郝 巖 鄒 迪 張守琳 張洪寶

在我國，IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，任何年齡均可以發(fā)生，在我國腎活檢檢出率高達(dá)50.7%～58.2%，且近年來發(fā)病率逐漸上升[1-3]。IgA腎病病程緩慢進(jìn)展，15%～40%患者在確診后10～20年逐漸進(jìn)展至終末期腎病(End-stage renal disease,ESRD)[4]。本病還具有地域特點(diǎn)，可因地區(qū)的不同而有較大的差異，亞洲是高發(fā)地區(qū)。IgA腎病的臨床癥狀各種各樣，以血尿最為常見，同時(shí)可以伴隨腰痛、腹痛等癥狀。有些患者在體檢時(shí)表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿或鏡下血尿，甚至?xí)喜⒉煌潭鹊牡鞍啄?、高血壓病、水腫以及腎臟功能減退等臨床表現(xiàn)。

1 對IgA腎病病名的認(rèn)識

IgA腎病又稱為Berger’s病，是指在腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主，伴有或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球疾病。中醫(yī)可將其稱為“腰痛”“水腫”“血尿”“慢性腎風(fēng)”等。國醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為IgA腎病可以稱之為“慢性腎風(fēng)”[5]。聶莉芳[6]認(rèn)為以血尿?yàn)橹饕R床癥狀時(shí)，稱為“尿血”；以腰痛或者水腫為主要臨床癥狀時(shí)，稱為“腰痛”“水腫”；患者在慢性遷延期的病機(jī)表現(xiàn)為正氣虧虛者稱為“虛損”。

2 IgA腎病的病因病機(jī)

IgA腎病致病原因復(fù)雜且病機(jī)多變，醫(yī)家論述各有不同，暫時(shí)沒有統(tǒng)一的說法，但是大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為是由于風(fēng)、濕、熱、瘀等邪氣誘發(fā),正氣虧虛、不能抵御外邪，從而引發(fā)疾病。病變位置關(guān)鍵在脾、肺、腎等臟，并且與肝有密切聯(lián)系。國醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為IgA腎病發(fā)病的基礎(chǔ)是脾腎虧虛，發(fā)病的關(guān)鍵在咽喉[7]。外邪侵淫，由咽喉及肺，瘀毒內(nèi)生，由經(jīng)絡(luò)而侵及腎臟；若腎氣不足，衛(wèi)外不固，邪毒外侵，容易侵襲咽喉，導(dǎo)致疾病，形成咽喉→肺→腎的惡性循環(huán)。趙潔等[8]從伏邪角度討論IgA腎病的病因病機(jī)，主張先天不足、邪伏少陰是IgA腎病發(fā)病的主要病因；邪伏少陰、病發(fā)少陽是IgA腎病最關(guān)鍵的病機(jī)。顧悅等[9]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致IgA腎病的關(guān)鍵原因是濕熱，強(qiáng)調(diào)從濕熱論證IgA腎病。王繼明[10]認(rèn)為 IgA 腎病與咽喉之間即在生理上彼此聯(lián)絡(luò)，又在病理上彼此影響，因此他認(rèn)為咽喉病變是導(dǎo)致IgA 腎病誘發(fā)和加重的主要原因。范永升認(rèn)為IgA腎病的病因是由于外感風(fēng)熱客于咽喉，邪熱入里侵犯腎和膀胱，致使絡(luò)脈受損，或者由于素體腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱從而導(dǎo)致血熱破血妄行、血不歸經(jīng)，外溢而形成血尿[11]。鄭峰等[12]是結(jié)合圓運(yùn)動(dòng)的理論來探討IgA腎病的，他認(rèn)為當(dāng)正常運(yùn)動(dòng)時(shí)，人的六氣生克制化，不斷往復(fù)；而運(yùn)動(dòng)不圓時(shí)，則可見百病由生。得出本病的發(fā)病原因是土濕、木郁、水寒。王祥生提出IgA腎病的病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)之證,主張以扶正祛邪治療為關(guān)鍵[13]。

