)藥大學 研究生院，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學 第一附屬醫(yī)院 內分泌科，安徽 合肥 230031)

圍絕經(jīng)期綜合征是因女性卵巢功能逐漸衰退而出現(xiàn)的一種常見病、多發(fā)病，臨床多表現(xiàn)為潮熱汗出、月經(jīng)不調、胸悶氣短、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠健忘、情緒不寧等癥狀，其中潮熱最為常見和典型。據(jù)國外有關調查顯示，約有80%圍絕經(jīng)期綜合征患者發(fā)生血管舒縮癥狀，而潮熱恰是血管舒縮最為突出的表現(xiàn)。圍絕經(jīng)期綜合征11%～67%發(fā)生在絕經(jīng)前，當雌激素水平發(fā)生波動，癥狀可一直持續(xù)到絕經(jīng)后[1-2]。國內也有相關調查顯示，圍絕經(jīng)期綜合征中相關癥狀發(fā)生率排在前五位的分別為：潮熱(43.14%)、乏力(34.51%)、煩躁易怒(28.24%)、失眠(27.84%)、肌肉關節(jié)痛(22.75%)[3]。臨床上大多數(shù)患者也常以潮熱為首要主訴前來就診。激素治療是西醫(yī)針對圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性健康管理采取的重要策略，也是緩解絕經(jīng)相關癥狀的首要治療措施[4]。雖然能夠一定程度上緩解相關癥狀，改善生活品質，但效果欠佳，且常有不良反應發(fā)生。在圍絕經(jīng)期綜合征的治療上，中醫(yī)藥具有很大的優(yōu)勢，可通過整體調節(jié)，改善機體內分泌環(huán)境，療效顯著，且安全性高。丁雷主任醫(yī)師從事內分泌疾病治療數(shù)十載，有著豐富的臨床經(jīng)驗。丁老師應用豐富的中醫(yī)基礎理論知識及臨床實踐經(jīng)驗，形成了對圍絕經(jīng)期潮熱病因、病機的獨到見解，現(xiàn)將丁老師對該病的病因病機和臨證施治經(jīng)驗總結歸納如下。

1 圍絕經(jīng)期綜合征病機

祖國醫(yī)學中并沒有與圍絕經(jīng)期綜合征相應之病名，與該病相關諸證皆散見于中醫(yī)各科之中，如“百合病”“臟躁”“內傷發(fā)熱”“盜汗”“心悸”“不寐”“郁證”等，現(xiàn)代中醫(yī)將該病歸為“更年期綜合征”，亦稱“絕經(jīng)前后諸癥”。圍絕經(jīng)期潮熱可歸屬于“內傷發(fā)熱”之“潮熱”范疇，潮熱的病因有多種，臨床上常見的病因有3種：①陰虛陽盛，陰陽失衡，陰不維陽，虛陽上越，發(fā)為“陰虛潮熱盜汗”；②因平素飲食不節(jié)，脾陽虛，陽氣受濕邪阻遏，可見午后發(fā)熱，發(fā)為“濕溫潮熱”；③因飲食不潔，熱邪傷于陽明，下結于腸，亦可于每天午后發(fā)熱，稱為陽明“日晡潮熱”。丁老師認為圍絕經(jīng)期潮熱病因、病機多責之于腎精虧虛、陰虛火旺。女子以腎為本，《素問·上古天真論》有“七七任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通，故形壞而無子也”的記載。七七之年，腎精不足，腎陰虧虛，天癸漸竭，加之憂思失眠耗傷陰氣，致陰衰陽盛，陰陽失衡，陰不制陽，陽亢引發(fā)內熱。《素問·調經(jīng)論》曰：“陰虛則內熱?！?/p>

2 治則治法

針對圍絕經(jīng)期潮熱的基本病機，丁老師依據(jù)“精不足者補之以味”的治療方法，采用河車大造丸治療該病。精是構成人體和維持人體生命活動最基本的物質，《素問·真言論》云：“夫精者，身之本也?！比梭w之精藏于五臟，但主要藏于腎臟，腎精虧虛會導致機體物質基礎匱乏，陰陽失衡，導致一系列病證。在臨床上，凡是出現(xiàn)潮熱盜汗、失眠多夢、頭暈耳鳴、面黃肌弱、腰膝酸軟、肢體無力、舌紅脈細之類的主要證候者，皆可歸于“精不足”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗诽岢鰧τ凇熬潯敝C采用“補之以味”的用藥總則，即“精不足者補之以味”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣幹驹谖逦丁?，指出精生于化，補充于五味。五味入胃化為水谷精微，滋養(yǎng)五臟，下歸于腎，與先天之精相互滋養(yǎng)。對于陰精不足者，臨床上多選用血肉有情之品進行治療，?？色@得良好療效。

3 選方用藥

古代典籍中有關河車大造丸的記載頗多，然處方組成各有不同。張景岳《景岳全書》所記載的河車大造丸由紫河車、熟地黃、天冬、麥冬、杜仲、牛膝、黃柏、龜甲八味藥組成，有滋陰填精、補養(yǎng)肺腎的功效，可治“諸虛百損”，主治虛損勞傷、精血虧虛、肺腎不足之證。方中紫河車為血肉咸溫之品，大補氣血，補腎益精，為君藥。現(xiàn)代研究表明，紫河車富含多種雌激素及孕激素，能夠延緩卵巢的衰老；杜仲有補腎益肝、壯膝腰之效；重用熟地、龜甲，不但補血滋陰，而且益腎填精，有滋水制火之效，使陰盛陽自潛，水充火自熄；更配黃柏苦寒降火而不耗陰，瀉相火，補腎水，均為臣藥。龜甲、黃柏滋陰清熱，有清退虛熱作用，適用于陰虛潮熱明顯的證型。佐以天冬、麥冬，上能清滋肺金，下能滋陰壯水，合以杜仲、牛膝強筋壯骨，補肝腎不足。諸藥相合，共奏滋陰清熱、補腎益精之效。河車大造丸既往常被用于治療勞傷肺腎、陰不足之咳嗽等病。近年來通過臨床驗證，該藥還可以通過滋腎清熱、補益腎水來促進卵巢功能的恢復，改善低雌激素癥狀及免疫功能，調整月經(jīng)周期[5]。

