孟祥楠,曹紅京
(北京市隆福醫(yī)院1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科;2.護(hù)理部,北京,100010)
安寧療護(hù)是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù),控制痛苦和不適癥狀,提高生命質(zhì)量,幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世??剖沂罩?名胃腸道間質(zhì)瘤終末期患者,其存在軀體疼痛、腹腔積液、心理問題以及靈性需求,護(hù)士運用安寧療護(hù)理念幫助其控制疼痛,減輕腹脹,了解靈性需求,滿足靈性需要,給予精神撫慰,鼓勵家屬參與終末期照護(hù),與患者完成“四道人生”。本案例在終末期患者的護(hù)理中將安寧療護(hù)理念、技能和方法相融合,為臨床終末期患者的安寧療護(hù)工作時間提供借鑒,現(xiàn)將醫(yī)院安寧療護(hù)案例整理報告如下。
患者女性,80歲,主訴“乏力、腹脹1年余,間斷喘憋、腹痛4月余?!?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷乏力、腹脹,未予重視及診治。7月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,伴尿量減少。外院就診胃腸道間質(zhì)瘤、肝轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移。6月前口服靶向藥后出現(xiàn)骨髓抑制、貧血后停用靶向藥物治療。停藥后患者拒絕抽血、輸液、口服藥物治療。近4月患者自覺乏力明顯,腹脹、腹痛加重,間斷喘息、憋氣,現(xiàn)患者處于腫瘤終末期。
為尋求緩和醫(yī)療,以減少痛苦為主,門診以“胃腸道間質(zhì)瘤”于2020年3月4日由門診收入科室安寧療護(hù)病房。入院后完善輔助檢查,血常規(guī):血紅蛋白64 g/L,C-反應(yīng)蛋白99 mg/L,生化指標(biāo):總蛋白60 g/L,白蛋白33 g/L,腹部CT顯示:①盆腹腔內(nèi)大量積液,可見多發(fā)結(jié)節(jié),周圍臟器受壓;②肝內(nèi)多發(fā)低密度影,肝及右腎受壓。胸部CT顯示:①雙肺散在索條影;②雙側(cè)胸腔積液;③心包積液。
患者入院后予芬太尼透皮貼4.8 mg外用止痛,平喘、利尿,口服水解白蛋白,腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑等對癥治療,患者有咳嗽、咳痰,C-反應(yīng)蛋白99 mg/L,建議抗感染治療,患者拒絕靜脈輸液、心電監(jiān)測,口服藥物等治療,給予尊重患者意愿,執(zhí)行三級階梯鎮(zhèn)痛。
患者于2020年3月4日入住安寧療護(hù)病房至2020年7月18日離世共4個月,期間給予癥狀控制,舒適護(hù)理,提供身、心、社、靈“四全”照護(hù)。2020年6月6日患者接受靜脈輸液,抗炎,糾正低蛋白血癥治療,接受穴位貼敷(神闕、中脘),益氣行氣,利濕消腫治療。2020年7月6日芬太尼透皮貼鎮(zhèn)痛效果不佳,給予鹽酸嗎啡注射液10 mg皮下注射。2020年7月18日患者處于昏迷狀態(tài),呼之不應(yīng),家屬表示尊重患者意愿,減輕痛苦,放棄一切有創(chuàng)搶救。
2.2.1 日常生活能力評估:患者入院日常生活能力評分為50分,二級,中度功能障礙。14 d后進(jìn)行第二次日常生活能力評分,得分50分,二級,中度功能障礙。
2.2.2 各種危險因素評分:①跌倒/墜床危險因素評分:20分,高度危險;②壓瘡危險因素評分:10分,極度危險;③誤吸/窒息危險因素評分:18分,中度危險;④抑郁評分:0.7125分,重度抑郁。
