申 琳 趙玲娟

外治最早見于《素問·至真要大論》，記載為“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，中醫(yī)外治理論發(fā)展到清朝年間才逐漸趨向成熟，日益鼎盛。中醫(yī)外治法是重要而鮮明的中醫(yī)特色療法之一，具有很長的歷史文化，它的效果奇特、療效迅速，存在著廉、簡、便、驗等優(yōu)點，包括敷貼、膏藥、穴位療法、按摩、熏洗等[1]。它的治療內(nèi)容涉及到內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、肛腸等科，同內(nèi)治法進行比較之后，可以發(fā)現(xiàn)外治法存在著“殊途同歸，異曲同工”的精妙之處，且對不宜經(jīng)口服用藥的特殊人群，或者不能服藥的危急重癥患者等更能發(fā)揮其獨特作用，所以存在著“良丁不廢外治”的說法。中藥外治法對局部病變進行治療時具有獨特效優(yōu)的特點。

皮膚是我們?nèi)梭w最大的器官，經(jīng)皮膚給藥可以避免藥物對消化道的不良刺激作用以及“首過效應(yīng)”的影響。有研究分析[2]，經(jīng)皮膚給藥的占比已經(jīng)很大，在外用給藥途徑中的比例已超過50%，治療方式包括外敷、熏洗、黏膜給藥等，將藥物粉末與適當(dāng)調(diào)和劑(如酒、醋、水、蜜等)混勻后涂敷患處或熏蒸、熏洗,用藥物貼近皮膚的表面，藥物的氣味通過肌膚的紋理，可以透達經(jīng)絡(luò)、臟腑，從而起到調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽的功用，進而消除疾病，恢復(fù)健康。以下，綜述近年來中藥外治法在皮膚科疾病治療的應(yīng)用進展。

1 慢性蕁麻疹

慢性蕁麻疹指的是一類由于皮膚黏膜小血管出現(xiàn)擴張，使得滲透性變大而引起的局限性水腫反應(yīng)性皮膚病，屬于一種常見疾病，一般會在2～24 h 內(nèi)消失并且沒有任何痕跡留下，發(fā)病沒有固定的位置，時而出現(xiàn)時而消失，在發(fā)病的時候，患者經(jīng)常會出現(xiàn)瘙癢難忍。風(fēng)團多少不一，時而發(fā)作，當(dāng)發(fā)病頻率持續(xù)6周以上，且每周不少于2次時，臨床可判定患者為慢性蕁麻疹[3]。在中醫(yī)學(xué)里把這種病劃分在“癮疹”的范圍內(nèi)，多因氣虛血瘀、內(nèi)熱蘊結(jié)，外風(fēng)襲擾等引發(fā)，有研究[4]用當(dāng)歸、雞血藤、青皮、合歡皮等多味中藥飲片，采用煎制后熏蒸、外洗、穴位敷貼、熱灸等不同方式方法，或可將飲片研制成細粉末，用麻油調(diào)制敷于神闕穴，具有較好的效果，且可提高患者的免疫力。

2 銀屑病

銀屑病是常見的一種慢性炎癥性免疫介導(dǎo)性皮膚疾病，在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率約為3%，但具有難治愈、易反復(fù)的特點。很多患者從青少年時期發(fā)病，它在面容的損壞及瘙癢方面會帶來心理上的壓力，也影響生活[5]。西醫(yī)的治療方式多使用外用軟膏劑[6]，如卡泊三醇膏，確實可以在一定程度緩解銀屑病的癥狀，但卻不能從根本上治愈銀屑病，一定條件下可反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為[7]，銀屑病病機主要為機體精血虧虛，肌膚失養(yǎng)，中藥外治可使用藥物經(jīng)皮膚直接作用局部實現(xiàn)治療銀屑病的目的。研究《中醫(yī)方劑大辭典》獲得的使用頻次≥10的藥材包括硫磺、苦參、花椒、細辛、大黃等，功用包括解毒殺蟲、清熱燥濕、斂瘡生肌、止癢祛風(fēng)等，古醫(yī)家將“銀屑病”歸于“癬”，因此解毒殺蟲藥成為常用對癥治療藥[8]，如冰黃膚樂軟膏等制劑成分中包含殺蟲藥，這就表明配伍應(yīng)用解毒殺蟲藥對于治療銀屑病效果良好。此外，對癥用藥且應(yīng)用熏洗療法、中藥涂搽療法、外敷療法、中藥藥浴療法等中醫(yī)外治方法治療銀屑病均具有提高臨床療效，顯著縮短治療時間的良好效果[9]。