4 病案舉隅

某女患者，48歲，個體戶，2019年7月1日初診。主訴：反復潮熱1年，加重2月?，F(xiàn)病史：患者1年前無明確誘因下出現(xiàn)潮紅烘熱，常由面部開始，可蔓延至全身，陣發(fā)性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)約10 min，可自行緩解。近2月潮熱癥狀加重，發(fā)作頻率增多，并伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、月經(jīng)稀少等不適癥狀，遂就診于我院?；颊咔榫w急躁易怒，常無故向丈夫兒子發(fā)脾氣，飲食尚可，夜寐差，時有心悸、汗出，二便正常，舌紅苔少，脈細數(shù)。輔檢：性激素六項：FSH：76.42 mIU/mL，LH：42.83 mIU/mL。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：絕經(jīng)期前后諸證(內傷發(fā)熱)，證屬腎精虧虛、陰虛火旺，治宜補腎益精、滋陰清熱，方選河車大造丸加減，組方：紫河車3 g，熟地黃10 g，女貞子12 g，天冬8 g，麥冬10 g，龜甲(制) 15 g，杜仲(鹽炒)10 g，牛膝(鹽炒)12 g，黃柏(鹽炒)8 g，香附10 g，柴胡10 g，炒酸棗仁15 g，浮小麥20 g。12劑，1劑/d，水煎服，早晚分服，服后休息2天。

2019年7月16日二診：服用前藥后，諸證有所減輕，尤以面部潮紅烘熱改善為甚，頭暈耳鳴、腰膝酸軟、月經(jīng)稀少好轉，情緒失控次數(shù)減少，夜寐仍時有心悸失眠、汗出，舌脈大致同前。可見方藥有效，然方中斂汗、安神之力不足，故在原方基礎上去炒酸棗仁，加用煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g鎮(zhèn)靜安神，增方藥安神之力；同時浮小麥用量改為30 g，既增加斂汗之功，又可助龍骨牡蠣增加安神之效。繼服12劑，服后休息2天。

2019年7月29日三診：服藥后，諸證顯減，偶有面部潮紅烘熱，頭暈耳鳴、腰膝酸軟基本無，月經(jīng)正常，情緒可控，夜寐可，舌淡，苔薄白，脈細。患者現(xiàn)諸證基本消失，偶有面部潮紅烘熱，繼以河車大造丸原方鞏固之，再予12劑。后電話隨訪，諸證皆消。

按：患者女性，年近七七，加之長期操勞，暗耗腎精，導致腎精虧虛，腎陰不足，陰陽失衡，發(fā)為諸證。腎精虧虛，陰虛陽盛，陰陽失衡，陰不維陽，虛陽上越，故潮紅烘熱；腎精不足，腰府、髓竅失養(yǎng)，故腰酸頭暈耳鳴；陰精虧虛，女子月經(jīng)生化不足，沖任不充，故月經(jīng)稀少；腎水不足，不能上濟心火，心火亢盛，故夜眠差、心慌；乙癸同源，腎精虧虛，致肝陰虧虛，肝失滋養(yǎng)，郁而不舒，疏瀉失常，故脾氣急躁易怒；舌紅苔少脈細數(shù)皆為陰虛之象。方選滋陰填精之方劑河車大造丸加減，原方中紫河車大補氣血，補腎益精；熟地、龜甲補血滋陰，且益腎填精，有滋水制火之效，更配黃柏苦寒瀉相火、補腎水；杜仲、牛膝強壯筋骨，補肝益腎；針對腎陰虧虛本質，加用滋補腎陰之良藥女貞子，《本草綱目》言女貞子有“強陰，健腰膝，變白發(fā)，明目”之效；腎精虧虛，肝失所養(yǎng)，郁而不舒，故加香附、柴胡、合歡皮疏肝理氣；失眠、盜汗則用浮小麥斂汗安神，炒酸棗仁養(yǎng)心安神；患者服藥后諸證皆減，但失眠、汗出改善不顯，故二診時去炒酸棗仁，加用煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神，同時加大浮小麥用量。三診患者諸證基本已消，唯偶有面部潮紅，仍有陰虛火旺之象，故予以河車大造丸鞏固。整個治療過程緊扣病機，隨證加減，最終取到良好療效。

5 結語

絕經(jīng)是一種生理現(xiàn)象，然而隨著社會生活壓力的不斷增加，越來越多的女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)一系列不適癥狀，其中潮熱、潮紅是典型的表現(xiàn)，給中老年女性生活質量及身心健康帶來很大危害，需要引起臨床醫(yī)生及全社會的關注。丁雷主任醫(yī)師認為女子以腎為本，圍絕經(jīng)期潮熱多責之于腎精虧虛，偏于腎陰虛，陰不制陽，虛陽上越。臨床上可根據(jù)“精不足者補之以味”的治則，采用補腎填精之方河車大造丸治療該病，并在此基礎上，臨床隨證酌情佐以安神、斂汗之品，療效顯著。本研究為臨床診療提供了新思路。