軍事飛行人員顱內(nèi)未破裂動脈瘤航空醫(yī)學(xué)鑒定專家共識組

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈因管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高引起囊性膨出。人群中顱內(nèi)動脈瘤的患病率約為2%～7%，任何年齡均可發(fā)病，40～60歲常見[1-2]。隨著頭顱CTA、MRA和三維數(shù)字血管造影技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤尤其是無癥狀未破裂動脈瘤的檢出率逐步提高。顱內(nèi)動脈瘤一旦發(fā)生破裂，可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）等嚴(yán)重后果。軍事飛行人員在執(zhí)行任務(wù)時，動脈瘤如發(fā)生破裂，可引起空中失能癥狀，嚴(yán)重危及人員及航空安全，削弱任務(wù)執(zhí)行的有效性。正是因為存在突然破裂的風(fēng)險，我軍現(xiàn)行的飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定凡“中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病及其后遺癥飛行不合格”。但該標(biāo)準(zhǔn)制定時間過于久遠(yuǎn)，而近10年來有關(guān)顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后的研究不斷更新，動脈瘤本身也存在明顯的個體化差異，其破裂風(fēng)險千差萬別。這種“一刀切”的鑒定方式可能提前終止部分飛行人員的職業(yè)生涯。因此，為維護(hù)空軍持久穩(wěn)定的戰(zhàn)斗力，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會及全軍神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)委員會組織專家經(jīng)數(shù)次討論，制定了《軍事飛行人員顱內(nèi)未破裂動脈瘤航空醫(yī)學(xué)鑒定的專家共識》，旨在指導(dǎo)軍隊各級航空鑒定人員全面系統(tǒng)評價飛行人員顱內(nèi)未破裂動脈瘤飛行風(fēng)險，完善特許飛行鑒定標(biāo)準(zhǔn)，做到放飛有把握，停飛有依據(jù)。

1 顱內(nèi)動脈瘤破裂的因素

2014年一項發(fā)表在《The Lancet Neurology》的薈萃分析[3]，納入歐洲（含芬蘭）、北美及日本的6個前瞻性隊列研究，包含了8 328例患者共10 272枚顱內(nèi)未破裂動脈瘤，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)動脈瘤的1年破裂風(fēng)險是1.4%，5年破裂風(fēng)險將達(dá)3.4%。故推測全世界范圍內(nèi)顱內(nèi)未破裂動脈瘤的患病率為3%，其中每年約有0.3%的未破裂動脈瘤發(fā)生破裂出血[4]。而動脈瘤破裂的因素主要有一般因素、動脈瘤本身相關(guān)因素及航空醫(yī)學(xué)相關(guān)因素。

1.1 一般因素 女性患者的破裂風(fēng)險是男性的1.6倍[5]。進(jìn)一步分析人種因素發(fā)現(xiàn)與北美及歐洲國家（芬蘭除外）比較，日本患者破裂風(fēng)險增加2.8倍，芬蘭患者增加3.6倍[4]；并指出既往有SAH病史的風(fēng)險增高1.4倍。一系列有關(guān)未破裂動脈自然病史的研究由于其超長隨訪時間且沒有手術(shù)選擇偏倚而被廣為接受，他們發(fā)現(xiàn)吸煙史和酗酒史是動脈瘤破裂的獨立危險因素[6-8]。有關(guān)小型未破裂動脈瘤（＜5 mm）的觀察研究發(fā)現(xiàn)表明，年齡＜50歲的患者動脈瘤破裂風(fēng)險是高齡患者的5.23倍，而多發(fā)動脈瘤的破裂風(fēng)險則是單發(fā)的4.9倍[9]。有家族史隊列中未破裂動脈瘤的年破裂率為1.2%，約為正常人群的17倍[10]。而近期一項荷蘭人群的研究也證實家族史是明確的危險因素[11]。在血壓因素研究方面，高血壓一直被認(rèn)為是動脈瘤破裂的風(fēng)險因素，高血壓患者的動脈瘤破裂風(fēng)險是血壓正?；颊叩?.4倍[3]，而有關(guān)小型未破裂動脈瘤的研究發(fā)現(xiàn)高血壓組的風(fēng)險更是高達(dá)7.9倍[9]。但動脈粥樣斑塊及高膽固醇血癥并不會增加動脈瘤破裂的風(fēng)險[12-13]。

