沈麗華，陳慧穎，湯磊雯，藍(lán) 瑩

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

腰椎穿刺是用于獲取腦脊液樣本，以輔助感染、腫瘤診斷和治療的有創(chuàng)操作，是中樞感染患者最常見和最有價(jià)值的檢查。中樞感染患者尤其隱球菌性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎患者，病程長(zhǎng)，需要反復(fù)進(jìn)行腰椎穿刺檢查以觀察病情和確定療效。為避免腰椎穿刺引起的術(shù)后低顱壓性頭痛，常規(guī)要求去枕平臥4～6 h[1]，臨床上患者平臥期間肢體活動(dòng)少，腰椎穿刺后頸部及腰背痛不適等影響舒適的主訴多[2]。在需要反復(fù)腰椎穿刺復(fù)查的過(guò)程中，中樞感染患者常因無(wú)法耐受平臥6 h、腰背痛等原因，產(chǎn)生恐懼和逃避的心理，繼而拒絕或延遲腰椎穿刺復(fù)查。有研究表明腰椎穿刺后低顱壓性頭痛與臥床時(shí)間無(wú)關(guān)[3]，并指出穿刺后主要不適為頸部不適及腰背痛[2]，但多為實(shí)踐探索或國(guó)外共識(shí)指南，國(guó)內(nèi)較少有此方面標(biāo)準(zhǔn)。雖然腰椎穿刺為醫(yī)生完成的診療操作，但穿刺前教育、術(shù)中觀察、術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)、患者體驗(yàn)及心理專科關(guān)注等都需要護(hù)士參與執(zhí)行。為此，本研究將國(guó)內(nèi)外腰椎穿刺管理的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐方案，提高了患者對(duì)腰椎穿刺的接受度及穿刺后的舒適度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院感染科病房收治的52例行腰椎穿刺的中樞感染患者為對(duì)照組，以同科室2018年收治的45例行腰椎穿刺的中樞感染患者為觀察組。本研究已通過(guò)倫理審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：14周歲以上的中樞感染患者；生命體征穩(wěn)定，能自主下床活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)占位性疾?。灰庾R(shí)障礙；凝血功能障礙，抗凝藥物治療；先天性脊柱異常；穿刺部位感染；有頭痛病史[4]。所有患者均知情同意，愿意參與本次循證改進(jìn)。對(duì)照組：男38例，女14例；年齡22～82歲，平均(52.75±14.77)歲；化膿性腦膜炎18例，結(jié)核性腦膜炎15例，病毒性腦膜炎10例，隱球菌性腦膜炎9例；腰椎穿刺186例次，其中測(cè)得顱內(nèi)壓力高于正常范圍(以壓力80～180 mmHg為正常范圍)上限183例次，低于正常范圍下限3次。觀察組：男32例，女13例；年齡20～78歲，平均(55.29±14.70)歲；化膿性腦膜炎16例，結(jié)核性腦膜炎14例，病毒性腦膜炎8例，隱球菌性腦膜炎7例；腰椎穿刺204例次，測(cè)得顱內(nèi)壓力高于正常范圍上限202例次，低于正常范圍下限2次。兩組患者性別、年齡、疾病診斷等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

穿刺前準(zhǔn)備：醫(yī)生床邊講解穿刺及配合流程，安置體位。穿刺針選擇與進(jìn)針方式：選擇20G腰椎穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針方式根據(jù)醫(yī)生以往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，無(wú)明確的要求。穿刺過(guò)程觀察：醫(yī)生留取腦脊液，護(hù)士在旁協(xié)助并觀察患者的意識(shí)、瞳孔、腦脊液流速。穿刺后平臥時(shí)間宣教：協(xié)助患者平臥6 h，護(hù)士床邊教育并記錄顱內(nèi)壓力及患者主訴。

