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        中藥干預(yù)治療Child-pugh C級丙肝后肝硬化醫(yī)案1則

        2021-11-30 21:36:49徐若欣
        光明中醫(yī) 2021年21期
        關(guān)鍵詞:胃底脾胃肝硬化

        徐若欣 尹 雪 陳 顏

        丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus,HCV)感染是全球性的健康問題,在世界范圍內(nèi)普遍存在,會導(dǎo)致急慢性肝炎及造成肝硬化和肝細(xì)胞癌的嚴(yán)重后果。中國丙型肝炎病毒攜帶者(1400萬)成為世界上最大的人群之一[1]。丙肝感染不如甲、乙肝癥狀明顯,通常隱匿起病,故病毒長期作用于肝臟引起慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病,致發(fā)展成為肝硬化。病變晚期出現(xiàn)門脈高壓等多種并發(fā)癥,每年約有100萬患者死于該病及其引發(fā)的一系列并發(fā)癥。肝硬化本身對人體并不具有一定的破壞性,而由肝硬化導(dǎo)致的多種并發(fā)癥,如肝性腦病、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張破裂出血等往往是患者死亡的主要原因。

        中醫(yī)學(xué)對于肝硬化如《醫(yī)宗必讀·積聚》指出:“積之成也,正氣不足,血行不暢,痰瘀相互,形成痞塊,乃致肝癌”?!毒霸廊珪分^:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”?!吨T病源候論》強調(diào):“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風(fēng)邪,搏于腑藏之氣所為也”?!痘罘C要》亦指出:“壯人無積,虛人則有之。脾胃怯弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積”。由此可見,肝硬化的形成發(fā)展與正氣不足、痰瘀互結(jié)、脾腎不足等病機密切相關(guān),主要責(zé)之于肝,與脾、腎關(guān)系密切,故調(diào)和肝脾,兼之于腎當(dāng)為首要治療原則。

        孫定隆教授系貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名老中醫(yī),從醫(yī)五十余年,經(jīng)驗豐富,尤擅治療肝病。陳顏主任醫(yī)師是第五批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人,侍從于孫教授數(shù)年,深刻繼領(lǐng)會其思想與學(xué)術(shù)觀點,繼承孫教授治療肝病主張從肝脾入手的思想,靈活運用孫教授自擬扶脾柔肝湯,隨癥加減,臨癥變通。現(xiàn)舉如下典型醫(yī)案1則,以饗同道。

        1 典型醫(yī)案

        嚴(yán)某,男,45歲,2020年3月30日初診?;颊呒韧斜尾∈?0+年,3年前曾出現(xiàn)反復(fù)大量嘔血、黑便史,于外院診斷“丙肝后肝硬化失代償期”,予行西醫(yī)對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。2020年3月17日患者再次出現(xiàn)嘔血及解黑便,伴腹部脹大、頭暈、肢軟乏力、皮膚蒼白,于三甲醫(yī)院住院治療,查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)(WBC):2.8 ×109/L,紅細(xì)胞(RBC):2.14×1012/L,血紅蛋白(Hb):56.00 g/L,血小板計數(shù)(PLT):65 ×109/L;凝血功能:凝血酶原時間(PT):19.10 s,INR:1.68 s,APTT:46.50 s;肝功能:總蛋白(TP):48.36 g/L,白蛋白(Alb):28.10 g/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST):11.14 U/L,總膽紅素(DBIL):8.40 umol/l;血氨:201.60 umol/L。查胃鏡示:(1)食管胃底靜脈曲張(Le,g Lesmi D1.5 Rf1 Lg1.0 Rf0)。全腹CT平掃示:肝硬化失代償(脾大,側(cè)支循環(huán),腹水)。診斷:1、丙肝肝硬化失代償期 child-pugh C級 并①上消化道出血②食管胃底靜脈曲張(重度)伴側(cè)支循環(huán)形成③脾功能亢進(jìn);(2)重度貧血,予以基礎(chǔ)保肝治療,PPI類聯(lián)合血管收縮藥止血、降門脈壓,成分輸血糾正貧血及改善凝血功能,輔以降血氨,利尿等治療?;颊叻磸?fù)出現(xiàn)間斷黑便等癥,考慮為門脈高壓癥伴食管胃底靜脈曲張破裂出血所致,請介入科會診后建議行TIPS,患者及家屬表示拒絕。

