房愛芹

天津市河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 300201

當(dāng)疼痛發(fā)生時(shí)，無論是寒邪、熱邪、食積、氣滯、血瘀、體虛而導(dǎo)致的體內(nèi)氣血運(yùn)行不暢，在治療上應(yīng)當(dāng)以緩急、虛實(shí)、氣血、寒熱辨證[1]。如《脈因證治》所言“有客寒阻之不行，有熱內(nèi)生郁而不散，有死血、食積、痰濕結(jié)滯，妨礙升降，故痛”[2]?；谀镜纳硖匦?，當(dāng)邪氣侵犯時(shí)，首當(dāng)其沖影響其疏泄功能，所以氣機(jī)郁滯為首。實(shí)證時(shí)，木之氣郁滯久后或化火、或傷陰、或氣血俱郁。虛證時(shí)，或木氣本虛，或土虛木郁。無論是外邪或內(nèi)傷形成的木郁，從治病求本的精神而言找出根本的病因病機(jī)，從這方面著手，臨床療效更顯著。以臟腑(尤指肝膽與脾胃)辨證、氣血辨證為基礎(chǔ)，提出以下“達(dá)之”的治法。

1 疏肝理氣法：四逆散、柴胡疏肝散

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)理氣機(jī)的升降出入，調(diào)肝是調(diào)理各種氣病演化的基礎(chǔ)。所謂的肝氣郁結(jié)是指肝失疏泄，氣機(jī)郁滯不暢的病理變化，常表現(xiàn)為兩側(cè)或單側(cè)脅肋疼痛、胸悶、善太息、噯氣、脘腹脹滿、脈弦，婦人可見月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛等癥。四逆散為疏肝解郁、調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方劑，由柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草組成[3]。柴胡入肝、膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，舒暢肝氣，透邪外達(dá)；白芍柔肝斂陰養(yǎng)血；柴芍合用，一氣一血，補(bǔ)養(yǎng)肝血，疏達(dá)肝氣，使柴胡升散而無耗陰血之弊。枳實(shí)理氣解郁，可消脾中的積滯。枳實(shí)與白芍相配合理氣和血，使以甘草緩急，調(diào)和諸藥，益脾和中。再則柴胡和枳實(shí)皆是氣分藥，但其配伍一升一降，可加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之效。四逆散的基本病機(jī)是肝脾氣郁，肝和脾是互相影響，倘若肝氣郁滯，不能幫助脾運(yùn)化，運(yùn)化失司，將進(jìn)一步導(dǎo)致脾氣郁滯；脾是人體的升降樞紐，脾氣郁滯也會(huì)影響肝氣的郁滯。可見肝脾互相影響可導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)郁滯。

張仲景疏肝解郁以柴胡劑為主方，后世疏肝諸方皆從仲景之方演化而來，如時(shí)方代表方中的柴胡疏肝散，其善疏肝解郁，其組成是在四逆散的基礎(chǔ)上，枳實(shí)改成枳殼，加川芎、香附和陳皮，加強(qiáng)了四逆散的行氣止痛之效，亦有和血止痛之效。此方行氣之力最強(qiáng)，治療氣滯性疼痛更加有效。

2 疏肝健脾法：逍遙散

因肝的生理特性，主疏泄、藏血，體陰而用陽，所以肝失疏泄，肝氣郁結(jié)而生熱，肝內(nèi)有熱則直接消耗陰血。若七情郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，或陰血暗耗，或木克脾土，生化之源不足，肝體失養(yǎng)，再者脾氣虛弱，統(tǒng)血無權(quán)，肝郁血虛，疏泄不利。既有肝郁、血虛、脾虛，此時(shí)治療上除了疏肝解郁，應(yīng)兼顧脾虛血虛，需健脾、柔肝、養(yǎng)血，其代表方——逍遙散。逍遙散主治療肝郁脾虛兼血虛[4]，除了有肝郁氣滯的癥狀外，其兼頭暈?zāi)垦！⑸衿７αΑ⒓{少或納呆、脈弦而虛。由于木郁克脾土，脾弱不能正常運(yùn)化，生化無源；木不疏土，土亦不榮木，當(dāng)應(yīng)疏肝、解郁、健脾。逍遙散組成是在四逆散基礎(chǔ)上去枳實(shí)，加當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、薄荷。柴胡、薄荷屬辛散藥，疏肝；當(dāng)歸、白芍屬血分藥，養(yǎng)血滋養(yǎng)肝陰；白術(shù)、茯苓入中焦，培土健脾[5]。若肝郁脾虛兼有食積，土困木郁，可配合越鞠丸或保和丸服用，加強(qiáng)消食之效，恢復(fù)土氣助木氣條達(dá)。