2.2.3 安寧療護(hù)??圃u分:①疼痛評分:入院后疼痛評分7分,使用芬太尼透皮貼后評分2分;②預(yù)期生存期評分:預(yù)期生存期B級,30 d生存概率30%~70%;③心理痛苦溫度計:10分,極度痛苦;④Borg呼吸困難量表:2分,輕度呼吸困難;⑤營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估:≥3分,嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損。
評估患者生理心理狀態(tài)制定針對性護(hù)理計劃。經(jīng)評估,該例患者存在的護(hù)理問題如下:①心理性:患者因擔(dān)心疾病,環(huán)境陌生、手術(shù)因素而存在焦慮等負(fù)性因素;②生理性:缺乏相關(guān)健康知識;手術(shù)、麻醉、制動導(dǎo)致生命體征、舒適度、自理能力、睡眠質(zhì)量的改變;切口感染、術(shù)后抵抗力降低存在潛在并發(fā)癥。
針對患者存在的問題明確護(hù)理目標(biāo):①患者能主動訴說焦慮原因,情緒穩(wěn)定并積極配合治療;②患者對疾病,手術(shù)相關(guān)知識有所了解;患者生命體征平穩(wěn),生活自理,未發(fā)生并發(fā)癥。制定護(hù)理措施包括術(shù)前健康宣教、心理護(hù)理;術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛護(hù)理、生活照護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、出院宣教。
2.3.1 疼痛護(hù)理:護(hù)士是患者最直接、最密切、最連續(xù)的照顧者,由此最能發(fā)現(xiàn)患者的需求并提供專業(yè)支持和輔導(dǎo)。在癌癥疼痛的全程管理中,從疼痛篩查、評估、給藥護(hù)理、非藥物干預(yù)、病人教育到疼痛隨訪,護(hù)士均發(fā)揮著重要作用。
患者入院時疼痛評分7分,予芬太尼透皮貼貼于前胸皮膚完好處,用藥后疼痛評分在1~2分,每72 h更換部位,無爆發(fā)痛。2020年7月6日芬太尼透皮貼鎮(zhèn)痛效果不佳,給予鹽酸嗎啡注射液10 mg皮下注射,用藥后疼痛評分4分。護(hù)士進(jìn)行全程、動態(tài)、全面、量化評估,加強(qiáng)用藥后觀察。應(yīng)用阿片類藥品患者不良反應(yīng)可出現(xiàn)便秘、尿潴留、眩暈、嗜睡等,護(hù)士開展預(yù)見性護(hù)理,提前干預(yù),如針對不良反應(yīng)便秘,為患者進(jìn)行飲食指導(dǎo),鼓勵進(jìn)食粗纖維食物,應(yīng)用乳果糖預(yù)防便秘發(fā)生。
2.3.2 腹腔積液護(hù)理:患者入院生化總蛋白60 g/L,白蛋白33g/L,CT檢查提示盆腹腔積液、胸腔積液。患者惡病質(zhì)低于機(jī)體需要量,拒絕靜脈輸液,拒絕放置胃管營養(yǎng)支持。護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予穴位貼敷(神闕、中脘),益氣行氣,利濕消腫治療,但患者拒絕?;颊咝馗顾畨浩扰K器,導(dǎo)致氣體交換障礙。責(zé)任護(hù)士評估水腫情況,運用共情能力,鼓勵患者說出內(nèi)心感受?;颊弑硎旧K末期不希望做多余治療,希望保持舒適減少痛苦。責(zé)任護(hù)士開展疾病教育,告知患者控制腹腔積液可改善水腫,改善呼吸狀況,控制癥狀,是實現(xiàn)舒適的基本?;颊弑硎驹敢饨邮莒o脈輸液糾正低蛋白血癥以及穴位貼敷治療。用藥后復(fù)查生化指標(biāo),總蛋白、白蛋白較前升高,胸腹水及全身水腫較前減輕,被動端坐臥位變?yōu)橹鲃优P位。癥狀緩解后,患者情緒明顯好轉(zhuǎn),主動配合治療,主動進(jìn)食,評估自理能力后由護(hù)及照護(hù)者陪同可床下活動,攙扶行走50 m,未見明顯喘憋,活動后仍有乏力感。
