盧 飛，俞雪芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江杭州 310006

植體周炎是指發(fā)生在植體周與菌斑相關(guān)的病理狀態(tài)，以植體周黏膜炎癥和進(jìn)行性支持骨組織喪失為特征。2019年的一項(xiàng)研究指出，將近1/3種植牙患者以及1/5的植入種植體有植體周炎，明顯高出2017年的數(shù)據(jù)(18.5%為患者方面，12.8%為種植體方面)[1-2]。研究顯示植體周炎的患者依賴牙周支持治療(supportive periodontal therapies，SPT)，定期對(duì)種植體及牙齒行專業(yè)的菌斑去除，是可以控制并達(dá)到中長期的種植體保存率[3]。牙周支持治療被定義為按照預(yù)定的計(jì)劃，規(guī)律復(fù)查復(fù)治，進(jìn)行牙周炎癥的控制與維持，其每年的復(fù)診次數(shù)應(yīng)當(dāng)依據(jù)牙齒/種植體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估而決定[4]。植體周炎的始動(dòng)因子為牙菌斑，患者能否正確有效地進(jìn)行自我菌斑控制、能否持之以恒地定期復(fù)查和維護(hù)影響著植體周炎治療的預(yù)后，這就使得植體周炎患者牙周支持治療依從性問題越發(fā)突出。近年來，植體周炎患者牙周支持治療依從性問題引起了學(xué)者及醫(yī)護(hù)人員的重視。本文從植體周炎患者牙周支持治療依從性的研究現(xiàn)狀、相關(guān)影響因素以及對(duì)策等方面進(jìn)行綜述，以期為加強(qiáng)臨床口腔健康教育、提高患者依從性提供參考。

1 牙周支持治療對(duì)植體周炎患者的影響

Heitz-Mayfield等[5]研究植體周炎患者接受常規(guī)支持治療的效果，5年的隨訪結(jié)果為63%的患者取得了成功的治療效果，42%的種植體周圍炎癥被完全治愈。Mengel等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)，在3～6年的隨訪時(shí)間里，參與規(guī)律牙周支持治療，既往有慢性牙周炎的患者種植修復(fù)能夠維持97.1%的存活率和較高的成功率。Mi-Seon等[7]研究發(fā)現(xiàn)無牙周支持治療的牙周炎患者患植體周炎的風(fēng)險(xiǎn)是進(jìn)行規(guī)律牙周支持治療者的6.1倍。牙周支持治療對(duì)植體周炎患者的長期療效具有重要意義。

2 植體周炎患者牙周支持治療依從性研究

2.1 牙周支持治療依從性現(xiàn)狀

目前，牙周支持治療依從性并沒有明確的定義，很多學(xué)者通過計(jì)算患者復(fù)診出勤頻率進(jìn)行定義，分為完全依從、不完全依從和不依從[8-15]。Agrawal等[12]對(duì)101例植體周炎牙周支持治療的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其1年的回訪中，完全依從(100%回訪出勤率)、不完全依從(50%及以上回訪出勤率)和不依從(50%以下回訪出勤率)分別為44.6%、25.7%、29.7%。Monje等[8]對(duì)115例患者(206顆植體)進(jìn)行為期36～55個(gè)月的回訪，完全依從、不完全依從和不依從分別為38.3%、49.6%、12.2%。Lee等[11]對(duì)開始牙周支持治療的206例患者進(jìn)行為期3～5年的回訪，完全依從(100%出勤率)、良好依從(70%及以上出勤率)、不完全依從(70%以下出勤率)、不依從(只有幾次出勤)分別為14.1%、36.4%、33.0%、16.5%。Perrell-Jones等[13]對(duì)310例患者進(jìn)行為期5年的回訪，完全依從、不完全依從、不依從分別為32%、22%、46%。Hu等[10]對(duì)120例患者(259顆植體)進(jìn)行為期1～9年的回訪，完全依從(每年有3/4時(shí)間進(jìn)行植體周維護(hù))和不完全依從(不規(guī)則或沒有回訪)分別為60%和40%。Kim等[14]對(duì)134例積極完成牙周治療后進(jìn)入牙周支持治療的患者定期隨訪，在長達(dá)9.7～13.4年的回訪期間，完全依從、不完全依從和不依從分別為11.2%、76.1%、12.7%。Zeza等[15]回顧性研究了106例種植修復(fù)患者在1年、1～5年、大于5年牙周支持治療中的依從性，其中完全依從分別是70%、18%、13%，不完全依從分別為17%、69%、68%，不依從分別是13%、13%、19%。由此可見，隨著隨訪時(shí)間的延長，患者的依從性降低，且不同的隨訪時(shí)間依從性有所不同。國內(nèi)對(duì)于植體周炎牙周支持治療依從性的研究起步較晚，但近年來依從性問題也引起了廣大學(xué)者的關(guān)注。當(dāng)前醫(yī)患雙方對(duì)牙周支持治療的必要性尚缺乏充分認(rèn)識(shí)，患者依從性有待提高[16-17]。