3 扁平疣

扁平疣是一種皮膚贅生物，由人乳頭瘤病毒感染引起，多為良性，臨床患者患病的主要生長部位為手背面、臉面部或者前上臂，患者自身沒有自覺癥狀，但不可忽視其具有的一定傳染性。雖然扁平疣對部分患者來說是可以消退乃至自愈的，但臨床仍有很多復(fù)發(fā)的病例需要關(guān)注。西醫(yī)可通過激光療法、液氮冷凍等方式進行治療，藥物則多采取水楊酸類、維A酸類及調(diào)節(jié)免疫等藥物治療。有研究報道[10]，火針聯(lián)合祛疣方可有效減輕扁平疣患者皮膚損傷和瘙癢的癥狀，且安全性高、復(fù)發(fā)率較低。另有研究[11]選取30 d內(nèi)未接受任何扁平疣相關(guān)治療且無慢性病的患者隨機分組，對于對照組進行口服轉(zhuǎn)移因子膠囊(6 mg，每天3次)，異維 A 酸紅霉素凝膠外涂(每天1次)，研究組加用蒼術(shù)、苦參、防風(fēng)、大青葉、地榆、赤芍、紅花、皂角刺等飲片煎煮的藥液，對皮損處進行熏洗，3個月后，研究組總體治療的有效率遠高于對照組總體治療有效率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。有報道[12]用大青葉、板藍根、桃仁、紅花等清熱解毒、散結(jié)活血藥材煎制湯劑外洗治療扁平疣，達到94%的有效率，取得良好的治療效果。

4 痤瘡

痤瘡為一類毛囊皮脂腺的慢性炎癥，也叫做粉刺，表現(xiàn)為多行性皮損特點，常見有丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等[13]。中醫(yī)理論認(rèn)為痤瘡的發(fā)生與肺脾腎等臟器陰陽平衡失調(diào)密切相關(guān)，素體陽熱偏盛，或因肺經(jīng)蘊熱，反復(fù)感染風(fēng)邪，故熏蒸面部而發(fā)。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，杭白芷、黃芩、丹參、金銀花、大黃、連翹、黃柏等中藥材在治療痤瘡的外用處方中使用頻次較高，可解表排膿、燥濕瀉火、清熱解毒，根據(jù)患者實際情況，配以止咳平喘藥、活血止痛藥、瀉下藥、補虛藥等，能夠很好地對癥治療由于肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、痰濕瘀滯等所導(dǎo)致的痤瘡疾病[15]。

5 帶狀皰疹

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)節(jié)和皮膚的表面后，引起沿周圍神經(jīng)分布的簇集樣皰疹，引發(fā)神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的一種皮膚病，在中醫(yī)學(xué)中歸為“蛇串瘡”“火帶瘡”等疾病范疇。它的明顯特征就是疼痛，對患者的情緒、日常工作和生活會帶來很大的影響。西醫(yī)常以抗病毒、消除炎癥、止痛等方式作為主要治療方法，有研究[16]對近年來西醫(yī)各種方式進行對比分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用黃連水煎液外擦、青黛散加絲瓜皮外敷等中醫(yī)外治方法，比單純應(yīng)用西藥制劑如阿昔洛韋、吲哚美辛等，治療效果具有顯著意義，且不良反應(yīng)發(fā)生機率降低。

6 皮膚瘙癢

皮膚瘙癢癥[17]在中醫(yī)學(xué)中屬于風(fēng)瘙癢的范疇，主要臨床表現(xiàn)就是陣發(fā)性瘙癢，在搔抓后會產(chǎn)生抓痕、血痂等繼發(fā)性皮損，難以治愈且其病程綿長，具有較高的復(fù)發(fā)率。王晞星教授認(rèn)為，皮膚瘙癢癥的病機可以分為營衛(wèi)不和、風(fēng)燥血虛、內(nèi)蘊濕熱等3種機制，主要是采用調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)血祛風(fēng)、清熱除濕進行有效治療[18]。此病好發(fā)于秋冬季節(jié)[19]，病位雖在皮膚，但與心肝脾3個重要臟器密切相關(guān)，該病多由表入里，邪在衛(wèi)分，即善行數(shù)變；病邪已傷及血分，則纏綿難愈[20]。目前治療方式經(jīng)常采用針刺療法、中藥熏洗療法、刺血拔罐療法、穴位療法等，也有聯(lián)合應(yīng)用。有研究[21]選取，治療組用穴位聯(lián)合熏洗療法，選曲池、血海、神門等穴位按摩，用中藥地膚子、黃柏、明礬、苦參、白鮮皮等進行熏洗治療，對照組則單純口服抗組胺類藥物，結(jié)果治療組治療有效率顯著高于對照組。

