趙麗雪，王 純，李蘇茜，姚建爽，唐 玲，李 野

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.風(fēng)濕科；2.護(hù)理部，北京，100078）

尪痹，西醫(yī)又稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），是一種慢性全身性自身免疫性疾病，以對(duì)稱(chēng)性手、腕、足等多關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn)，病理改變是關(guān)節(jié)滑膜炎癥和血管翳形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨侵蝕，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能喪失［1］。RA具有較高的致殘率，嚴(yán)重者會(huì)影響患者壽命，直接威脅患者生命［2］。目前治療RA的常用藥物有生物制劑、靶向小分子藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等［3］，雖然能延緩病情發(fā)展，改善關(guān)節(jié)癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、抵抗力差等不良反應(yīng)，患者依從性較差。研究［4］發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)特色護(hù)理對(duì)RA患者關(guān)節(jié)疼痛有明顯的改善作用，能夠提高治療效果，縮短平均住院日，起到改善患者健康狀況的作用。本文總結(jié)了1例尪痹雙膝關(guān)節(jié)疼痛患者的中醫(yī)特色護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，82歲，發(fā)病季節(jié)：立冬，入院診斷：尪痹（類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），辨證分型：肝腎不足證，痰瘀痹阻證。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，勞累受涼后明顯?；颊呋顒?dòng)受限，納可，夜寐不安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。既往史：肺間質(zhì)纖維化病史6年，高血壓病史6年，現(xiàn)規(guī)律服藥可控。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。專(zhuān)科檢查：雙膝關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性；X線提示雙膝關(guān)節(jié)退行性病變；骨密度提示重度骨質(zhì)疏松。經(jīng)兩周中醫(yī)特色護(hù)理2步曲治療后，患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 疼痛：采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）［5］評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。該病例入院是疼痛評(píng)分為5分，屬于中度疼痛。

2.1.2 日常生活能力評(píng)定：采用Barthel指數(shù)量表［6］評(píng)估，包括大小便控制、如廁、修飾、穿衣、洗澡、進(jìn)食、上下樓梯、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移等方面，最高分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。該病例Barthel評(píng)分為85分，屬于輕度功能障礙。

2.2 中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)

2.2.1 中藥蠟療：①操作方法：設(shè)定蠟鍋溫度為45～50℃，用蠟鍋將固體石蠟進(jìn)行加熱，使固體石蠟融化成液體石蠟，將300 mL液體石蠟灌入24 cm×17 cm塑封袋中，排出空氣備用。將中藥顆粒用溫水以1∶2的比例混勻，濕度適中，均攤于無(wú)紡布中備用。將39～43℃的中藥敷于雙膝，中藥上覆蠟袋，用寬度為20 cm的保鮮膜將蠟藥包全部包裹在內(nèi)，纏繞固定加強(qiáng)保溫效果［7］。②治療頻次：每周連續(xù)5次，每次30 min，2周為1療程。

2.2.2 耳穴貼壓：①操作方法：用75%酒精棉簽消毒耳廓局部皮膚，選用王不留行籽耳穴貼，將耳穴貼貼在相應(yīng)穴位，取膝穴、枕小神經(jīng)點(diǎn)穴、神門(mén)穴、心血管系統(tǒng)皮質(zhì)下穴、肝穴、腎穴、脾穴，用拇指、食指指腹對(duì)壓王不留行籽，使患者產(chǎn)生酸脹感為宜，力度適中，以患者能耐受為度，并指導(dǎo)患者自行按壓。②按壓時(shí)間：早、中、晚各按壓1次，每次每個(gè)穴位按壓1～2 min，每天按壓次數(shù)不少于3次。③注意事項(xiàng)：采用單側(cè)耳廓治療，3 d后更換對(duì)側(cè)，如有潮濕、脫落及時(shí)補(bǔ)貼；按壓耳穴時(shí)禁止揉搓，避免損傷皮膚，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。④治療頻次：1周3次，2周為1療程。

2.3 中醫(yī)特色健康教育

2.3.1 中醫(yī)食療：中醫(yī)食療是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，食物性味為基礎(chǔ)，辨證論治為法則，針對(duì)食（飲）者體質(zhì)選擇適宜的方法進(jìn)行食藥的烹調(diào)，并在食療、食法、忌食理論指導(dǎo)下食用的一種防病、治病、保健方法［8］。根據(jù)患者體質(zhì)和疾病證型選擇食物理療。患者年老體弱，辨證為肝腎不足證，痰瘀痹阻證型，因此選用清淡、易消化、補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀的食物為主，如枸杞、山楂、山藥、羊肉、黑芝麻等，推薦食療方山藥鹿角粥、羊肉湯等［9-10］。