2.4.1 皮膚護(hù)理:患者惡病質(zhì),被動局限臥位,骶尾部及全身骨隆突處受壓。給予壓瘡危險因素動態(tài)評估,采取全身減壓防壓瘡氣墊保護(hù)皮膚,定時翻身,保持皮膚清潔干燥,使用加強(qiáng)舒適的軟枕?;颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。
2.4.2 心理干預(yù):患者抑郁狀態(tài),有較強(qiáng)的悲傷、緊張、失落感,心理痛苦評分極度痛苦,與疾病進(jìn)展,處于疾病終末期有關(guān)。責(zé)任護(hù)士通過觀察評估患者心理狀態(tài),與多學(xué)科團(tuán)隊溝通,對其進(jìn)行芳香治療,運用柑橘類精油、馬荷蘭、百里香室內(nèi)香薰或滴于枕頭,治療過程中配合舒緩音樂及言語疏導(dǎo),患者全身放松,可安靜入睡。
責(zé)任護(hù)士為患者制定靈性關(guān)懷計劃,通過多學(xué)科團(tuán)隊討論,應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)理念,幫助患者回顧人生,引導(dǎo)患者回憶生命中最重要的事件:患者當(dāng)教師時教育出優(yōu)秀的子弟?;颊哒J(rèn)為這是生命中最驕傲的時刻,護(hù)士將對其稱呼改為“劉老師”,并向其詢問教育子女的問題,使患者在解答的過程中獲得需要感,找到自我價值并提出想在離世后捐獻(xiàn)遺體。
該患者子女對患者即將離世的事實表示能夠接受,但仍感到悲傷不愿面對。責(zé)任護(hù)士評估家屬意愿與需求,講解安寧療護(hù)理念,鼓勵家屬在患者生命終末期給予陪伴,由護(hù)士指導(dǎo)家屬為患者清潔身體、梳頭等,參與患者日常照護(hù),并鼓勵患者與家屬進(jìn)行“四道人生”:道別、道謝、道歉、道愛,減少患者及家屬遺憾。患者在醫(yī)護(hù)人員與家屬陪伴下于入院4個月后安然離世,家屬情緒穩(wěn)定平靜接受,患者離世時身體整潔,完成優(yōu)逝,護(hù)士為家屬進(jìn)行哀傷輔導(dǎo),追蹤居喪期。
世界衛(wèi)生組織(WHO)對安寧療護(hù)的定義:安寧療護(hù)是一種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭的,旨在提高他們的生活質(zhì)量及面對危機(jī)能力的系統(tǒng)方法。安寧療護(hù)通過對痛苦和疼痛的早期識別,以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估和有效的管理,滿足病人及家庭的所有需求(包括心理和精神)[1]。由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、醫(yī)務(wù)社工等組成的多學(xué)科團(tuán)隊,為患者提供癥狀控制、舒適照護(hù)、心理撫慰及靈性關(guān)懷,從身、心、社、靈實現(xiàn)對患者四全照護(hù),幫助患者減輕痛苦,完成四道人生。共情能力也是至關(guān)重要的,促進(jìn)患者表達(dá)內(nèi)心感受減輕負(fù)面情緒[2]。2015年—2019年,我國在宏觀和中觀層面先后出臺了一系列政策文件,促進(jìn)了安寧療護(hù)的發(fā)展,并為安寧療護(hù)未來的發(fā)展指引了方向[3]。