1.2 動脈瘤本身相關(guān)因素 動脈瘤本身相關(guān)因素中最主要的因素是瘤體大小。動脈瘤破裂的危險主要依賴于動脈瘤的直徑，我國人群估計直徑＜10 mm的動脈瘤每年破裂危險為0.05%（0%～4%），比≥10 mm的動脈瘤的1%（0.46%～1.54%）要低[1]。而歐洲、北美及日本人群的研究發(fā)現(xiàn)動脈瘤越大則破裂出血風(fēng)險越高，直徑為5.0～6.9、7.0～9.9、10.0～19.9 mm和≥20.0 mm的動脈瘤破裂風(fēng)險分別是小動脈瘤（＜5 mm）的1.1、2.4、5.7倍及21.3倍[3]。隨著動脈瘤干預(yù)水平的不斷提高，《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》[2]指出對于直徑≥5 mm的無癥狀未破裂動脈瘤建議進(jìn)行干預(yù)，而國際上對于此類動脈瘤也趨向于積極的外科治療[4，14]。因此，目前也越來越多的加強(qiáng)了對小型動脈瘤的研究。2017年發(fā)表的一篇薈萃分析[15]納入26項有關(guān)直徑≤7 mm的顱內(nèi)未破裂動脈瘤自然史的研究，綜合分析后指出直徑≤3、≤5 mm和≤7 mm的動脈瘤年破裂風(fēng)險分別為0、＜0.5%和＜1%。2020年進(jìn)一步更新的薈萃分析指出直徑＜3 mm和＜5 mm的動脈瘤年增長率分別為0.8%和5.2%，而小動脈瘤（＜5 mm）的總體破裂率僅為0.4%[16]。

動脈瘤的生長部位則是另一個重要因素。目前主流研究[3-4]認(rèn)為頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤破裂風(fēng)險是大腦中動脈動脈瘤的2.1倍，后循環(huán)動脈瘤是1.9倍，前交通動脈瘤則是1.7倍，而頸內(nèi)動脈其他部位的動脈瘤破裂最低為0.5倍。不規(guī)則的動脈瘤如伴隨子瘤破裂風(fēng)險是規(guī)則動脈瘤的4.8倍[17]。而多項日本人群的研究也發(fā)現(xiàn)子瘤是動脈瘤破裂的獨立危險因素[18-19]。動脈瘤在隨訪過程中如發(fā)生增長其破裂風(fēng)險將高達(dá)12倍[20]。隨著3D-DSA技術(shù)的發(fā)展，研究人員對動脈瘤的形態(tài)進(jìn)行量化分析，目前最常用的指標(biāo)包括動脈瘤最大徑-載瘤動脈管徑比（size ratio，SR）和頸頂長/頸寬比值（aspect ratio，AR）。破裂與未破裂動脈瘤的SR值有顯著的差異，在未破裂動脈瘤中SR＞3破裂風(fēng)險增加5.1倍，而在小動脈瘤組中其破裂風(fēng)險更高，達(dá)9.1倍[21]，AR值＞1.06破裂風(fēng)險明顯增高[22]。而先進(jìn)的核磁技術(shù)也用于顱內(nèi)動脈瘤的研究當(dāng)中，動脈瘤在高分辨核磁下瘤壁存在強(qiáng)化征象的破裂風(fēng)險增加9.2倍[23]。瘤壁存在強(qiáng)化的動脈瘤其發(fā)生增長、出現(xiàn)癥狀及破裂的風(fēng)險是無強(qiáng)化動脈瘤的3.6倍，而動脈瘤壁的增強(qiáng)可能與炎性浸入有關(guān)[24]。