3 IgA腎病的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

3.1 辨證分型對于IgA腎病的中醫(yī)辨證分型，各家有不同的認(rèn)識。陳香美等[14]認(rèn)為IgA腎病急性發(fā)作期的中醫(yī)辨證分型可以分為下焦?jié)駸嶙C和外感風(fēng)熱證等2種證型，慢性遷延期可以分為脾肺氣虛證、氣陰虧虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等證型，并易兼見濕熱和血瘀。聶莉芳等[15]對467例慢性遷延期IgA腎病患者的分析得出，IgA腎病可以劃分以下4種類型，分別為氣陰兩虛型、腎脾氣虛型、腎肝陰虛型和腎脾陽虛型。國醫(yī)大師張琪等把IgA腎病分為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型和脾腎氣虛型等4種類型[16]。楊洪濤認(rèn)為IgA腎病的中醫(yī)辨證分型可以先劃分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期，急性發(fā)作期的主要臨床表現(xiàn)為腎經(jīng)實(shí)熱，慢性遷延期的主要臨床表現(xiàn)為氣陰兩虛證，其次再辨疾病的主證和次證；先辨正虛，再辨邪實(shí)[17]。張勝容指出IgA腎病診斷的金指標(biāo)是腎臟免疫病理，他重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合的辨證論治觀點(diǎn)[18]。郭新玲等[19]認(rèn)為，IgA腎病首先應(yīng)該辨別急性發(fā)作期和慢性緩解期，急性發(fā)作期又可以分為下焦?jié)駸嶙C、風(fēng)熱侵犯證、心火亢盛證；慢性遷延期又可以分為腎氣不固證、瘀血阻絡(luò)證、氣血虧虛證以及腎虛火旺證等4種類型。

3.2 中藥辨證治療IgA腎病王繼明[20]強(qiáng)調(diào)在治療IgA 腎病時(shí)應(yīng)該以清利咽喉，疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)腎運(yùn)脾的治療方法為關(guān)鍵，在中醫(yī)辨證論治上主張“從咽論治”下病治上。鄒燕勤等主張從咽喉脾胃論治IgA腎病，用尿血寧從咽論治IgA腎病,且治療效果顯著[21]。夏俊峰[22]認(rèn)為加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療IgA腎病患者療效顯著,并對改善IgA腎病的相關(guān)指標(biāo)有促進(jìn)的作用。許超等[23]認(rèn)為：IgA腎病患者應(yīng)用健脾補(bǔ)腎通絡(luò)法聯(lián)合強(qiáng)的松能有效地改善腎臟功能,并起到降低蛋白尿的作用。黃亮智[24]認(rèn)為用參芪地黃湯加味，對于IgA腎病氣陰兩虛證的患者有著非常顯著的療效,可以明顯緩解患者的癥狀,減少尿蛋白,對患者的腎臟功能有明顯的恢復(fù)作用。伍慶華等[25]應(yīng)用豬苓湯聯(lián)合小薊飲子治療濕熱型IgA腎病患者，取得了較好的臨床療效,且腎臟有顯著的改善。秦佑勝[26]在研究中發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者在臨床治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)辨證解毒化瘀通絡(luò)的方法時(shí)，取得了令人滿意的結(jié)果，且明顯提高了IgA腎病患者的臨床療效。程婷婷[27]發(fā)現(xiàn)參蛭活血湯能有效緩解氣陰虧虛兼有血瘀證IgA腎病患者的臨床表現(xiàn)和體征，并且能顯著降低IgA腎病患者24 h蛋白尿,提高腎臟的功能。吳飛翔等[28]認(rèn)為補(bǔ)氣益陰、固表利咽的方法能有效緩解IgA腎病患者的臨床表現(xiàn)和體征,并且患者感染風(fēng)寒的頻率也隨之下降。