腫瘤終末期患者常見癥狀包括疼痛、發(fā)熱、水腫、惡病質(zhì)、呼吸困難、口干等,癥狀控制為安寧療護(hù)的核心,只有緩解患者現(xiàn)存癥狀,才會談及后續(xù)照護(hù)。護(hù)理人員作為多學(xué)科團(tuán)隊中不可或缺的一部分起著重要的作用,環(huán)境管理、基礎(chǔ)護(hù)理、管路護(hù)理等,提供安寧療護(hù)中的舒適照護(hù)。心理護(hù)理及靈性撫慰中運用敘事護(hù)理,傾聽患者故事,了解背后原因,改寫患者認(rèn)知,對患者及家屬進(jìn)行生命教育、哀傷輔導(dǎo),幫助患者實現(xiàn)優(yōu)逝。國仁秀等[4]在1例胰腺癌終末期患者安寧療護(hù)個案報告中提到,護(hù)士將安寧療護(hù)的理念、原則和方法恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到實踐中,為患者及家屬提供了身心靈社的全方位的關(guān)懷和照顧,讓患者舒適、平靜、有尊嚴(yán)地走完了最后的生命階段,取得了較為滿意的效果。
世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)全球死亡率數(shù)據(jù)提出,患癌癥、血液等疾病的患者,當(dāng)患者疾病惡化或進(jìn)入終末期,則需要以控制癥狀為主、提高生活質(zhì)量為輔的安寧照護(hù)模式[5-6]。當(dāng)疾病無法治愈進(jìn)入終末期時,由多學(xué)科安寧療護(hù)團(tuán)隊介入,減少過度醫(yī)療,使患者善終的同時完成患者心愿,為家屬提供哀傷輔導(dǎo),真正完成善終、善別、善生。護(hù)理人員通過準(zhǔn)確動態(tài)的評估,藥物控制,提供舒適照護(hù),將人文關(guān)懷融入到日常工作中,更直接影響到患者及家屬的護(hù)理滿意度[7]。Matsui等[8]發(fā)現(xiàn),臨床上對腫瘤病人實施人文關(guān)懷尤其是心理情感方面的關(guān)懷,能使腫瘤患者在生活中產(chǎn)生積極的心理和情緒,提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力是指對疾病故事的識別、吸收、解釋和行動的能力[9]。有研究表明,芳香療法通過舒緩情緒,可作用于大腦皮質(zhì)層釋放多巴胺使機(jī)體產(chǎn)生愉悅體驗并反饋全身[10]。
本例患者選擇舒緩醫(yī)療入住科室至離世,4個月時間,護(hù)士將安寧療護(hù)理念運用整個案例中,包括癥狀控制、疼痛護(hù)理、舒適護(hù)理、心理干預(yù)、靈性撫慰等,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)理念幫助患者完成改寫、重塑?;颊邚膭?cè)朐簳r拒絕治療,抑郁狀態(tài),到主動配合治療,臨終前有捐獻(xiàn)遺體的愿望。在本案例中融入了安寧療護(hù)技能與理念,讓患者身安、心安、靈安,完成了善別、善終以及家屬的善生。在疾病的照護(hù)過程中,科室完善了疼痛評估記錄量表,運用穴位貼敷控制腹水,芳香治療舒緩情緒,實施了敘事護(hù)理幫助患者回顧人生,提高依從性?;颊邚膭?cè)朐簳r拒絕治療、抑郁狀態(tài),到主動配合治療,臨終前有捐獻(xiàn)遺體的愿望,醫(yī)護(hù)人員從靈性照護(hù)上改變了患者對疾病的認(rèn)知,使患者接受了生命過程,在生命最后階段得到了照護(hù)與尊嚴(yán)。此外,醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬、照護(hù)者參與到患者照護(hù)過程中,為主要照護(hù)者提供支持,增加家屬參與陪伴,可縮短患者離世后家屬的悲傷期,護(hù)理人員可以在患者轉(zhuǎn)介到居家照護(hù)時,指導(dǎo)家屬患者皮膚、口腔等基礎(chǔ)護(hù)理,指導(dǎo)患者及家屬建立居家疼痛癥狀記錄表。
利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。