1.3 航空醫(yī)學(xué)相關(guān)因素 軍事飛行人員在飛行過程中會遇到各種特殊的力學(xué)環(huán)境，其中由足向頭的加速度習(xí)慣稱為正加速度（+Gz），當(dāng)戰(zhàn)斗機(jī)做盤旋、筋斗翻轉(zhuǎn)、半滾倒轉(zhuǎn)、俯沖改出等曲線飛行時，飛行員受到持續(xù)性+Gz的作用，又稱正過載。高性能戰(zhàn)斗機(jī)在機(jī)動飛行中所產(chǎn)生的+Gz值可達(dá)+9～+10Gz，加速度增長率可達(dá)6 G/s以上，時間可持續(xù)達(dá)15～45 s，并可反復(fù)出現(xiàn)。由頭向足稱為負(fù)加速度（－Gz），當(dāng)飛機(jī)由平飛直接進(jìn)入俯沖，由急躍升直接進(jìn)入平飛，做反筋斗、反螺旋特技飛行等機(jī)動飛行情況時，飛行員受到持續(xù)性－Gz的作用，又稱負(fù)過載（－Gz）。正負(fù)加速度是飛行人員尤其是高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員承受的主要加速度暴露之一[27-30]。當(dāng)持續(xù)的+Gz作用于人體時，導(dǎo)致血壓、心臟、腦血流一系列改變，心臟水平以上部位血壓下降，血液向下半身轉(zhuǎn)移，引起“灰視”，腦血流將減少，到一定程度后引起腦功能改變直至發(fā)生意識喪失[31-33]。加速度作用終止后，血壓可發(fā)生超常性升高，高于對照值一段時間后再降回到一定水平[34]。－Gz作用時，與+Gz相反，心水平以上部位動靜脈血壓升高，腦血流增加，腦靜脈及腦動脈的壓力顯著升高，引起“紅視”，出現(xiàn)頭痛、呼吸困難甚至精神紊亂、意識喪失[30]。人對－Gz的耐力要低得多[35]。因此，在飛行環(huán)境中人體的腦動脈壓力、腦血流會發(fā)生劇烈的波動，因此推斷動脈瘤在過載飛行中破裂風(fēng)險高[36]。

飛行過程中部分飛行員將長時間暴露在低氣壓環(huán)境中，有研究表明低氣壓也是顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素之一，究其原因可能是低壓條件下致氧分壓成比例下降，從而導(dǎo)致缺氧，引起交感興奮（心率、血壓和心輸出增加）導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、血流增加[30，37]。而低氣壓狀態(tài)中動脈瘤壁的跨壁壓力發(fā)生變化，尤其在起飛及降落階段艙內(nèi)壓力的快速變化使得跨壁壓力變化更加明顯，容易誘發(fā)動脈瘤破裂[38]。而飛行過程中噪聲、震動、輻射、濕度及氣溫等因素暫無相關(guān)研究。

總之，過載對腦血流及腦動脈壓產(chǎn)生顯著的影響，尤其是－Gz可使腦血流增加，腦靜脈及腦動脈的壓力顯著升高，誘發(fā)動脈瘤破裂。而低壓環(huán)境及艙內(nèi)壓力的快速變化，可誘發(fā)動脈瘤破裂。

1.4 推薦意見 評估飛行人員顱內(nèi)未破裂動脈瘤破裂風(fēng)險時，應(yīng)重點評估動脈瘤的大小、部位、形狀以及既往SAH史、動脈瘤家族史和吸煙、飲酒、高血壓病史。

2 顱內(nèi)未破裂動脈瘤干預(yù)后航空醫(yī)學(xué)考慮

顱內(nèi)未破裂動脈瘤經(jīng)血管介入或外科手術(shù)夾閉治療后可消除破裂風(fēng)險，但各種治療有其不同的治療相關(guān)并發(fā)癥，故仍需進(jìn)行航空醫(yī)學(xué)評估。

顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療的復(fù)發(fā)率相比于開顱夾閉高[39-40]。經(jīng)血管內(nèi)治療顱內(nèi)未破裂動脈瘤的遠(yuǎn)期年破裂率為0.48%[41]?！讹B內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》[2]指出“①動脈瘤介入治療后的隨訪應(yīng)遵循規(guī)范化和個體化，推薦在治療后6～12個月行DSA 影像學(xué)隨訪。②動脈瘤存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和新生等問題，接受介入治療的顱內(nèi)動脈瘤患者推薦行長期影像學(xué)隨訪?！毖軆?nèi)治療可引起腦梗死或出血等并發(fā)癥，需行24 h長程腦電圖檢查評估癲癇風(fēng)險。而認(rèn)知功能下降也被認(rèn)為是動脈瘤手術(shù)相關(guān)傷殘的一種亞臨床表現(xiàn)形式[42]，因此需行相關(guān)認(rèn)知功能評估。各種材質(zhì)的慣性不同，彈簧圈及支架在過載暴露下是否存在位移目前不得而知。行動脈瘤夾閉手術(shù)的飛行員因經(jīng)歷開顱手術(shù)，而根據(jù)現(xiàn)行飛行員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)，“開顱手術(shù)飛行不合格”，故此文未對此類飛行員進(jìn)行探討。