7 黃褐斑

黃褐斑多因肝郁精虧、脾虛濕蘊、氣滯血瘀等致氣血不能上榮于面部，治以疏肝補精益腎、健脾化濕、活血化瘀為法[22]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃褐斑較常見于中青年的女性人群當(dāng)中，會對人的面容美觀方面產(chǎn)生比較大的影響，且易診難治[23]。臨床治療以口服維生素C和維生素E、外用糖皮質(zhì)激素軟膏、增白面膜等治療，還有如光子嫩膚、激光等美容方式治療黃褐斑，雖然能在表面上淡化皮膚色斑，但療效并不明顯。有研究[24]隨機選取80例初診黃褐斑患者進行分組，其中，對照組患者采用口服維生素C，維生素E軟膠囊，同時外用0.1%維生素A酸乳膏方式治療；觀察組則根據(jù)患者實際情況配合中藥川芎、細辛、白僵蠶、白芷、白茯苓等細粉加蛋清制糊敷面。3個月后，以多功能皮膚測試儀(德國CK公司)檢測黑素含量，并根據(jù)已有的《黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[25]進行相應(yīng)的療效判定，結(jié)果觀察組有效率遠高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

8 兒童濕疹

濕疹屬于一類多次發(fā)作的自身免疫性皮膚病，各個年齡段均有發(fā)作。在中醫(yī)學(xué)中將濕疹的病因分為先天因素和后天因素，如風(fēng)、濕、熱等，濕熱相結(jié)，進而形成濕疹。目前西醫(yī)主要采用以糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等為主的藥物，易引起皮膚黏膜萎縮、嗜睡、嘔吐等不良反應(yīng)，影響嬰幼兒發(fā)育，中藥則可避免激素類不良反應(yīng)[26]，且可辨證施治，劑型靈活，更適宜特殊人群，中藥外治法對于濕疹癥狀的改善方面具有比較明顯的效果，應(yīng)用報道較多[27]。有研究[28]將五倍子提取物和蛋黃油提取物按5∶1配比均勻后，放置于冰箱(-1 ℃)冷藏12～24 h后制成的五倍子油膏，早晚3次涂于患兒患處，14 d后，患兒瘙癢減輕，皮損減少；30 d后，病情好轉(zhuǎn)較為明顯，無鱗屑及瘙癢等癥。

9 其他

中醫(yī)外治還應(yīng)用于其他疾病引發(fā)的皮膚疾患或創(chuàng)面治療。如放射性皮炎屬于放射治療后一種非常常見的不良反應(yīng)，用蘆薈、紫草、冰片、黃芩、黃柏等清熱解毒、涼血燥濕等中藥飲片外用[29],可減輕癥狀，有效提升療效；有報道[30]用中藥苦參、大黃、芒硝等制劑熏洗法、油膏涂抹、外敷等可有效促進肛腸術(shù)后皮膚創(chuàng)面愈合；另有研究[31]采用由金銀花、黃柏、三七、苦參等組成的中藥制劑泡洗，對照采用常規(guī)消毒，對慢性潰瘍創(chuàng)面治療簡單實用，可以使得患者的病情得到明顯改善。

10 小結(jié)與展望

隨著祖國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，中醫(yī)診療模式得到了更為廣泛的關(guān)注與認(rèn)可，尤其是在這次抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的戰(zhàn)斗中，中醫(yī)藥更是發(fā)揮了重要作用，為治愈患者、抑制疫情蔓延做出了巨大的貢獻，是西醫(yī)所不可替代的。西醫(yī)制劑為化學(xué)制劑，內(nèi)服具有一定的不良反應(yīng)發(fā)生，且部分藥物價格較為昂貴，患者負(fù)擔(dān)較大，而中藥制劑雖然作用緩和，不良作用較小，但內(nèi)服仍存在起效緩慢的弊端，同時服用療程較長，造成患者依從性差。因此，外治對于這類疾病和患者具有一定的優(yōu)勢，而中醫(yī)外治利用中藥飲片煎煮后的藥液進行熏洗、外敷、泡洗等，更加簡便易操作，且安全經(jīng)濟。中藥外治的原理為“透皮吸收”，通過皮膚局部給藥，使藥物透皮直接進入給藥部位，藥效通過血液的循環(huán)作用到達全身，充分起到活血化瘀、清熱解毒、祛風(fēng)止痛[32]的功用，進而治療疾患。研究表明[33]，中藥局部外用具有多靶點、低毒性的重要優(yōu)勢，值得廣泛關(guān)注。中醫(yī)藥研究者應(yīng)以發(fā)展祖國醫(yī)藥為己任，進一步繼承創(chuàng)新，拓寬辨證思路，根據(jù)臨床需求創(chuàng)新出更多的證治方案以適應(yīng)廣大患者。同時，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，可將藥物有效成分進行適宜的提取分離，精確定量以制成合適劑型，研發(fā)出更合適的器具進行給藥，從而可以進一步完善和發(fā)展中藥外治體系，二者相輔相成，必將為具有中國特色的中醫(yī)藥發(fā)展和人類的健康事業(yè)作出更大貢獻。