竇金杰，李玉葉，沈 娟，張園園，唐 玲，李 野，張 敬

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院1.心內科；2.護理部，北京，100078）

目前國內冠心?。–HD）患病人數(shù)超過1000萬，是臨床常見且嚴重的心血管疾病，具有病程長及致殘、致死率高等特點［1］。臨床多選擇冠狀動脈造影檢查（冠脈造影術）作為冠心病診斷金標準［2］。冠脈造影術經(jīng)皮穿刺橈動脈具有創(chuàng)傷小、恢復快、局部加壓包扎、拆除簡易、不良反應少的優(yōu)點［3-4］，被廣泛應用于臨床。冠脈造影術后患者需要在術側肢體進行加壓包扎24 h，易致使患者術側肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹及麻木的癥狀［5］。因此，減輕患者冠脈造影術后一系列不適癥狀，提高患者術后舒適感，是護理人員的重點工作之一。耳穴貼壓聯(lián)合手指操干預是通過刺激耳郭上的穴位來抑制神經(jīng)元病理性的沖動傳播，減輕患者的疼痛，緩解癥狀，再通過手指操促進手部血液循環(huán)，淋巴系統(tǒng)循環(huán)，進一步達到消腫止痛的目的。本研究總結了耳穴貼壓聯(lián)合手指操治療經(jīng)橈動脈穿刺冠脈造影術后疼痛患者的護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，75歲，主訴胸悶胸痛間斷發(fā)作2年，加重1月余，于2021年7月27日收治于本院心血管內科。患者間斷心前區(qū)憋悶疼痛，放至右側前胸部，持續(xù)約20 min，活動后加重，發(fā)作時自覺肢軟無力，服用速效救心丸2～3 min后稍緩解。納眠可，二便可。舌暗，苔白膩，脈沉細。查心臟超聲示左心增大；二、三尖瓣少中量返流；主動脈瓣中量返流左室舒張功能減低。心電圖示竇性心律；完全性右束支傳導阻滯。既往高脂血癥病史2年，規(guī)律服藥，血脂控制良好，既往存在慢性胃炎、反流性食管炎病史。中醫(yī)診斷為胸痹心痛?。馓撗鲎C），西醫(yī)診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

7月29日12：00患者至導管室經(jīng)皮橈動脈穿刺行冠脈造影檢查后，結果示冠心病雙支病變累及前降支、回旋支，前降支近段70%～80%節(jié)段性狹窄，回旋支遠端80%～85%局限性狹窄，可見鈣化影，分別于病變處置入支架1枚。術后給予TR-Band橈動脈壓迫裝置止血?；颊哂?4：00安返病房，查看患者右側橈動脈穿刺處止血器加壓止血，無滲血。術側上肢活動能力正常。術后患者訴右上肢麻木疼痛，術后0.5h術側肢體視覺模擬評分法（VAS）［6］評分為5分，術側肢體脹程度分級為Ⅲ級，術側肢麻木程度評分為3分。觀察患者右上肢出現(xiàn)腫脹，遵醫(yī)囑給予耳穴貼壓聯(lián)合手指操干預。術后2 h患者VAS評分下降為4分，麻木程度評分下降為2分；術后4 h患者VAS評分下降為2分，腫脹程度分級降為1級；減壓后1 h患者VAS評分下降為1分，麻木程度評分下降為1分；拆止血器后1 h，患者無明顯疼痛，肢體腫脹和麻木消退。

2 護理

2.1 護理評估

該例患者主要的評估內容包括術側肢體的疼痛、腫脹和麻木程度。疼痛程度采用VAS評分法評估，0分表示無痛，7～10分為重度疼痛，疼痛程度無法忍受，嚴重影響患者睡眠。腫脹程度采用顧玉東［7］教授研究的腫脹分級標準評估。Ⅰ級：腫脹不明顯，為輕微腫脹；Ⅱ級：腫脹明顯，患者皮紋尚存在；Ⅲ級：腫脹非常明顯，患者皮紋消失；Ⅳ級：極度腫脹，皮膚出現(xiàn)水皰。麻木程度則是通過臨床分析進行評價［8］。從手臂、上臂外側、背部、拇指、食指、小指麻木以及感覺減退等方面分析，程度分為無、輕、中、重4個等級，計分0～4分。

2.2 中醫(yī)特色護理措施

2.2.1 病因病機分析：根據(jù)中醫(yī)辨證理論，造成患者疼痛的主要原因為：患者經(jīng)橈動脈穿刺行冠脈造影及支架置入術，手術損傷人體經(jīng)絡，氣血運行受到影響，即不通則痛；其次是手術作用使得肌膚腠理缺乏榮養(yǎng)，進而出現(xiàn)疼痛，即不榮則痛［9］；此外患者右側橈動脈止血器加壓止血導致氣血津液流通不利，產(chǎn)生壓迫脹痛。

2.2.2 耳穴貼壓技術：根據(jù)患者疾病特征選取耳穴：腕、神門、交感、皮質下等［10］。治療前先檢查患者耳部有無疾病及皮膚有無過敏情況。采用探棒在耳郭相應穴位上進行點按，以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等陽性反應為宜。采用75%酒精做消毒處理，將王不留行籽貼于腕、神門、交感、皮質下相應穴位并進行按壓點揉，隨后加強刺激。