3 疏肝滋陰法：一貫煎

若情志不舒，或肝病久延不愈，耗傷肝陰致，或素肝腎陰虛，導(dǎo)致肝熱、肝燥，則肝失于條達(dá)，肝氣不舒。這是肝陰不足而使肝失去正常的生理功能，肝體失柔，形成肝郁氣滯，而氣郁不舒，上犯胃脘，導(dǎo)致胃脘痛。此時(shí)治宜滋陰養(yǎng)血以柔肝，疏暢氣機(jī)以平肝逆，以一貫煎為主要代表方。其鑒別癥狀有咽干舌燥、口渴欲飲、舌紅少津或無津、脈細(xì)弱或虛弦。此方可使肝體得養(yǎng)而陰血逐漸恢復(fù)，肝氣得疏則胃脘痛自除。一貫煎組成有北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞、川楝子。此方重用生地滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝腎；沙參、麥冬、枸杞子配合生地補(bǔ)肝補(bǔ)腎，以補(bǔ)肝陰為主，滋陰生津；當(dāng)歸補(bǔ)肝血，養(yǎng)血柔肝[5]；川楝子疏泄肝氣。此方具有滋水養(yǎng)陰，以涵肝木；培土生金，以制肝木；寓疏于補(bǔ)，條達(dá)肝木的基本特點(diǎn)[6]，養(yǎng)肝清肝，恢復(fù)肝的生理功能，以達(dá)到疏肝之效。

4 疏肝和胃法——小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯

肝氣犯胃，胃氣本虛，胃失和降，屬肝旺胃虛之證，木克土的表現(xiàn)，宜小柴胡湯主之。小柴胡湯源自《傷寒論》，其原文“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食……”更多而言小柴胡湯是通肝利膽，健脾和胃。其組成有柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草、生姜和大棗，小柴胡湯的組成僅僅一味“柴胡”疏肝，清解少陽之郁熱，合黃芩增強(qiáng)祛少陽郁熱之效。柴胡入肝、膽經(jīng)，黃芩入肺、膽、脾、大小腸經(jīng)，可見柴胡合黃芩更偏于清解膽腑之郁熱，以疏調(diào)氣機(jī)。諸藥合用，則上焦得通，津液得下，胃氣得和，身濈然汗出而解[7]。此方寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，既祛邪又扶正，其鑒別癥狀或有寒熱往來、心煩喜嘔、默默不欲飲食。本著“氣行則血行，氣滯則血凝”，肝郁氣滯則氣血流動(dòng)不通暢形成的郁滯，宜柴胡桂枝湯，其作為小柴胡湯和桂枝湯的合方，可理解為主治太陽和少陽兩經(jīng)之并病。小柴胡湯本著調(diào)暢肝膽之氣兼補(bǔ)胃氣，而桂枝湯論為傷寒論之第一方，群方之首。桂枝湯之所以用之廣泛，劉渡舟教授認(rèn)為桂枝湯在外能調(diào)和營衛(wèi)，在內(nèi)能調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃。桂枝湯中的五味藥，桂枝、白芍、甘草、生姜和大棗，均是生活上常用的調(diào)料，他們都有不同程度上的健胃作用。既能調(diào)和陰陽，又能調(diào)和營衛(wèi)之氣，因脾胃又是營衛(wèi)之本，故有調(diào)和脾胃之說?？梢姽鹬粌H調(diào)解陰陽，桂枝湯偏溫性，故還有振奮脾陽之氣之說。因此柴胡桂枝湯寓苦辛、寒熱、升降、表里、攻補(bǔ)諸藥于一方之中，其病機(jī)在治療胃脘痛上應(yīng)論為肝、脾并病，導(dǎo)致氣血郁滯，營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)，脾胃不和，可兼有瘀滯，此方可起到調(diào)和氣血陰陽、調(diào)達(dá)升降、和血行絡(luò)、疏利三焦、扶正驅(qū)邪的作用。畢竟此方中含有桂枝可溫通經(jīng)脈，鑒別癥狀有微惡寒、頭痛項(xiàng)強(qiáng)、胸脅痛滿[8]。尚若少陽樞機(jī)不利，肝膽郁熱，痰火擾心，邪擾神明，可見胃不和之痞滿，心煩、失眠驚恐、急躁，宜柴胡加龍骨牡蠣湯。其由小柴胡湯基礎(chǔ)上去甘草，加茯苓、大黃、桂枝、龍骨、牡蠣、鉛丹組成?！秱摗返?07條“胸滿，煩悸，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。此方表里寒熱并治，陰陽并調(diào)，表里錯(cuò)雜之邪均可解。疏散肝氣的藥物多為辛溫升散， 用之不當(dāng)則耗散肝陰肝血。所以運(yùn)用疏肝解郁法時(shí)需要注意中病即止。若服用數(shù)劑無效者則應(yīng)考慮調(diào)整方藥或換方。若病情需要長(zhǎng)期服用，必須與養(yǎng)肝、柔肝的藥物同用[9]。