3.3 中成藥治療IgA腎病中成藥憑借著見效快、攜帶便利、不良作用少等特點(diǎn)，近年來頗受歡迎。同樣中成藥在治療IgA腎病等方面也取得了諸多顯著的療效。陳香美應(yīng)用黃葵膠囊治療IgA腎病，進(jìn)行多中心、前瞻性、雙盲、雙假隨機(jī)對照研究。大約1600例經(jīng)活檢證實(shí)的IgA腎病患者于中國的100個(gè)中心接受為期48周的隨訪。與氯沙坦鉀對照，黃葵膠囊可以有效地改善IgA腎病患者的尿蛋白，改善患者腎臟的功能[29]。針對慢性緩解期的2個(gè)主要證型，脾肺氣虛及氣陰兩虛證，陳香美等[30]以福辛普利為對照，觀察用復(fù)方腎樂膠囊治療IgA腎病“肺脾氣虛證”患者的療效和安全性。結(jié)果表明，腎樂膠囊與福辛普利作用類似,均能使IgA腎病“肺脾氣虛證”患者的尿蛋白下降，緩解患者的臨床表現(xiàn),并且耐受性很好。選用腎華片[31]治療IgA腎病“氣陰兩虛證”的患者，發(fā)現(xiàn)患者的蛋白尿有顯著的緩解,并且用藥后沒有任何不良反應(yīng)。張守琳經(jīng)臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，院內(nèi)制劑枸芪復(fù)腎丸能有效改善IgA腎病大鼠的蛋白尿和血尿，延緩腎功能進(jìn)展[32]。周廣宇等[33]認(rèn)為：輕中度蛋白尿的IgA腎病患者可以通過活性維生素 D 聯(lián)合中成藥來治療，并且治療效果理想。骨化三醇聯(lián)合復(fù)方腎炎片和金水寶膠囊可以有效改善患者的尿蛋白定量并可以減少患者的血尿。胡順金教授等[34]選取脈平片(用銀杏葉提取物、何首烏、當(dāng)歸、蘆丁、維生素 C等配合而成)配合雷公藤多甙片治療以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的IgA腎病,用脈平片治療以血尿?yàn)橹鞯腎gA腎病患者有顯著的效果,并能明顯緩解雷公藤多甙片導(dǎo)致的患者血象下降、月經(jīng)延遲、肝臟受損等各種不良作用,大大提升了患者對雷公藤多甙片的耐受性。孟慶陽[35]通過對照試驗(yàn)得出：IgA腎病患者使用槐杞黃顆粒治療效果顯著,能有效地改善患者的Alb、BUN、Scr以及24 h尿蛋白定量,治療效率也有明顯的提高。郭菁[36]認(rèn)為復(fù)方蛇龍膠囊在治療IgA腎病患者時(shí)，效果與療程呈正相關(guān)，用藥24周時(shí)的效果明顯高于12周。黃平[37]認(rèn)為骨化三醇和雷公藤多苷片合用可以有效緩解IgA腎病患者的腎臟功能,減少尿蛋白定量,延緩病情進(jìn)展。蘆文娟[38]認(rèn)為黃葵膠囊聯(lián)合纈沙坦片可以顯著改善IgA腎病中有輕中度蛋白尿患者的腎功能,并減少尿蛋白。

3.4 中醫(yī)藥治療IgA腎病的實(shí)驗(yàn)研究我國醫(yī)學(xué)專家通過大量實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)了中醫(yī)藥在治療IgA腎病時(shí)的有效性及安全性。其中，張守琳等通過實(shí)驗(yàn)研究，并分析得出結(jié)論，認(rèn)為解毒利咽、補(bǔ)腎健脾的中藥能顯著改善IgA腎病患者的臨床癥狀,有效降低患者24 h尿蛋白定量[39]。陳洪宇等對48只雌性SD大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，昆仙膠囊對IgA腎病大鼠腎的保護(hù)作用，經(jīng)對比實(shí)驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)，昆仙膠囊可以降低IgA腎病大鼠的尿蛋白,延緩腎功能衰竭,并且可以延緩腎組織病理改變[40]。史偉等認(rèn)為可以應(yīng)用中藥的水蛭來預(yù)防IgA腎病血瘀證患者腎小管的損害,同時(shí)還可以緩解腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程，并且可以有效減少腎臟損害,起到保護(hù)腎臟的作用。沈沛成等對6周齡雄性昆明種小鼠經(jīng)過12周誘導(dǎo)建立IgA腎病動(dòng)物模型,通過觀察并得出結(jié)果，固本通絡(luò)方可以顯著降低IgA腎病小鼠的蛋白尿[42]。龔豪等[43]對40只大鼠隨機(jī)分組進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，大黃酚可以有效降低IgA腎病大鼠的腎臟損傷和炎癥反應(yīng)。