2.2 影響牙周支持治療依從性的相關(guān)因素

2.2.1吸煙

大多數(shù)研究表明，吸煙者牙周支持治療依從性較低。已有文獻(xiàn)證明吸煙與患者的依從性顯著相關(guān)[8]。有學(xué)者[13]在為期5年的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，非吸煙患者對(duì)牙周支持治療表現(xiàn)出更高的依從性。Ramseier等[18]研究表明吸煙者返回牙周支持治療的可能性比不吸煙者或有吸煙史者少，參加定期牙周支持治療的依從性更低。Delatola等[19]在一項(xiàng)回顧性研究的多元線性回歸模型中發(fā)現(xiàn)，吸煙與牙周支持治療依從性呈負(fù)相關(guān)。Frisch等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)為期3年依從性的臨床回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果吸煙與依從性顯著相關(guān)，但未檢測到人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和牙周檢查參數(shù)與依從性的相關(guān)性。這些結(jié)果與Ettore等[21]研究結(jié)果一致，該研究發(fā)現(xiàn)吸煙是影響牙周支持治療依從性的重要因素。多項(xiàng)研究顯示吸煙者總體上不太可能使用初級(jí)保健服務(wù)[18-20]。吸煙者避免用醫(yī)療保健系統(tǒng)，以防止其不斷被提醒戒煙以及與該習(xí)慣相關(guān)的健康并發(fā)癥；吸煙者對(duì)健康視而不見也影響到該疾病治療或預(yù)防的依從性[22]。因此，需要重視患者口腔保健相關(guān)知識(shí)的宣教工作，引導(dǎo)患者進(jìn)行正確口腔保健行為、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、積極戒煙，提高患者依從性，改善其口腔健康質(zhì)量，以保證牙周治療的順利進(jìn)行并保持長期的療效。

2.2.2牙周炎病史

有牙周炎病史患者傾向于表現(xiàn)出更高的依從性。文獻(xiàn)報(bào)道有牙周炎病史的患者比沒有牙周炎病史的患者表現(xiàn)出更高的依從性[15]。該研究顯示植體周圍的邊緣骨丟失明顯受牙周炎病史的影響，種植體的平均功能時(shí)間為6.5年，種植體患者在隨訪過程中的依從性為71%～80%，而有牙周炎病史的患者在隨訪1年后的依從性明顯更高。Monje等[8]的一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了植體修復(fù)的115例患者，有牙周病史的患者不完全依從(相對(duì)于不依從)的概率是沒有牙周病史的4.23倍。Hu等[10]選取了120例接受支持性牙周治療計(jì)劃的種植修復(fù)患者，結(jié)果表明有牙周病史曾經(jīng)接受根面平整或牙周翻瓣手術(shù)等牙周治療的患者，其牙周支持治療依從性更高。Delatola等[19]在觀察了5.5～6.5年的單變量相關(guān)模型中發(fā)現(xiàn)，接受過牙周治療的患者比沒有牙周治療經(jīng)驗(yàn)的患者有更好的依從性?？赡芘c患者之前接觸過牙周治療和接受反復(fù)口腔健康教育有關(guān)。

2.2.3對(duì)疾病認(rèn)知或治療動(dòng)機(jī)不足

研究發(fā)現(xiàn)患者缺乏信息和動(dòng)機(jī)是不依從的主要原因，這種動(dòng)機(jī)比其他原因(例如經(jīng)濟(jì)問題)重要3倍[21]?；颊邔で笾委煹膭?dòng)機(jī)在決定遵守指示方面是重要的[12]。一項(xiàng)橫斷面研究表明治療動(dòng)機(jī)不足和對(duì)疾病認(rèn)知不足通常是導(dǎo)致不遵守牙周治療的原因[20]。在一項(xiàng)研究中，未參加牙周支持治療的患者表現(xiàn)出對(duì)牙周疾病與其他疾病之間關(guān)聯(lián)性的了解不足[23]。許多口腔健康狀況的控制和管理在很大程度上取決于個(gè)人的日常自我護(hù)理習(xí)慣以及對(duì)預(yù)防和治療措施的依從性。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，教育和動(dòng)機(jī)訪談被證明可有效改善患者的口腔健康狀況[24]。提供有關(guān)行為改變的重要性和牙周病嚴(yán)重性的見解是行為改變的重要預(yù)測指標(biāo)[25]。因此，進(jìn)行有效的口腔健康教育有助于提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。

