喬陽陽 胡淑萍

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津市 300193

杏蘇散首載于《溫病條辨》，是吳鞠通所創(chuàng)主治涼燥的名方。胡淑萍主任從醫(yī)20余年，善以杏蘇散為基礎(chǔ)，靈活加減治療小兒咳嗽，療效頗佳。筆者跟隨胡師學習，獲益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，并附上驗案兩則，以資借鑒。

1 杏蘇散治療涼燥基本內(nèi)涵

1.1 涼燥概念 涼燥之論始于吳瑭，其《溫病條辨》云:“故深秋燥令氣行，人體肺金應(yīng)之，肌膚亦燥，乃火令無權(quán)，故燥屬涼，前人謂熱非”。涼燥屬燥邪為患，其病癥應(yīng)符合“燥盛則干”的特點，但涼燥之“干”有別于傳統(tǒng)的燥熱傷津。吳鞠通在《溫病條辨·補秋燥勝氣論》補充:“肺為燥氣所搏，不能通調(diào)水道，故寒飲停而咳也”，明確了涼燥病機為津液輸布障礙?！案伞眱H為表象，實際患者體內(nèi)并不缺水，本質(zhì)為外邪為患，陽氣郁閉，痰飲內(nèi)停[1]。以溫度、水分多寡示之為：溫度低，水分雖多也無法蒸騰成水汽，最終形成多水冷燥環(huán)境，見于患者則表現(xiàn)為津充涼燥狀態(tài)[2]。

1.2 杏蘇散治療涼燥機理及組方特點 《溫病條辨》曰：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之”。燥者宜潤，杏蘇散辛開苦溫，何以治燥？細觀涼燥患者惡寒、鼻塞而干、無汗等，當屬外感風寒，陽氣郁閉，水液輸布障礙所致的假燥，病癥關(guān)鍵在于咳痰白稀。故治療以辛溫之劑通暢氣機，宣發(fā)陽氣，使得水津四布，痰飲乃化，諸燥乃潤。如《內(nèi)經(jīng)》所云：“辛以潤之，蓋辛能走氣，能化液故”。杏蘇散以蘇葉、杏仁為君，辛溫而潤，散寒透邪；臣以桔梗、枳殼,升降有序，切合肺臟宣肅之氣，兼能化痰止咳；半夏、橘皮、茯苓、甘草共為二陳，理氣健脾，祛濕化痰；前胡以增疏風止咳之力；大棗、生姜和中護胃。全方辛苦甘溫合用，外能疏風透邪，內(nèi)能理肺溫脾，辛而不烈，溫而不燥，故可治涼燥。

2 杏蘇散的應(yīng)用拓展

杏蘇散外透邪氣，內(nèi)理肺溫脾，上宣暢氣機，中溫運脾陽。用于治療小兒肺脾兩虛，痰飲內(nèi)停之咳嗽，則外邪祛、痰飲化、咳嗽止。

2.1 本病特點 咳嗽伴白稀痰，病初可有暫時性的鼻干，口干，也可口渴，但多喜熱飲，或飲水不多，腹脹和(或)腹痛，納呆，大便稀或軟黏，舌淡苔白潤或滑，此前或有受涼史或藥食損傷脾陽病史。查體：腹部叩之似鼓。

2.2 本病成因 (1)喂養(yǎng)不當，小兒不知饑飽，過食、少食、挑食等不良飲食習慣損傷脾胃，水谷不化，反生痰濕，停聚體內(nèi)，阻滯氣機，氣逆為咳；(2)藥食不當、過用抗生素或清熱藥、平素貪涼飲冷等損傷脾胃陽氣，溫化無力，水聚為濕，飲停成痰，氣機受阻，發(fā)為咳嗽；(3)護理不當，家長過分注重保暖，易致小兒腠理疏松，多汗易感，外邪引動體內(nèi)伏痰發(fā)病。

3 典型案例

3.1 感染后咳嗽 患兒男，7歲，2020年4月25日初診，主因“咳嗽伴咳痰1個月”就診，患兒1個月前無明顯誘因發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰、咽痛，服用“小兒豉翹清熱顆粒、蒲地藍口服液、世福素”等1d余熱退，后繼服前藥共1周。諸癥雖減，但仍出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽伴咳痰?，F(xiàn)患兒：咳嗽，晨起甚，伴咳痰色白，量中等，咽喉不利，納食一般，大便軟黏，1次/d，小便調(diào)，無發(fā)熱腹脹，舌淡紅苔少，脈細。查體見：咽部充血扁桃體(-)，雙肺：呼吸音粗，未聞及啰音。輔助檢查：血常規(guī)、胸片(-)?？紤]為感染后咳嗽，辨為咳嗽病(肺脾兩虛，痰飲內(nèi)停證)，治以理肺溫脾、化痰止咳兼顧利咽。處方：蘇葉、杏仁、桔梗、枳殼、陳皮、黃芩、百部、蜜紫菀、前胡、浙貝母、麥冬、玄參、赤芍、牡丹皮各10g，蟬蛻、清半夏各6g、蜜麻黃5g、蜜枇杷葉15g，木蝴蝶3g，8劑，水煎服，每日1劑。5月3日復(fù)診：患兒咳嗽明顯減輕，晨起夜間偶咳，日間基本不咳，少量白痰，咽喉已利，納食增，大便成形，每日1次，前方去赤芍、牡丹皮、蟬蛻，加山藥、雞內(nèi)金各10g，7劑后漸愈。