4 IgA腎病的中醫(yī)調(diào)護(hù)

IgA腎病的預(yù)后差異很大，并且容易反復(fù)發(fā)作，兒童預(yù)后要比成年人預(yù)后的緩解比例高，但完全緩解的比例不高，一部分患者會(huì)進(jìn)而發(fā)展為腎衰竭。所以，合理的調(diào)護(hù)方法，對IgA腎病患者的康復(fù)是至關(guān)重要的。在疾病的過程中，注意防止外感、注意勞逸結(jié)合、避免勞累等調(diào)護(hù)，可能有助于疾病緩解。郭新玲等[44]指出，IgA腎病的患者應(yīng)居住在舒適安靜整潔的房間中，注意休息、清淡飲食。如果患者的尿液呈現(xiàn)茶褐色、鮮紅色的肉眼血尿時(shí)，提醒患者應(yīng)該多休息，以免長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)使得病情嚴(yán)重。如果血尿非常嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)根據(jù)每次排尿的順序，記錄尿量、采集并留取標(biāo)本，方便對比以及判斷疾病的病情進(jìn)展。同時(shí)，每日應(yīng)當(dāng)按時(shí)監(jiān)測并記錄患者的脈搏、心率、血壓，密切觀察患者的生命體征。

5 討論

在臨床上，西醫(yī)主要選擇激素與免疫抑制劑來治療IgA腎病患者，目的主要是減少尿蛋白，延緩腎損害減輕腎衰竭，該方法雖然幫助患者應(yīng)對疾病有一定的療效，但是此方法對人體有較大的不良作用。ACEI/ARB類藥物對降蛋白有一定的作用，但在IgA腎病療效有限。中醫(yī)藥在治療IgA腎病方面有著不可或缺的地位。中醫(yī)藥在治療IgA腎病方面的基本特點(diǎn)是“辨證論治、精準(zhǔn)選方”，并且還會(huì)考慮到辨病和辨證的區(qū)別進(jìn)而延緩腎功能進(jìn)展。由于IgA腎病的預(yù)后較差且纏綿難愈，因此在預(yù)防和治療IgA腎病方面，中醫(yī)有著顯著的優(yōu)勢，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)利用藥物提高人體自身的抗病能力，不但能夠降低和消除患者的血尿，而且最關(guān)鍵的是抑制疾病的發(fā)展，起到保護(hù)腎臟的作用，提升患者的預(yù)后比例，最終達(dá)到預(yù)病防病的結(jié)果。雖然中醫(yī)藥在治療IgA腎病有著一定的潛力和優(yōu)勢，但仍然存在一些缺點(diǎn)和問題。例如，現(xiàn)如今我國對IgA腎病的中醫(yī)辨證論治以及它的分期缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，且實(shí)驗(yàn)研究較少、說服力不足，且臨床試驗(yàn)證據(jù)級別低，缺少大樣本的RCT研究。因此，今后應(yīng)不斷強(qiáng)化對IgA腎病的深入探析，增加納入更多樣本數(shù)據(jù)，完善IgA腎病的中醫(yī)辨證論治以及分期治療，積極探索改善IgA腎病患者腎功能更多有效方案，為中醫(yī)藥在治療IgA腎病方面提供更有力的證據(jù)，讓中醫(yī)藥為IgA腎病的預(yù)防與治療做出更多貢獻(xiàn)，更好地造福社會(huì)。