張 敏，徐 偉，何 佳，孫永華

白內(nèi)障首選的治療方法是白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術(shù)，此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)成熟，術(shù)后效果好[1]。近年來，飛行員患白內(nèi)障呈現(xiàn)年輕化，可能與高空飛行中強(qiáng)紫外線和宇宙電離輻射相關(guān)[2]。但對(duì)于軍事飛行員，由于工作特殊性以及極高視功能要求，因此對(duì)他們實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)不僅要提高術(shù)后視力，更要的是要在飛行中獲得更優(yōu)的視覺質(zhì)量。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，軍事飛行員行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)復(fù)飛的病例[3]，但目前我軍尚未見飛行員白內(nèi)障手術(shù)后特許復(fù)飛的案例。2019年3月，空軍特色醫(yī)學(xué)中心收治1例白內(nèi)障軍事飛行員，根據(jù)不同飛行機(jī)種對(duì)飛行員視力的要求，預(yù)判性討論進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后效果，針對(duì)可能出現(xiàn)的各類并發(fā)癥及對(duì)飛行的影響，制圍手術(shù)期的治療與護(hù)理的最佳方案，并對(duì)患者開展出院后地面觀察期的延續(xù)性護(hù)理。本例飛行員3個(gè)月后返院檢查，結(jié)論飛行合格，成功復(fù)飛?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，41歲，運(yùn)輸機(jī)飛行員，飛行時(shí)間7 000 h。2019年3月入空軍特色醫(yī)學(xué)中心。主訴：右眼視物不清3個(gè)月。經(jīng)?？茩z查視力（C表）：右眼0.1 J6，左眼1.5 J1。眼壓：右眼16 mmHg，左眼12 mmHg。雙眼結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，雙層對(duì)稱等大。右眼晶狀體核灰白色混濁，眼底模糊可見視盤邊界清；左眼未見異常。診斷：右眼白內(nèi)障。經(jīng)過多學(xué)科航空醫(yī)學(xué)專家會(huì)診討論，在表麻下行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)。術(shù)后?？茩z查，視力（C表）：右眼遠(yuǎn)視力1.0；眼壓15 mmHg；角膜切口愈合好，前房清，人工晶體位正常透明，黃斑區(qū)正常。結(jié)論：白內(nèi)障患者術(shù)后觀察時(shí)間短，暫時(shí)飛行不合格，地面觀察3個(gè)月復(fù)查?；颊叩孛嬗^察3個(gè)月后，返院復(fù)查，視力（C表）：右眼0.9J2，左眼1.5J1；右眼遠(yuǎn)視力（C表）：－0.50 DC×150°，矯正1.0。眼壓：右眼12 mmHg，左眼11 mmHg。雙眼前房深，右眼人工晶體位正，雙眼眼底未見異常。經(jīng)專家討論，結(jié)合“中國(guó)人民解放軍空軍飛行員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）”中眼科第四十三條轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)飛行員視力指標(biāo)，結(jié)論飛行合格。對(duì)患者行2年的術(shù)后隨訪，患者術(shù)后安全飛行時(shí)間510 h，空中飛行適應(yīng)良好。

