孟祥楠，曹紅京

（北京市隆福醫(yī)院1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.護(hù)理部，北京，100010）

安寧療護(hù)是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。科室收治1名胃腸道間質(zhì)瘤終末期患者，其存在軀體疼痛、腹腔積液、心理問(wèn)題以及靈性需求，護(hù)士運(yùn)用安寧療護(hù)理念幫助其控制疼痛，減輕腹脹，了解靈性需求，滿足靈性需要，給予精神撫慰，鼓勵(lì)家屬參與終末期照護(hù)，與患者完成“四道人生”。本案例在終末期患者的護(hù)理中將安寧療護(hù)理念、技能和方法相融合，為臨床終末期患者的安寧療護(hù)工作時(shí)間提供借鑒，現(xiàn)將醫(yī)院安寧療護(hù)案例整理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，80歲，主訴“乏力、腹脹1年余，間斷喘憋、腹痛4月余?！?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷乏力、腹脹，未予重視及診治。7月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴尿量減少。外院就診胃腸道間質(zhì)瘤、肝轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移。6月前口服靶向藥后出現(xiàn)骨髓抑制、貧血后停用靶向藥物治療。停藥后患者拒絕抽血、輸液、口服藥物治療。近4月患者自覺(jué)乏力明顯，腹脹、腹痛加重，間斷喘息、憋氣，現(xiàn)患者處于腫瘤終末期。

為尋求緩和醫(yī)療，以減少痛苦為主，門診以“胃腸道間質(zhì)瘤”于2020年3月4日由門診收入科室安寧療護(hù)病房。入院后完善輔助檢查，血常規(guī)：血紅蛋白64 g/L，C-反應(yīng)蛋白99 mg/L，生化指標(biāo)：總蛋白60 g/L，白蛋白33 g/L，腹部CT顯示：①盆腹腔內(nèi)大量積液，可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，周圍臟器受壓；②肝內(nèi)多發(fā)低密度影，肝及右腎受壓。胸部CT顯示：①雙肺散在索條影；②雙側(cè)胸腔積液；③心包積液。

患者入院后予芬太尼透皮貼4.8 mg外用止痛，平喘、利尿，口服水解白蛋白，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑等對(duì)癥治療，患者有咳嗽、咳痰，C-反應(yīng)蛋白99 mg/L，建議抗感染治療，患者拒絕靜脈輸液、心電監(jiān)測(cè)，口服藥物等治療，給予尊重患者意愿，執(zhí)行三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛。

患者于2020年3月4日入住安寧療護(hù)病房至2020年7月18日離世共4個(gè)月，期間給予癥狀控制，舒適護(hù)理，提供身、心、社、靈“四全”照護(hù)。2020年6月6日患者接受靜脈輸液，抗炎，糾正低蛋白血癥治療，接受穴位貼敷（神闕、中脘），益氣行氣，利濕消腫治療。2020年7月6日芬太尼透皮貼鎮(zhèn)痛效果不佳，給予鹽酸嗎啡注射液10 mg皮下注射。2020年7月18日患者處于昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，家屬表示尊重患者意愿，減輕痛苦，放棄一切有創(chuàng)搶救。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.2.1 日常生活能力評(píng)估：患者入院日常生活能力評(píng)分為50分，二級(jí)，中度功能障礙。14 d后進(jìn)行第二次日常生活能力評(píng)分，得分50分，二級(jí)，中度功能障礙。

2.2.2 各種危險(xiǎn)因素評(píng)分：①跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分：20分，高度危險(xiǎn)；②壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分：10分，極度危險(xiǎn)；③誤吸/窒息危險(xiǎn)因素評(píng)分：18分，中度危險(xiǎn)；④抑郁評(píng)分：0.7125分，重度抑郁。

2.2.3 安寧療護(hù)?？圃u(píng)分：①疼痛評(píng)分：入院后疼痛評(píng)分7分，使用芬太尼透皮貼后評(píng)分2分；②預(yù)期生存期評(píng)分：預(yù)期生存期B級(jí)，30 d生存概率30%～70%；③心理痛苦溫度計(jì)：10分，極度痛苦；④Borg呼吸困難量表：2分，輕度呼吸困難；⑤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估：≥3分，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損。