2.3 提高牙周治療依從性的對(duì)策

2.3.1加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育

2019年國家衛(wèi)生健康委《健康口腔行動(dòng)方案(2019-2025年)》提出，加強(qiáng)口腔健康教育，提高口腔健康教育的可及性，引導(dǎo)群眾形成自主自律的健康生活方式[26]。重度牙周炎病史、菌斑控制不良和不定期維護(hù)是植體周炎的高危因素，吸煙和糖尿病是植體周炎的潛在危險(xiǎn)因素[27]。因此對(duì)于吸煙患者植體周炎的治療首先要規(guī)勸患者戒煙。加強(qiáng)健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到吸煙的危害及對(duì)牙周治療的影響，引導(dǎo)患者積極戒煙，保持健康生活習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)菌斑控制是治療成功的關(guān)鍵。指導(dǎo)患者有效地維護(hù)口腔衛(wèi)生，同時(shí)進(jìn)行牙周支持治療，定期復(fù)查維護(hù)，讓患者充分了解疾病相關(guān)知識(shí)和學(xué)會(huì)自我菌斑控制的方法，保持口腔健康。通過健康教育，使患者能夠?qū)ψ陨頎顩r進(jìn)行正確評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并積極采取相應(yīng)措施，提高其牙周支持治療依從性。

2.3.2幫助患者建立正確的口腔健康行為

加強(qiáng)醫(yī)患溝通、護(hù)患交流，讓患者充分了解植體周炎發(fā)生的原因及相應(yīng)的治療措施，清楚良好的依從性是治療成功的關(guān)鍵，讓患者能更好地配合治療計(jì)劃的完成。在牙周支持治療過程中可以用行為管理的方法，對(duì)患者的就診行為及口腔衛(wèi)生行為進(jìn)行正向引導(dǎo)。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體實(shí)驗(yàn)表明，菌斑生物膜的聚集是導(dǎo)致種植體周圍疾病的主要原因，在病因?qū)W和臨床癥狀上同牙周炎有一定相似性[28]。植體周炎的治療和牙周病的治療相似，除了醫(yī)生處理清除種植體表面的菌斑生物膜，還要患者日常做好菌斑控制。幫助患者建立正確的口腔健康行為，使患者能掌握口腔衛(wèi)生維護(hù)，尤其是種植術(shù)后口腔衛(wèi)生的護(hù)理要點(diǎn)，能提高患者的依從性[29]。引導(dǎo)患者采取正確的口腔保健行為，指導(dǎo)和幫助建立正確的健康觀念和生活方式，同時(shí)讓家屬共同參與，相互督促，從日常生活習(xí)慣開始優(yōu)化患者口腔健康行為，建立健康的飲食和良好的生活習(xí)慣，學(xué)會(huì)自我菌斑控制，形成良好的口腔健康行為和就醫(yī)行為，提高患者依從性。

2.3.3治療期間加強(qiáng)與患者的聯(lián)系

患者治療計(jì)劃確定后，可將復(fù)診治療時(shí)間安排導(dǎo)入接診信息管理系統(tǒng)，在復(fù)診時(shí)間前通過短信或系統(tǒng)電話提醒患者按時(shí)就診，并提供預(yù)約相關(guān)的方式或方法。對(duì)于超過復(fù)診時(shí)間仍未完成復(fù)診預(yù)約的患者，可以由治療團(tuán)隊(duì)或護(hù)理團(tuán)隊(duì)電話聯(lián)系患者進(jìn)行復(fù)診預(yù)約，并回訪治療效果、不適反應(yīng)等。通過治療后回訪，提高患者滿意度和治療依從性，使其更好地配合治療及復(fù)查等。

3 結(jié)語

近年來，我國研究者對(duì)患者植體周炎牙周支持治療的依從性越來越重視，相關(guān)研究也越來越多，但依從性較差的問題依舊沒有得到明顯改善。植體周炎牙周支持治療的依從性在逐年降低，雖然研究者通過大量的研究找到了影響依從性的相關(guān)因素，并且提出了改善依從性的相應(yīng)措施，但這些措施的有效性需要多中心、大樣本、長時(shí)間的驗(yàn)證。找出更有效的干預(yù)措施，提高患者依從性，改善自我口腔保健行為，促進(jìn)口腔健康，提高生活質(zhì)量，是今后研究的方向。