2 討論

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 成立專項(xiàng)醫(yī)護(hù)一體化管理小組，結(jié)合心理咨詢師的指導(dǎo)，全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，制定有針對(duì)性的專業(yè)心理干預(yù)和心理健康維護(hù)措施，為患者提供人文關(guān)懷。由于患者目前正處于飛行技術(shù)、飛行經(jīng)驗(yàn)和空中戰(zhàn)斗力的成熟期，飛行意愿強(qiáng)烈，不愿因疾病終止飛行生涯終止，另外我軍還未有白內(nèi)障手術(shù)后復(fù)飛的先例，加上手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，入院時(shí)存在明顯緊張、焦躁不良情緒。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，醫(yī)護(hù)小組每日共同查房，建立患者參與模式，共同探討病情，結(jié)合臨床實(shí)際及時(shí)解惑，縮小患者對(duì)白內(nèi)障及手術(shù)的認(rèn)知盲區(qū)。講述國(guó)外白內(nèi)障術(shù)后成功復(fù)飛案例。運(yùn)用同伴療法[4]，觀摩并講述同病區(qū)患者圍手術(shù)期的全程治療與護(hù)理，獲取正向的認(rèn)知信息和預(yù)期效果，真正消除患者的疑慮和誤解。患者入院3 d后，心態(tài)平穩(wěn)能夠積極主動(dòng)配合治療與護(hù)理工作。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 不良的飲食習(xí)慣與疾病的發(fā)生和預(yù)后有密切的相關(guān)性，有學(xué)者研究白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制與糖代謝、脂質(zhì)代謝異常等營(yíng)養(yǎng)代謝因素有關(guān)[5]。本例飛行員生化檢查：三酰甘油2.37 mmol/L，脂蛋白345 mg/L，既往脂肪肝病史和高脂血癥，因此提高患者對(duì)飲食習(xí)慣與疾病相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變“重治輕預(yù)”的傳統(tǒng)觀念。由于夜間飛行任務(wù)多，盡量選擇食用少油、低脂，富含優(yōu)質(zhì)蛋白以及富含維生素A的食物來維護(hù)的夜間視力。

2.1.3 固視訓(xùn)練 為增強(qiáng)患者術(shù)中的配合意識(shí)，提高手術(shù)成功率，協(xié)助患者進(jìn)行固視和不躲避訓(xùn)練的場(chǎng)景模擬。訓(xùn)練的方法：患者平躺，保持頭位正中，護(hù)士左手模擬開瞼器，撐開患者右眼上下眼瞼，右手食指放于患者右眼前30 cm處，囑其注視手指1 min后，手指再由30 cm處逐漸靠近眼睛，保持眼位不動(dòng)，反復(fù)練習(xí)。同時(shí)，教會(huì)患者手術(shù)中想打噴嚏和咳嗽的應(yīng)對(duì)方法。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前3 d遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥，首選喹諾酮類藥物。術(shù)前1 d評(píng)估眼部情況，檢查患眼有無分泌物、有無瞼板腺和瞼緣功能異常，應(yīng)用生理鹽水沖洗淚道、結(jié)膜囊，教會(huì)患者手術(shù)中的頭位擺放，講解手術(shù)流程及配合注意事項(xiàng)，消除疑慮，積極促進(jìn)患者配合手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)輕微眼疼、眼脹不適，與切口水密封和前房粘彈劑殘留等因素有關(guān)，囑患閉眼休息，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。密切觀察術(shù)眼敷料有無滲出物。患者如出現(xiàn)疼痛難忍，及時(shí)告知醫(yī)生，對(duì)癥處理。術(shù)后1 d去除無菌敷料，嚴(yán)密觀察術(shù)眼有無結(jié)膜充血出血，有無分泌物以及切口愈合情況，叮囑患者嚴(yán)禁用力揉眼，避免透明角膜切口滲漏。因術(shù)眼使用糖皮質(zhì)激素藥物每日應(yīng)監(jiān)測(cè)眼壓，直至逐漸減量停藥，警惕類固醇性青光眼的發(fā)生。因本例患者的職業(yè)特殊性，延長(zhǎng)術(shù)后觀察期。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.2.1 眼內(nèi)炎 國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.033%～0.11%[6-7]，如患者發(fā)生眼內(nèi)炎往往預(yù)后極差，甚至有失明和摘除眼球的危險(xiǎn)，因此預(yù)防感染是白內(nèi)障圍手術(shù)期的重中之重。術(shù)后嚴(yán)格無菌操作。因手術(shù)切口靠近瞼緣，不可用力壓迫眼瞼，以免瞼緣分泌物進(jìn)入眼內(nèi)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。囑患者用擰干的濕毛巾清洗面部。

2.2.2.2 角膜水腫 有研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1 d，角膜水腫發(fā)生率為高達(dá)76.05%[8]。這與手術(shù)中手術(shù)器械的機(jī)械刺激、超聲乳化能量的大小以及術(shù)中的高灌注等因素有關(guān)。另外，飛行員本身角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積增大，數(shù)量明顯少于普通人，可能與長(zhǎng)時(shí)間高空高速飛行有關(guān)[9]，故飛行員術(shù)后發(fā)生角膜水腫的概率明顯高于普通人群。角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后無再生能力，一旦損傷后會(huì)造成角膜內(nèi)皮功能失代償，引起角膜水腫，造成不可逆的視覺損害。因此保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，預(yù)防角膜水腫，是提高術(shù)后視力和視覺質(zhì)量的關(guān)鍵。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)的營(yíng)養(yǎng)藥物，以及具有消炎和減輕角膜水腫的藥物避免角膜水腫的發(fā)生。