推薦意見：①飛行人員顱內(nèi)未破裂動脈瘤經(jīng)血管內(nèi)介入治療后地面觀察隨訪不少于1年。②觀察期重點行腦血管檢查（DSA或MRA），嚴(yán)格的神經(jīng)功能體格檢查，24 h長程腦電圖檢查及心理認(rèn)知評估。

3 顱內(nèi)未破裂動脈瘤的航空醫(yī)學(xué)鑒定

目前我軍現(xiàn)行的飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定凡“中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病及其后遺癥飛行不合格”，美軍醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)目錄（medical standards directory，MSD）也規(guī)定“腦血管動脈瘤飛行不合格”，且中美兩軍均無顱內(nèi)動脈瘤的特許飛行標(biāo)準(zhǔn)。中國民航[43]則依據(jù)《空勤人員和空中交通管制員體檢鑒定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》（AC-67FS-001 2017版），規(guī)定“各級體檢合格證申請人患有顱內(nèi)動脈瘤，如有下列情況之一，應(yīng)鑒定為不合格：有SAH病史；顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；動態(tài)腦電圖異常；多發(fā)、瘤體形態(tài)不規(guī)則或有子囊；瘤體進(jìn)行性增大、形態(tài)改變或新發(fā)動脈瘤；瘤體大小或位置可能影響安全履行職責(zé)?！蹦壳肮_資料顯示，1名來自澳大利亞皇家空軍F/A-18F飛行員，體檢查出的頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤，直徑2 mm，考慮到極低的自發(fā)破裂風(fēng)險給予原機(jī)種放飛，但考慮+Gz/－Gz的作用，予飛行限特技（避免－Gz）[29]?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心曾報道1名我軍蘇-30飛行員，患有無癥狀的左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂動脈瘤，直徑3.5 mm，予飛行合格（限雙座）。安全飛行1年共180 h后再次評估，動脈瘤無明顯改變。但考慮到動脈瘤的大小及位置，最終中心健康委員會未給予飛行合格[44]。

根據(jù)對國內(nèi)外文獻(xiàn)的系統(tǒng)復(fù)習(xí)及臨床鑒定實踐并結(jié)合航空醫(yī)學(xué)特點，我們對動脈瘤的航空醫(yī)學(xué)鑒定做如下推薦意見：①飛行人員動脈瘤一經(jīng)確診應(yīng)戒煙、戒酒、控制高血壓。②對于無出血及家族史的偶然發(fā)現(xiàn)的頸內(nèi)動脈海綿竇段單發(fā)非夾層動脈瘤，最大直徑≤3 mm、形態(tài)規(guī)則，地面觀察不少于6個月無進(jìn)行性增大或形態(tài)改變，飛行合格（限雙座），6個月～1年復(fù)查。③對于無出血及家族史的偶然發(fā)現(xiàn)的頸內(nèi)動脈海綿竇段單發(fā)非夾層動脈瘤，最大徑＞3 mm且≤5 mm、形態(tài)規(guī)則，地面觀察不少于6個月無進(jìn)行性增大或形態(tài)改變，飛行合格（限轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)、無人機(jī)飛行人員），每年復(fù)查。④偶然發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)血管內(nèi)介入治療處理后，地面觀察不少于1年，3D-DSA全腦血管造影檢查無復(fù)發(fā)，無神經(jīng)功能缺損，24 h長程腦電圖檢查正常，心理評估無異常，飛行合格（限轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)、無人機(jī)飛行人員），每年復(fù)查。⑤飛行人員其他顱內(nèi)動脈瘤飛行不合格或個別評定。

顱內(nèi)未破裂動脈瘤的破裂因素非常復(fù)雜，而軍事飛行人員還需考慮航空醫(yī)學(xué)特點，一些暴露因素的研究仍處于理論階段，軍事飛行人員的流行病學(xué)調(diào)查研究仍欠全面系統(tǒng)。本共識的撰寫是對該領(lǐng)域的階段性認(rèn)識，因此需要定期更新。軍隊各級航空鑒定人員全面系統(tǒng)評價飛行人員顱內(nèi)未破裂動脈瘤飛行風(fēng)險時應(yīng)參考本共識，以使我軍飛行人員的航空鑒定更合理規(guī)范。