1.2.2觀察組

成立項(xiàng)目小組，成員包括感染科護(hù)士、感染科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、供應(yīng)室護(hù)士。在維普、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中以“中樞感染，腰椎穿刺，并發(fā)癥，低顱壓性頭痛，central infection，lumbar puncture，post-lumbar puncture headache”為關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行檢索，得到相關(guān)文獻(xiàn)232篇，運(yùn)用Johns Hopkins證據(jù)評(píng)價(jià)工具[5]進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)，最終納入文獻(xiàn)11篇。結(jié)合患者實(shí)際臨床情況及科室開展條件，采納了適合科室開展的措施形成穿刺管理流程。穿刺前準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)共同床邊講解穿刺及配合流程，包括體位及配合要點(diǎn)。穿刺針選擇與進(jìn)針方式：護(hù)士在文獻(xiàn)循證和觀察實(shí)踐的基礎(chǔ)上建議醫(yī)生首選24G穿刺針，與脊髓縱行纖維平行進(jìn)針[6]，但醫(yī)生在穿刺實(shí)踐中因24G穿刺針較細(xì)軟穿刺成功率降低，增加患者疼痛程度，故護(hù)士改推薦醫(yī)生選擇可行性較強(qiáng)的22G為主的穿刺針[7]。穿刺過(guò)程觀察：讓腦脊液自然流出留取標(biāo)本，避免抽吸，護(hù)士在旁協(xié)助并觀察患者的意識(shí)、瞳孔、腦脊液流速。穿刺后平臥時(shí)間宣教：綜合證據(jù)建議腰椎穿刺后平臥1 h[7]，但醫(yī)生認(rèn)為雖然有文獻(xiàn)證據(jù)支撐，仍未形成國(guó)內(nèi)指南，在患者提出疑問(wèn)時(shí)無(wú)法權(quán)威解釋。護(hù)士在醫(yī)生和患者中進(jìn)行可行性調(diào)查，最終形成2 h的可接受平臥時(shí)間。2 h的平臥時(shí)間并非一成不變，穿刺后護(hù)士根據(jù)患者病史、年齡、性別和第一次測(cè)壓值進(jìn)行分層管理，并持續(xù)動(dòng)態(tài)跟蹤?；颊唢B內(nèi)壓力低于正常范圍下限時(shí)去枕平臥6 h；大于等于正常范圍上限時(shí)，平臥30 min，指導(dǎo)活動(dòng)四肢，30 min后協(xié)助床上翻身，鼓勵(lì)2 h內(nèi)下床活動(dòng)，如患者下床后出現(xiàn)頭痛再指導(dǎo)床上休息，繼續(xù)平臥并鼓勵(lì)患者多飲水。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別記錄兩組患者穿刺后即刻、平臥2 h后(觀察組)或平臥6 h后(對(duì)照組)和穿刺24 h后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的頭痛、舒適度、因恐懼或逃避心理而拒絕或延遲腰椎穿刺。頭痛以疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scales，NRS)評(píng)估，無(wú)疼痛為0分，難以忍受的最劇烈疼痛為10分[8]。舒適度選取2017 年神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腰椎穿刺共識(shí)指南[2]的頸部不適及腰背痛兩項(xiàng)常規(guī)主訴，形成“去枕平臥讓我頸部不適”和“我覺得現(xiàn)在腰背痛”兩條評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，1分為非常同意，4分為非常不同意，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適[2]?？謶中睦硪?個(gè)時(shí)間點(diǎn)詢問(wèn)患者腰椎穿刺復(fù)查的意愿來(lái)評(píng)價(jià)，計(jì)算公式為表達(dá)“拒絕或延遲”意愿的例次/腰椎穿刺患者總例次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺后頭痛數(shù)字評(píng)分比較

穿刺后即刻、平臥結(jié)束后及穿刺24 h后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的頭痛數(shù)字評(píng)分對(duì)照組分別為(2.03±0.27)分、(2.01±0.23)分、(2.01±0.30)分，觀察組分別為(2.00±0.26)分、(1.97±0.31)分、(1.99±0.28)分，觀察組穿刺后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的頭痛數(shù)字評(píng)分略低于對(duì)照組，但差異不明顯。其中，觀察組腰椎穿刺24 h后仍有4例頭痛大于3分，1例平臥補(bǔ)液1 d后好轉(zhuǎn)，2例平臥3 d后好轉(zhuǎn)，1例至出院頭痛仍未緩解，但自訴不影響生活；對(duì)照組腰椎穿刺24 h后仍有2例頭痛大于3分，1例平臥補(bǔ)液1 d后好轉(zhuǎn)，1例平臥3 d后好轉(zhuǎn)。