2.2.2.3 眩光 眩光及光暈是術(shù)后常見的不良視覺癥狀，主要跟人工晶狀體的選擇、透明角膜的手術(shù)切口、撕囊口的大小等因素有關(guān)。如果飛行中出現(xiàn)眩光，會(huì)影響飛行中對(duì)儀表信號(hào)的監(jiān)控和判斷，容易出現(xiàn)飛行錯(cuò)覺，影響飛行安全。本例患者選用的是AT LISA TRI 839Ma三焦點(diǎn)IOL，能提供良好的視中、近距離的視覺效果，并能有效減少攝入光線的散射和眩光等問題[10]。滿足對(duì)視覺質(zhì)量要求高的飛行視覺效果。術(shù)中透明角膜緣采用2.2 mm的微切口，前囊膜口直徑做5.0 mm連續(xù)居中環(huán)形撕囊，保證植入晶狀體居中性和穩(wěn)定性，避免因植入人工晶狀體的偏位、傾斜等所造成術(shù)源性散光的不良視覺?；颊咴谛g(shù)后第1天，出現(xiàn)眩光等不良視覺，告知患者術(shù)后3～6個(gè)月為視力調(diào)節(jié)適應(yīng)期，做好心理疏導(dǎo)。術(shù)后3個(gè)月患者返院復(fù)查，無眩光癥狀。

2.2.2.4 干眼 白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)病機(jī)制主要與手術(shù)因素和圍手術(shù)期藥物的使用有關(guān)。本例飛行員手術(shù)后有明顯眼干、眼澀并伴有異物感等癥狀，淚液分泌功能檢查結(jié)果顯示，右眼淚膜破裂時(shí)間和淚河明顯低于正常值。針對(duì)干眼的發(fā)病機(jī)制，給予患者藥物治療和生活行為干預(yù)：①使用無防腐劑的、利于術(shù)后眼表恢復(fù)的人工淚液，避免淚膜的損傷和眼表微環(huán)境的破壞。②熱敷眼瞼，增強(qiáng)眼瞼周圍血液循環(huán)，促進(jìn)瞼脂排至眼表，形成淚膜。選用開水浸泡毛巾涼至35～40 ℃后，每日熱敷2次，每次10～15 min，熱敷時(shí)避嚴(yán)格控制溫度，防止?fàn)C傷。③指導(dǎo)患者增加有力完全眨眼的頻次，增加眼表脂質(zhì)層的厚度。④病室內(nèi)使用加濕器室，增加空氣濕度，濕度保持在50%～60%。減少用眼時(shí)間。術(shù)后一周干眼癥狀明顯減輕，淚液分泌功能檢查顯示正常。因飛行員常暴露在高空環(huán)境中，機(jī)艙內(nèi)氣壓低，空氣干燥等因素，極易引起角膜干燥出現(xiàn)眼干癥狀[11]，上述治療措施可作為長(zhǎng)期治療方案。

2.3 出院后延續(xù)性隨訪 出院前開展個(gè)性化健康宣教，內(nèi)容包括點(diǎn)眼藥的方法及注意事項(xiàng)，術(shù)后眼部的自我觀察及相關(guān)并發(fā)癥的癥狀以及用眼衛(wèi)生等相關(guān)內(nèi)容。為患者建立健康檔案，發(fā)放眼部健康手冊(cè)及用藥清單，以此提高患者的遵醫(yī)行為。囑患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月返院復(fù)診，在此期間如出現(xiàn)眼部疼痛、明顯干澀、視力下降等情況即返院就診。醫(yī)護(hù)小組成員做好延續(xù)性隨訪工作并與航醫(yī)保持溝通，根據(jù)患者恢復(fù)情況制定管理方案。