        經(jīng)西醫(yī)規(guī)范治療,患者腹部脹大仍持續(xù)存在,貧血、凝血功能未得以糾正及改善,加之長期治療費用負(fù)擔(dān),病情每況愈下,于2020年3月30日慕名就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳顏主任肝病中醫(yī)專家門診,刻下癥見:神智清,精神差,腹部脹大、肢軟、神疲乏力、口干口苦,皮膚蒼白,納眠差,解黑色柏油樣便,質(zhì)稀不成形,小便尚可。舌質(zhì)暗紅,苔少,有裂紋,脈弦澀。查體:腹部膨隆,形體消瘦,腹部觸診肝區(qū)輕壓痛,脾于臍上可觸及,叩診移動性濁音陽性,肝濁音界縮小。中醫(yī)診斷:鼓脹,屬正虛血瘀,氣滯水停,氣不攝血證,以“益氣健脾、活血止血”為法,方以扶脾柔肝湯加減,處方:黃芪30 g,白術(shù)10 g,薏苡仁20 g,當(dāng)歸20 g,懷牛膝20 g,丹參20 g,炒枳殼12 g,炒蒼術(shù)20 g,醋莪術(shù)10 g,馬鞭草20 g,醋鱉甲20 g,血余炭20 g,茜草炭20 g,地榆炭10 g,藕節(jié)炭10 g,大黃炭10 g。中藥7劑,水溶解,每日1劑,分3次內(nèi)服。

        二診,訴服藥7劑后已停止解黑便,大便顏色轉(zhuǎn)黃,自覺神清,精神尚可,舌脈同前,效方不更,守原方繼服5劑。

        2020年4月12日三診。診見:訴未再出現(xiàn)解黑便,仍見腹部脹大,時有右脅下不適、神疲乏力、肢軟等癥,大小便正常,舌脈同前。原方基礎(chǔ)上減茜草炭、地榆炭、大黃炭,加炒車前子30 g,茯苓10 g,熟地黃20 g,川芎12 g,炒建曲10 g。加強補血健脾利水之功效。

        2020年5月7日四診。精神可,納眠可,腹部脹大、肢軟乏力等癥較前緩解,自覺口干,查血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)(WBC):3.35×109/L血紅細(xì)胞(RBC):3.56×1012/L,血紅蛋白(Hb):94.00 g/L,血小板計數(shù)(PLT):95×109/L;肝功能:總蛋白(TP):68.87 g/L,白蛋白(Alb):40.85 g/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST):26.04U/L,患者貧血較前明顯改善,加石斛15 g,北沙參、玉竹各10 g。

        患者于門診隨訪治療,至今已8個月余,各癥穩(wěn)定,病情控制良好。近日復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)(WBC):4.32×109/L,紅細(xì)胞(RBC):4.98×1012/L,血紅蛋白(Hb):127.00 g/L,血小板計數(shù)(PLT):108×109/L,各項指標(biāo)正常,繼予扶脾柔肝湯加減治療以鞏固病情。

        2 討論

        丙型肝炎后肝硬化導(dǎo)致門靜脈阻力增大及血流量增多,持續(xù)性的高血流灌注狀態(tài)可導(dǎo)致肝門靜脈系統(tǒng)壓力上升, 引發(fā)食管下段、胃底交通支開放, 形成靜脈曲張。黏膜下曲張的靜脈叢, 在經(jīng)過胃酸反流腐蝕、腹壓增高、機械損傷等情況時便可引起致命性的食管胃底靜脈曲張破裂出血(Esophagogastric variceal bleeding,EGVB),其是肝硬化門脈高壓癥患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥及主要致死原因[2]。盡管當(dāng)前的醫(yī)學(xué)界對于EGVB制定了最佳處理指南,但與出血相關(guān)的發(fā)病率和病死率仍然很高。當(dāng)前醫(yī)學(xué)藥物、內(nèi)鏡和介入治療的進(jìn)步已經(jīng)通過預(yù)防首次出血、治療急性出血和防止再出血大大改善了患者的預(yù)后的痛苦。但仍需要進(jìn)一步的創(chuàng)新來減輕失代償期肝病患者靜脈曲張破裂出血的可怕后果。中醫(yī)藥在EGVB的治療上具有舉足輕重的作用。多項研究及藥理實驗均證明中醫(yī)藥對于肝硬化極其并發(fā)癥具有良好的療效。其價格低廉、不良作用少、禁忌證少、能長期穩(wěn)定治療等方面均較西醫(yī)方面有著獨特的優(yōu)勢。