2.2 制定護(hù)理計(jì)劃

評(píng)估患者生理心理狀態(tài)制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。經(jīng)評(píng)估，該例患者存在的護(hù)理問(wèn)題如下：①心理性：患者因擔(dān)心疾病，環(huán)境陌生、手術(shù)因素而存在焦慮等負(fù)性因素；②生理性：缺乏相關(guān)健康知識(shí)；手術(shù)、麻醉、制動(dòng)導(dǎo)致生命體征、舒適度、自理能力、睡眠質(zhì)量的改變；切口感染、術(shù)后抵抗力降低存在潛在并發(fā)癥。

針對(duì)患者存在的問(wèn)題明確護(hù)理目標(biāo)：①患者能主動(dòng)訴說(shuō)焦慮原因，情緒穩(wěn)定并積極配合治療；②患者對(duì)疾病，手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解；患者生命體征平穩(wěn)，生活自理，未發(fā)生并發(fā)癥。制定護(hù)理措施包括術(shù)前健康宣教、心理護(hù)理；術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛護(hù)理、生活照護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、出院宣教。

2.3 積極控制軀體癥狀

2.3.1 疼痛護(hù)理：護(hù)士是患者最直接、最密切、最連續(xù)的照顧者，由此最能發(fā)現(xiàn)患者的需求并提供專業(yè)支持和輔導(dǎo)。在癌癥疼痛的全程管理中，從疼痛篩查、評(píng)估、給藥護(hù)理、非藥物干預(yù)、病人教育到疼痛隨訪，護(hù)士均發(fā)揮著重要作用。

患者入院時(shí)疼痛評(píng)分7分，予芬太尼透皮貼貼于前胸皮膚完好處，用藥后疼痛評(píng)分在1～2分，每72 h更換部位，無(wú)爆發(fā)痛。2020年7月6日芬太尼透皮貼鎮(zhèn)痛效果不佳，給予鹽酸嗎啡注射液10 mg皮下注射，用藥后疼痛評(píng)分4分。護(hù)士進(jìn)行全程、動(dòng)態(tài)、全面、量化評(píng)估，加強(qiáng)用藥后觀察。應(yīng)用阿片類藥品患者不良反應(yīng)可出現(xiàn)便秘、尿潴留、眩暈、嗜睡等，護(hù)士開(kāi)展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，提前干預(yù)，如針對(duì)不良反應(yīng)便秘，為患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食粗纖維食物，應(yīng)用乳果糖預(yù)防便秘發(fā)生。

2.3.2 腹腔積液護(hù)理：患者入院生化總蛋白60 g/L，白蛋白33g/L，CT檢查提示盆腹腔積液、胸腔積液。患者惡病質(zhì)低于機(jī)體需要量，拒絕靜脈輸液，拒絕放置胃管營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予穴位貼敷（神闕、中脘），益氣行氣，利濕消腫治療，但患者拒絕。患者胸腹水壓迫臟器，導(dǎo)致氣體交換障礙。責(zé)任護(hù)士評(píng)估水腫情況，運(yùn)用共情能力，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受?；颊弑硎旧K末期不希望做多余治療，希望保持舒適減少痛苦。責(zé)任護(hù)士開(kāi)展疾病教育，告知患者控制腹腔積液可改善水腫，改善呼吸狀況，控制癥狀，是實(shí)現(xiàn)舒適的基本?；颊弑硎驹敢饨邮莒o脈輸液糾正低蛋白血癥以及穴位貼敷治療。用藥后復(fù)查生化指標(biāo)，總蛋白、白蛋白較前升高，胸腹水及全身水腫較前減輕，被動(dòng)端坐臥位變?yōu)橹鲃?dòng)臥位。癥狀緩解后，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)配合治療，主動(dòng)進(jìn)食，評(píng)估自理能力后由護(hù)及照護(hù)者陪同可床下活動(dòng)，攙扶行走50 m，未見(jiàn)明顯喘憋，活動(dòng)后仍有乏力感。