2.3.2 功能鍛煉：研究［11-12］發(fā)現(xiàn)，規(guī)律、系統(tǒng)的個(gè)體化功能鍛煉能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，提高患者日常生活質(zhì)量。因此，本科室自創(chuàng)了通痹操用于緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，具體做法如下。（1）操作方法：①雙手五指分開(kāi)呈刷子狀，用指肚從前發(fā)際線向后梳至百會(huì)穴。②用雙手食指與拇指分別提拉耳尖、耳輪中部、耳垂，分別按揉耳甲腔、耳垂。③雙手插腰，雙手大拇指位于腎俞穴順時(shí)針點(diǎn)揉，雙手放于脊柱兩側(cè)呈扇形狀，自上向下按揉至臀部；④右手疊于左手上，虎口交叉，將雙手放于腹前，順時(shí)針按揉腹部；雙手交換，按以上動(dòng)作逆時(shí)針按揉。⑤坐位，用雙手大拇指逆時(shí)針按揉足三里穴。⑥雙手交叉放于雙肩，拍打肩井穴；雙手分別放于雙肩，拍打肩井穴，兩動(dòng)作交替進(jìn)行。⑦站位，手指并攏、雙手交叉至于肩峰，從對(duì)側(cè)肩峰沿鎖骨至一側(cè)鎖骨、向外伸展，雙手從兩側(cè)向胸前方運(yùn)動(dòng)。⑧雙手重疊位于胸前，由上焦向下緩慢按壓至下焦。⑨用雙手拇指從前向后、從后向前彈、撥陽(yáng)陵泉穴。⑩站立位，雙手掌心向上，雙臂由身體兩側(cè)緩慢抬起至最大限度后，雙手掌心向下，由身體前側(cè)恢復(fù)至原位。每節(jié)均做8次，以身體可承受為度，無(wú)不適為宜。（2）鍛煉時(shí)間：每日1次，每次30 min以?xún)?nèi)，2周為1療程。（3）注意事項(xiàng)：衣著寬松，穿著合適的防滑運(yùn)動(dòng)鞋；餐后半小時(shí)后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)自身情況調(diào)整活動(dòng)范圍；關(guān)節(jié)疼痛劇烈時(shí)以臥床休息為主，保持雙膝關(guān)節(jié)功能位，行關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；癥狀緩解后，指導(dǎo)患者借助輔助工具下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，臥床休息時(shí)空蹬自行車(chē)鍛煉膝關(guān)節(jié)。

2.3.3 中醫(yī)情志護(hù)理：基于中醫(yī)五音療法為患者開(kāi)展情志護(hù)理，增強(qiáng)患者生理、心理和社會(huì)功能，幫助其緩解關(guān)節(jié)疼痛帶來(lái)的心理壓力，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量［13-14］。①選樂(lè)：根據(jù)臟腑辨證，肝腎不足證定位于肝和腎，分別對(duì)應(yīng)羽調(diào)式和角調(diào)式樂(lè)曲，因此選用《梅花三弄》、《胡笳十八拍》為代表曲。②操作方法：選擇安靜、空氣清新的環(huán)境，將MP3音量調(diào)至約50～60 dB，以患者舒適為宜，每日酉時(shí)（17：00～19：00）進(jìn)行聽(tīng)樂(lè)，同時(shí)配以功能鍛煉。③施樂(lè)時(shí)間：每日1次，每次30 min，2周為1療程。④注意事項(xiàng)：聆聽(tīng)前做好解釋工作，適當(dāng)?shù)慕o予暗示，引導(dǎo)患者隨著音樂(lè)節(jié)奏配合通痹操進(jìn)行功能鍛煉；及時(shí)與患者進(jìn)行情感交流，關(guān)注患者情緒發(fā)展變化，避免情緒波動(dòng)。

2.3.4 生活起居護(hù)理：《素問(wèn)·痹論》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，指出發(fā)病的外感因素主要為風(fēng)、寒、濕3種邪氣。日常生活中RA患者應(yīng)避免風(fēng)寒、潮濕，注意防寒保暖，防止邪氣入侵，切忌受寒、淋雨、涉水受濕等，尤其是雙膝關(guān)節(jié)注意保暖，可用護(hù)套保護(hù)；每日適當(dāng)曬太陽(yáng)補(bǔ)鈣，晨起時(shí)溫水洗漱，臨睡前熱水泡足；居室環(huán)境宜通風(fēng)、保持干燥和空氣清新，避免寒冷刺激；生活起居規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免勞累后加重雙膝關(guān)節(jié)疼痛；勿持重物，可使用輔助工具，避免雙膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重，減少爬高、深蹲等不良姿勢(shì)。