2.2.3 手指操技術：護理人員在開展手指操技術前，先為患者進行健康宣教，向患者講解并示范手指操。本科應用的手指操是參考鄭州大學蔡巧珍等［11］手部支架和手指操對經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術后并發(fā)癥的影響中的手指操進行改編，選取合谷穴、后溪穴、外關穴等穴位。操作要領總結為“點、彈、握、捋、壓、爬”。具體操作步驟如下，“點”：拇指依次點按其他各手指指尖、指腹部分，做兩個八拍，16次；“彈”：拇指指尖分別按住其他四指指尖、指背部分，然后手指迅速向外彈出，做兩個八拍，16次；“握”：五指屈伸，呈握拳狀，然后五指放開，盡量伸直，一握一放，交替進行，做兩個八拍，16次；“捋”：左手食指拇指捋右手手指，從指根到指腹，做兩個五拍，10次；“壓”：按壓后溪、合谷穴位，外關穴，做兩個八拍，16次。“爬”：手指放在床上，手指向前向后爬行20～30 cm，如此反復。護理人員告知患者在止血器未完全放松時，做手指操時應注意手腕不可屈曲，用力不可過猛，保持節(jié)奏、快慢均勻，以不引起患者疼痛或出血為宜。

2.3 治療頻次

患者返回病房后觀察橈動脈穿刺處加壓止血30 min，穿刺處無滲血。再為患者進行耳穴貼壓，后告知患者每隔30 min按壓相應部位，每個部位按壓15～30 s。耳穴按壓5 min后開始做手指操，術后4 h為止血器首次減壓，首次減壓前每15～30 min做1次，減壓后每30～60 min做一次，每次做3～5min，直至止血器壓力完全解除。

3 討論

冠脈造影術后止血器壓迫穿刺點為橈骨莖突和尺骨莖突，周圍的骨骼和毛細血管旁結締組織等均為痛覺感受器，當止血閥壓力＞32 mmHg（約4.25kPa）時，術側肢體局部血管受壓、變形，使患者肢體遠端手部及手指的供血不足，靜脈回流受阻，靜脈壓增高，導致局部組織缺血缺氧，而神經(jīng)組織對缺氧缺血十分敏感，進而患者痛覺明顯。加之止血閥壓迫于腕橫紋1～6cm處，阻斷了手部淋巴回流，致使患者術側手部腫脹，而長時間加壓導致的術側肢體水腫也會加重對橈神經(jīng)的壓迫，進一步加重患者掌指的麻木與疼痛感［12］。

Flessenkamper等［13］認為加強肌肉鍛煉可以促進淋巴和靜脈的回流，減輕患者的水腫程度。功能鍛煉對改善肢體腫脹、緩解麻木感有顯著作用。手指操可以鍛煉手部肌肉，促進淋巴和靜脈回流。手指操主要是通過活動掌指各個關節(jié)，使手掌關節(jié)囊、關節(jié)周圍肌腱充分伸展到一定程度，通過強化手部肌肉收縮，加強靜脈、淋巴回流并減輕水腫。研究［14］顯示，按壓人體經(jīng)絡中的合谷穴、后溪穴、外關穴等穴位可以起到活血行氣，滑利關節(jié)，通經(jīng)疏絡，理筋整復的作用，進而緩解患者的疼痛。合理應用手指操能幫助減輕患者術后術側上肢腫脹，促進靜脈和淋巴回流，改善指關節(jié)的血液循環(huán)，從而減輕了經(jīng)橈動脈穿刺冠脈造影術后患者肢體疼痛、腫脹、麻木等癥狀，增加了舒適度［15］。同時手指操在一定程度上轉移了患者的注意力，減輕了患者的疼痛感。

中醫(yī)認為，人體是一個有機整體，耳為十二經(jīng)脈匯聚之所，內在臟腑與四肢軀干均在耳郭上有相對應點，當人體患病時，耳郭上的對應點就會出現(xiàn)相應反應，選擇這些對應點對其進行按壓，可調節(jié)內在臟腑以及氣血［16］。刺激腕周圍痛點可以使局部氣血運行得到改善，神門穴可以安神、鎮(zhèn)痛；交感穴可活血止痛、疏經(jīng)理氣、養(yǎng)血安神；皮質下穴可調節(jié)大腦皮層興奮與抑制功能，改善機體組織的功能狀態(tài)，從而緩解上肢的疼痛和腫脹。王不留行籽具有活血通經(jīng)、消腫止痛的功效，用其作為耳穴貼壓的介質來刺激穴位，能夠達到鎮(zhèn)痛的目的，諸穴相合，實現(xiàn)緩急止痛、疏通經(jīng)絡的效果。現(xiàn)代理論也認為，人的左右耳兩側的血管來源不同，血流灌注有差異，且分布有豐富的神經(jīng)，其解剖特點與人體全身的五臟和六腑密切相關［17］。耳穴貼壓可擴張微小血管，改善局部血液循環(huán)，降低局部組織中的5-羥色胺水平，降進而低疼痛感，提高患者舒適度［18］。

綜上所述，經(jīng)橈動脈穿刺冠脈造影術后采取耳穴療法聯(lián)合手指操能減輕術側肢體疼痛感，緩解肢體腫脹麻木程度，且無明顯不良反應，患者舒適的高，易于接受，值得臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。