2.2 兩組患者穿刺后頸部和腰背部舒適評(píng)分比較

穿刺后即刻、平臥結(jié)束后和穿刺24 h后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的頸部和腰背部舒適評(píng)分觀察組分別為(1.80±0.60)分、(2.21±0.57)分、(3.44±0.56)分，對(duì)照組分別為(1.59±0.59)分、(1.78±0.63)分、(1.58±0.59)分，觀察組各時(shí)間點(diǎn)舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組。

2.3 兩組患者對(duì)腰椎穿刺的恐懼心理比較

穿刺后即刻、平臥結(jié)束后和穿刺24 h后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)腰椎穿刺有恐懼心理的患者觀察組占比分別為61.8%、30.4%、16.7%，對(duì)照組占比分別為94.6%、87.6%、80.1%，觀察組較對(duì)照組低。

3 討論

3.1 穿刺后平臥時(shí)間與腰椎穿刺后低顱壓性頭痛無(wú)關(guān)

低顱壓性頭痛是腰椎穿刺術(shù)最常見的并發(fā)癥，與穿刺針過(guò)大或垂直切割縱形纖維導(dǎo)致腦脊液從硬脊膜漏出、一次性腦脊液收集過(guò)多等原因有關(guān)。腦脊液容量減少，一方面使腦血管機(jī)械性擴(kuò)張，刺激血管壁上的痛敏組織引發(fā)頭痛，另一方面使大腦下移，牽引顱腔痛覺敏感結(jié)構(gòu)而引起頭痛[9]。站立位或高枕臥位可因重力原因，誘發(fā)或加重頭痛的發(fā)生，因此，傳統(tǒng)腰椎穿刺管理中常規(guī)建議術(shù)后去枕平臥。但有證據(jù)表明，無(wú)論持續(xù)時(shí)間或體位如何，臥床休息不能預(yù)防腰椎穿刺后頭痛的發(fā)生[3]。文獻(xiàn)顯示，與早期活動(dòng)相比，臥床休息對(duì)腰椎穿刺后頭痛發(fā)生率的影響無(wú)相關(guān)證據(jù)支持，臥床時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)腰椎穿刺后低顱壓性頭痛的發(fā)生率沒有發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)差異[10-11]。Kim等[7]也提出在預(yù)防腰椎穿刺后低顱壓性頭痛方面，平臥1 h與平臥4 h同樣有效。本研究中兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的頭痛評(píng)分無(wú)明顯差異，不受臥床時(shí)間長(zhǎng)短影響，與其他研究結(jié)果一致。

3.2 循證改進(jìn)實(shí)踐可提高中樞感染患者腰椎穿刺的管理效果

Choi等[12]提出腰椎穿刺后會(huì)增加患者背痛發(fā)生率，不建議長(zhǎng)時(shí)間臥床休息。中樞感染患者，腰椎穿刺測(cè)得顱內(nèi)壓力往往大于等于正常范圍，隨著穿刺針工藝和穿刺手法的改進(jìn)，縮短穿刺后去枕平臥時(shí)間并不會(huì)引起低顱壓性頭痛。但基于研究結(jié)果向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的滯后性，教科書中并未提出縮短腰椎穿刺后平臥時(shí)間，也沒有對(duì)應(yīng)的腰椎穿刺管理指南或規(guī)范對(duì)平臥時(shí)間進(jìn)行規(guī)定，這給醫(yī)護(hù)宣教腰椎穿刺后縮短平臥時(shí)間帶來(lái)壓力。本項(xiàng)目在循證的基礎(chǔ)上結(jié)合患者意愿和醫(yī)生認(rèn)可，經(jīng)過(guò)實(shí)踐，患者在舒適度及恐懼心理等方面明顯改善，提升了患者體驗(yàn)，保障了腰椎穿刺檢查可以按診療計(jì)劃準(zhǔn)確執(zhí)行。