3 討論

尪痹屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《古今醫(yī)鑒》記載：“蓋由元精內(nèi)虛，而為風(fēng)寒濕三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，入而為痹”?！额?lèi)證治裁·痹證論治》記載：“痹久必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。《素問(wèn)·痹論》中記載：“故痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”［15］。疾病的發(fā)生大多是由于正氣不足，風(fēng)寒濕邪氣侵襲引起；患病日久不愈則損傷正氣，造成正氣虧虛，運(yùn)行無(wú)力，津停為痰、血滯為瘀，痰瘀交錯(cuò)，纏綿難愈。肝腎同源，筋骨同病，立冬時(shí)節(jié)寒邪氣勝，患者外感寒邪，同時(shí)自身年老體弱，正氣不足，則會(huì)加重關(guān)節(jié)疼痛。本病例證型為肝腎不足證，痰瘀痹阻證。因此辨證施護(hù)時(shí)以補(bǔ)益肝腎、化痰通絡(luò)、活血化瘀為主。

蠟療作為中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)之一，具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛的作用。臨床研究［15］表明，蠟療治療RA有確切的療效。石蠟的溫?zé)嶙饔茫梢韵字雇矗?6］，并且在治療時(shí)局部皮膚的溫度可升至40～45℃，且持續(xù)保持［17］。中藥蠟療是根據(jù)疾病的病因病機(jī)及癥狀特點(diǎn)擬方，并借助蠟療的溫?zé)嶙饔?、機(jī)械作用及化學(xué)作用，促使藥物快速有效地滲透皮膚，使藥達(dá)病所［18］。本科自擬中藥蠟療方是由川牛膝、牛膝、肉桂、艾葉、芥子、法半夏、細(xì)辛、延胡索、莪術(shù)、續(xù)斷、獨(dú)活、威靈仙組成，具有祛風(fēng)濕、散寒、通絡(luò)止痛的功效。將中藥蠟療方與蠟療有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于緩解關(guān)節(jié)疼痛，癥狀改善效果明顯，且中藥蠟療技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、副作用少、療效確切、操作方便等特點(diǎn)，易于被RA患者所接受。

耳穴貼壓作為臨床最常見(jiàn)、最簡(jiǎn)單的一種中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，對(duì)于痛癥有明顯的臨床治療療效。《靈柩·口問(wèn)》記載：“耳者，宗脈之所聚也”，耳穴既可以作為疾病的診斷部位，也可用于治療，通過(guò)刺激臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行至耳廓的目標(biāo)穴位，以此調(diào)理氣血，平衡陰陽(yáng)，緩解疼痛［19］。臨床運(yùn)用耳穴貼壓治療尪痹雙膝疼痛應(yīng)按照以下幾點(diǎn)取穴：①“循經(jīng)取穴”為原則選擇神門(mén)穴、心血管皮質(zhì)下穴：神門(mén)穴是中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)穴，是鎮(zhèn)靜止痛的關(guān)鍵穴；心血管皮質(zhì)下穴是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)穴，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。②“按經(jīng)絡(luò)癥候取穴”為原則選擇肝穴、脾穴、腎穴，《素問(wèn)·宣明五氣》記載：“五臟所主：…肝主筋，脾主肉，腎主骨，是謂五主”；《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》中也有相關(guān)內(nèi)容：“脾在體合肌肉、主四肢”［20］，肝主筋，腎主骨，脾主肌肉、四肢。肝、脾、腎與全身筋骨、肌肉緊密相連，三者相結(jié)合具有補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨的作用。③“按病變部位取穴”為原則選擇膝穴，與膝部經(jīng)絡(luò)相通，改善膝部血液循環(huán)。④取經(jīng)驗(yàn)穴：枕小神經(jīng)點(diǎn)具有改善肢體末梢血液循環(huán)，止痛的功效。耳穴貼壓時(shí)按照“臟腑病機(jī)辨證選穴”能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高機(jī)體免疫力。

《史記·樂(lè)書(shū)》記載：“音樂(lè)者，所以動(dòng)蕩血脈，流通精神和正心也”，可見(jiàn)音樂(lè)通過(guò)其特定的旋律、節(jié)律和聲等因素影響人的身心健康，進(jìn)而達(dá)到心身同治的效果［21］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將五行與五音有機(jī)結(jié)合形成中醫(yī)五音療法，作為輔助手段應(yīng)用于臨床治療抑郁、腰痛等多種疾病均取得良好的臨床療效［22-23］。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：“肝主目…在音為角，…腎主耳…在音為羽”。角通肝，羽通腎：角調(diào)式樂(lè)曲通暢柔和，通過(guò)對(duì)肝疏泄的作用來(lái)調(diào)節(jié)氣機(jī)，使人情緒平和；羽調(diào)式樂(lè)曲清冽含蓄，可以滋養(yǎng)腎精，養(yǎng)陰益腎，舒緩情緒。由此可見(jiàn)，中醫(yī)五音療法可以舒緩情志，從而緩解雙膝關(guān)節(jié)疼痛。

綜上所述，中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)聯(lián)合中醫(yī)特色健康教育可以有效緩解尪痹患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛，控制病情發(fā)展，提高患者日常生活質(zhì)量。中醫(yī)特色護(hù)理具有療效顯著、副作用小、無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)便宜等特點(diǎn)，容易被患者接受，值得臨床廣泛應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。