患兒此前有明確的呼吸道病感染病史，病初經(jīng)抗感染、清熱化痰治療，癥狀已止大半，但大量清熱類藥物過于寒涼，對素體陽虛患兒無異于雪上加霜，陽氣更傷，脾胃津液不布，遂生痰飲，上貯于肺，加之小兒咯痰吐痰能力弱，故咳嗽日久，遷延不愈。運用杏蘇散，君以陳皮、法半夏，運脾化痰，此為釜底抽薪、對因治療之法，脾胃健運，津液乃布，從根源上杜絕生痰之源；輔以降氣止咳、肅肺和胃之杏仁、蘇葉、前胡；佐以黃芩、枇杷葉、蜜紫菀、麥冬等寒溫并用，潤燥結(jié)合；配以玄麥甘桔湯清利咽喉。全方理肺溫脾、化痰止咳兼顧利咽。二診咽喉已利，但仍有咳痰，故去牡丹皮、赤芍等涼潤之品，加山藥、雞內(nèi)金以消食助運，滋脾行津，患兒肺脾調(diào)運，故而向愈。

3.2 上氣道咳嗽綜合征 患兒男，4歲，2020年3月22日初診。主訴：間斷咳嗽半年。近半年患兒間斷咳嗽，晨起甚，伴咳白稀痰，鼻塞少量清涕，口干咽干，睡時打鼾、張口呼吸，體瘦面黃，喜靜易疲乏，下眼眶黑，納呆，夜寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅苔白滑。既往有鼻炎、腺樣體肥大、消化不良病史。查體：咽部充血扁桃體(-)，肺(-)。診為上氣道咳嗽綜合征，辨為咳嗽病(肺脾兩虛，痰飲內(nèi)停證)。治以理肺溫脾，通竅止咳。處方：辛夷6g(包煎)、白芷、路路通、蘇梗、蘇葉、桔梗、杏仁、陳皮、防風、茯苓、炒白術(shù)各10g，蜜麻黃5g，清半夏、炙甘草各6g。7劑水煎服，每日1劑。3月29號復(fù)診：患兒咳嗽、鼻塞減輕，無流涕咽干，仍打鼾、口干、納呆。前方加蟬蛻3g，7劑。4月5日三診：患兒偶咳，納食增，無咳痰，無鼻塞流涕。前方去蟬蛻加皂角刺6g，7劑后漸愈。

肺之兩竅在鼻及喉，上氣道咳嗽綜合征患兒鼻部窒塞，鼻腔分泌物不能排出，反倒流刺激咽喉部，咽喉不閉而作咳[3]，治療時應(yīng)以治鼻為主，治肺為次，改善鼻腔黏膜炎癥狀態(tài)，抑制分泌物產(chǎn)生及倒流刺激咽喉部，則咳嗽自止。另外，本病具有動、癢、腫的特點，切合風病理論[4]。治療首選氣味辛薄，藥性升浮的風藥[5-6]，以杏蘇散合蒼耳子散理肺溫脾，通竅止咳。蒼耳子、辛夷為君，辛溫發(fā)散，上入頭目，宣通鼻竅；伍以白芷、桔?；抵固?，清利咽喉；蘇梗、蘇葉、麻黃、杏仁宣肺降逆，行氣暢中；二陳湯滋脾行津，化痰護胃。二診患兒諸癥已減，效不更方，故繼服前藥加用蟬蛻以增宣肺利咽之功。三診以皂角刺加強消腫散結(jié)之力，收效甚好。

咳嗽為兒科常見病，筆者認為小兒咳嗽與外感及飲食關(guān)系密切，當今的喂養(yǎng)、護理及飲食習慣等導(dǎo)致小兒容易形成肺脾兩虛，痰飲內(nèi)停的體質(zhì)，小兒乃稚陰稚陽之體，易寒易熱，易虛易實，過用寒熱重劑恐有傷及肺脾之弊，杏蘇散性溫平和，治療小兒肺脾兩虛，痰飲內(nèi)停型咳嗽，能培脾土生肺金，治病的同時兼顧預(yù)防，療效可觀。另外，需注意引導(dǎo)患兒形成正確的飲食運動觀念、及時糾正家長不當?shù)奈桂B(yǎng)、護理習慣，以從根本上改善患兒體質(zhì)。