        該病案為中醫(yī)“鼓脹”“血證”范疇,孫教授認(rèn)為肝硬化為肝氣失于疏泄,脾氣失于健運,導(dǎo)致水濕內(nèi)停,繼而氣滯、血瘀相混而雜,氣、血、水清濁為患,故虛實錯雜,腹脹愈甚,治療棘手。孫教授推崇[3]清代張璐《張代醫(yī)通》:“夾脹皆脾胃之氣虛弱,不能運化精微,致水谷聚而不散,故成脹滿”。《仁齋直指方》謂曰:“皆因脾虛不能運化水谷,以致停聚而為脹也。治宜順氣、和血、寬中、利水,各有攸當(dāng),切不可用猛烈之藥,致傷脾胃”。龔?fù)①t《萬病回春》:“健脾順氣寬中為主,不可過用猛烈,反傷脾胃,病再腹脹不可治也”。謂之治病重在顧護(hù)脾胃,脾胃健則五臟安。

        陳顏主任醫(yī)師汲取孫教授學(xué)術(shù)觀點,結(jié)合自身臨證經(jīng)驗,認(rèn)為“有一分胃氣,便有一分生機”,蓋脾為五行之本,脾胃之氣生發(fā),水谷之氣才得以上升,元氣才得以充沛,生機才得以活躍。同時總結(jié)運用董建華教授“通降理論”,認(rèn)為肝脾同居中焦,共司中焦之氣,肝膽與脾胃在升降氣機配合之下,得使全身氣機斡旋不息,五臟才能正常運作。脾主統(tǒng)血,肝主藏血、主疏泄,肝氣阻滯而氣郁,脾本虛而受木郁克之愈虛,終致肝脾不調(diào)而血行失常,瘀血內(nèi)結(jié),瘀多作怪,故瘀血證貫穿肝病始終。因此該病的治療應(yīng)以扶助脾氣,柔順肝氣,活血化瘀,使瘀散血停,正氣調(diào)和,氣機平和,達(dá)到標(biāo)本兼顧之效。

        患者初診解黑色稀便,肚腹脹大,伴神疲乏力,皮膚蒼白均為一派脾虛失血、氣滯水停之象。元氣衰敗,皆由脾胃之氣所傷,而諸病之所內(nèi)生也。故予大劑量黃芪、白術(shù)、薏苡仁扶脾健運,脾氣散精于肝,木賴土榮,則肝氣沖和柔順,以資疏泄,故可治其本,且促使脾之統(tǒng)血功能的恢復(fù), 使之血液循經(jīng)不致溢散,三藥共為君藥調(diào)和肝脾。蒼術(shù)、枳殼理氣寬中,運用“氣機”理論,調(diào)理中焦氣機,補虛運中,行積滯以消滿除脹。當(dāng)歸、丹參、牛膝、莪術(shù)活血化瘀通絡(luò),開其郁滯,調(diào)暢氣血以疏其壅塞。患者為肝硬化晚期階段,瘀血更甚,予活血重藥軟化增生病變,改善肝內(nèi)血液循環(huán),預(yù)防肝臟細(xì)胞壞死及減輕門脈壓力[4]。陳顏主任初起顧慮患者為出血之證,恐活血傷正,辨患者此次出血乃氣滯血瘀阻絡(luò),血不循經(jīng)所致,足量運用行氣活血化瘀藥,是以氣機理論為指導(dǎo)原則,取其“血以行為補”,以“行氣活血”“去瘀生新”寓活血于止血,而從根本上達(dá)到止血的目的。同時加以大量炭劑聯(lián)用形成保護(hù)屏障,可促進(jìn)血液凝固和抗纖維蛋白溶解,降低血管通透性和促進(jìn)血管的收縮反應(yīng),從而達(dá)到收斂止血之功效[5]?;钛幣c止血炭劑合用,且方中配以諸健脾之藥,諸藥共劑可達(dá)“止血而不留瘀,化瘀而不傷正”之功效。

        患者二診后大便轉(zhuǎn)黃,恐其病情遷延難愈,故守原方加服以鞏固藥效。三診時出血停止,急則治其標(biāo),緩則治其本之原則,故去炭劑,以扶脾柔肝湯為基礎(chǔ)劑,加炒車前子、茯苓重在健脾利水,兼以當(dāng)歸、川芎、熟地黃補血鼓動脾土,運轉(zhuǎn)脾氣,氣血同治,使得氣血調(diào)和,培土榮木、動靜相宜?;颊哐雒{下,阻滯于肝絡(luò),不通則痛,故見右脅疼痛不適,方中破血之藥兼可緩解此癥。四診患者諸癥較前好轉(zhuǎn),病日久耗氣傷陰血,故加以石斛、北沙參、玉竹養(yǎng)陰生津,以滋化源?;颊咦园l(fā)病來隨訪至今,動態(tài)監(jiān)測各項指標(biāo)及病情均平穩(wěn),故可見治療方向之正確性,治療方案之可行性。證實中醫(yī)藥在改善肝功能、糾正凝血功能、降低門脈壓力方面均有著獨特的療效,其發(fā)展研究前景未來可期。

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