綜上所述，凡可影響肝之功能和肝所影響的臟腑病變均可引起木郁。木郁之治，亦不僅限于疏肝理氣，而是在順應(yīng)肝性的基礎(chǔ)上，兼顧脾胃，靈活對(duì)待。治療胃脘痛時(shí)，木氣郁滯可用疏肝理氣法宜四逆散，偏氣滯疼痛者宜柴胡疏肝散；肝郁脾虛用疏肝健脾法宜逍遙散；肝郁胃不和用疏肝和胃法宜小柴胡湯，氣血俱郁者宜柴胡桂枝湯，郁邪擾心者宜柴胡加龍骨牡蠣湯。久郁傷陰者用滋陰疏肝法宜一貫煎；久郁化熱者用清肝瀉熱法宜左金丸，若邪入陽明成實(shí)證者宜大柴胡湯。

驗(yàn)案舉隅：柴胡加龍骨牡蠣湯醫(yī)案

魏某，女，55歲，于2019年9月12日初診。主訴：胃脘脹痛半年余?？淘\：胃疼痛感重于胃脹感。納可，偶有反酸。噯氣頻，善太息。寐多夢(mèng)，易早醒晨起口干口苦。二便調(diào)。舌偏暗紅苔白，脈弦。胃鏡檢查：慢性胃炎伴出血。辨證：肝胃不和，郁熱擾心。治則：疏肝和胃，行氣活血。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合丹參飲加減：柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，黨參10g，桂枝6g，茯神15g，龍骨15g(先煎)，牡蠣15g(先煎)，丹參10g，降香6g，砂仁6g(后下)，仙鶴草30g，生姜4片，大棗5枚，水煎服，共3劑。二診：患者反映胃脘痛緩解，胃脹減，納寐可。效不更方，囑咐按原方再服7劑。

按語：患者為情志不暢，平素情緒易急易怒，使肝氣氣滯、肝失條達(dá)；又因足厥陰肝經(jīng)循少腹，夾胃，布于胸脅，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致胃失和降，故出現(xiàn)胃脘痛伴有脹感，兼善太息、噯氣頻。肝與膽互為表里關(guān)系，少陽膽經(jīng)樞機(jī)不利，則影響肝藏魂的生理功能，故出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差而多夢(mèng)；弦脈所主病癥為肝膽病、痛證，均顯示肝氣郁結(jié)。舌偏暗紅苔白，脈弦則為肝胃不和少陽氣郁之象?；颊叱科鹂诟?、口苦，表示肝膽久郁化熱，擾心神，傷津液，故選用柴胡加龍骨牡蠣湯，肝胃同調(diào)，疏肝和胃，暢達(dá)三焦氣機(jī)，又可鎮(zhèn)靜安神，調(diào)暢情志，除痞和胃，標(biāo)本兼治。再者患者已經(jīng)發(fā)病半年余，舌偏暗紅，表現(xiàn)郁久病入血分，故與丹參飲合用。丹參飲活血、行氣、止痛，主治心痛、胃脘諸痛。患者的胃鏡報(bào)告顯示慢性胃炎伴出血，故再加仙鶴草30g以收斂、止血、補(bǔ)虛。

根據(jù)《傷寒論》原文可知，柴胡加龍骨牡蠣湯主要針對(duì)少陽樞機(jī)不利的病因，具有調(diào)和陰陽，調(diào)暢氣機(jī)，重鎮(zhèn)安神的功效。本方主癥有“煩、滿、悸”，“煩”包括煩惱、急躁等；“滿”包括胃脘不適、腹脹；“悸”包括失眠、驚悸、譫語等。臨床上抓三個(gè)主癥并結(jié)合辨證，加減使用，均可取得顯著的療效。