2.4 舒適護(hù)理

2.4.1 皮膚護(hù)理：患者惡病質(zhì)，被動(dòng)局限臥位，骶尾部及全身骨隆突處受壓。給予壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估，采取全身減壓防壓瘡氣墊保護(hù)皮膚，定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，使用加強(qiáng)舒適的軟枕?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。

2.4.2 心理干預(yù)：患者抑郁狀態(tài)，有較強(qiáng)的悲傷、緊張、失落感，心理痛苦評(píng)分極度痛苦，與疾病進(jìn)展，處于疾病終末期有關(guān)。責(zé)任護(hù)士通過(guò)觀察評(píng)估患者心理狀態(tài)，與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通，對(duì)其進(jìn)行芳香治療，運(yùn)用柑橘類精油、馬荷蘭、百里香室內(nèi)香薰或滴于枕頭，治療過(guò)程中配合舒緩音樂(lè)及言語(yǔ)疏導(dǎo)，患者全身放松，可安靜入睡。

2.5 靈性關(guān)懷為患者提供精神支持

責(zé)任護(hù)士為患者制定靈性關(guān)懷計(jì)劃，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)理念，幫助患者回顧人生，引導(dǎo)患者回憶生命中最重要的事件：患者當(dāng)教師時(shí)教育出優(yōu)秀的子弟?；颊哒J(rèn)為這是生命中最驕傲的時(shí)刻，護(hù)士將對(duì)其稱呼改為“劉老師”，并向其詢問(wèn)教育子女的問(wèn)題，使患者在解答的過(guò)程中獲得需要感，找到自我價(jià)值并提出想在離世后捐獻(xiàn)遺體。

2.6 給予照顧者提供支持

該患者子女對(duì)患者即將離世的事實(shí)表示能夠接受，但仍感到悲傷不愿面對(duì)。責(zé)任護(hù)士評(píng)估家屬意愿與需求，講解安寧療護(hù)理念，鼓勵(lì)家屬在患者生命終末期給予陪伴，由護(hù)士指導(dǎo)家屬為患者清潔身體、梳頭等，參與患者日常照護(hù)，并鼓勵(lì)患者與家屬進(jìn)行“四道人生”：道別、道謝、道歉、道愛(ài)，減少患者及家屬遺憾。患者在醫(yī)護(hù)人員與家屬陪伴下于入院4個(gè)月后安然離世，家屬情緒穩(wěn)定平靜接受，患者離世時(shí)身體整潔，完成優(yōu)逝，護(hù)士為家屬進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，追蹤居喪期。

3 討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)安寧療護(hù)的定義：安寧療護(hù)是一種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他們的生活質(zhì)量及面對(duì)危機(jī)能力的系統(tǒng)方法。安寧療護(hù)通過(guò)對(duì)痛苦和疼痛的早期識(shí)別，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估和有效的管理，滿足病人及家庭的所有需求（包括心理和精神）［1］。由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、醫(yī)務(wù)社工等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為患者提供癥狀控制、舒適照護(hù)、心理?yè)嵛考办`性關(guān)懷，從身、心、社、靈實(shí)現(xiàn)對(duì)患者四全照護(hù)，幫助患者減輕痛苦，完成四道人生。共情能力也是至關(guān)重要的，促進(jìn)患者表達(dá)內(nèi)心感受減輕負(fù)面情緒［2］。2015年—2019年，我國(guó)在宏觀和中觀層面先后出臺(tái)了一系列政策文件，促進(jìn)了安寧療護(hù)的發(fā)展，并為安寧療護(hù)未來(lái)的發(fā)展指引了方向［3］。

腫瘤終末期患者常見(jiàn)癥狀包括疼痛、發(fā)熱、水腫、惡病質(zhì)、呼吸困難、口干等，癥狀控制為安寧療護(hù)的核心，只有緩解患者現(xiàn)存癥狀，才會(huì)談及后續(xù)照護(hù)。護(hù)理人員作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一部分起著重要的作用，環(huán)境管理、基礎(chǔ)護(hù)理、管路護(hù)理等，提供安寧療護(hù)中的舒適照護(hù)。心理護(hù)理及靈性撫慰中運(yùn)用敘事護(hù)理，傾聽(tīng)患者故事，了解背后原因，改寫患者認(rèn)知，對(duì)患者及家屬進(jìn)行生命教育、哀傷輔導(dǎo)，幫助患者實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝。國(guó)仁秀等［4］在1例胰腺癌終末期患者安寧療護(hù)個(gè)案報(bào)告中提到，護(hù)士將安寧療護(hù)的理念、原則和方法恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到實(shí)踐中，為患者及家屬提供了身心靈社的全方位的關(guān)懷和照顧，讓患者舒適、平靜、有尊嚴(yán)地走完了最后的生命階段，取得了較為滿意的效果。

世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)全球死亡率數(shù)據(jù)提出，患癌癥、血液等疾病的患者，當(dāng)患者疾病惡化或進(jìn)入終末期，則需要以控制癥狀為主、提高生活質(zhì)量為輔的安寧照護(hù)模式［5-6］。當(dāng)疾病無(wú)法治愈進(jìn)入終末期時(shí)，由多學(xué)科安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)介入，減少過(guò)度醫(yī)療，使患者善終的同時(shí)完成患者心愿，為家屬提供哀傷輔導(dǎo)，真正完成善終、善別、善生。護(hù)理人員通過(guò)準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)的評(píng)估，藥物控制，提供舒適照護(hù)，將人文關(guān)懷融入到日常工作中，更直接影響到患者及家屬的護(hù)理滿意度［7］。Matsui等［8］發(fā)現(xiàn)，臨床上對(duì)腫瘤病人實(shí)施人文關(guān)懷尤其是心理情感方面的關(guān)懷，能使腫瘤患者在生活中產(chǎn)生積極的心理和情緒，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力是指對(duì)疾病故事的識(shí)別、吸收、解釋和行動(dòng)的能力［9］。有研究表明，芳香療法通過(guò)舒緩情緒，可作用于大腦皮質(zhì)層釋放多巴胺使機(jī)體產(chǎn)生愉悅體驗(yàn)并反饋全身［10］。

本例患者選擇舒緩醫(yī)療入住科室至離世，4個(gè)月時(shí)間，護(hù)士將安寧療護(hù)理念運(yùn)用整個(gè)案例中，包括癥狀控制、疼痛護(hù)理、舒適護(hù)理、心理干預(yù)、靈性撫慰等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)理念幫助患者完成改寫、重塑?；颊邚膭?cè)朐簳r(shí)拒絕治療，抑郁狀態(tài)，到主動(dòng)配合治療，臨終前有捐獻(xiàn)遺體的愿望。在本案例中融入了安寧療護(hù)技能與理念，讓患者身安、心安、靈安，完成了善別、善終以及家屬的善生。在疾病的照護(hù)過(guò)程中，科室完善了疼痛評(píng)估記錄量表，運(yùn)用穴位貼敷控制腹水，芳香治療舒緩情緒，實(shí)施了敘事護(hù)理幫助患者回顧人生，提高依從性?；颊邚膭?cè)朐簳r(shí)拒絕治療、抑郁狀態(tài)，到主動(dòng)配合治療，臨終前有捐獻(xiàn)遺體的愿望，醫(yī)護(hù)人員從靈性照護(hù)上改變了患者對(duì)疾病的認(rèn)知，使患者接受了生命過(guò)程，在生命最后階段得到了照護(hù)與尊嚴(yán)。此外，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬、照護(hù)者參與到患者照護(hù)過(guò)程中，為主要照護(hù)者提供支持，增加家屬參與陪伴，可縮短患者離世后家屬的悲傷期，護(hù)理人員可以在患者轉(zhuǎn)介到居家照護(hù)時(shí)，指導(dǎo)家屬患者皮膚、口腔等基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者及家屬建立居家疼痛癥狀記錄表。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。