楊雙靈，張曉梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院，哈爾濱 150001)

眼干燥癥(又稱干眼、角結(jié)膜干燥癥)指以淚膜穩(wěn)定性下降為主要特征并伴有眼部不適的一類多因素眼表疾病，其主要發(fā)病機(jī)制為高滲透壓、眼表炎癥和神經(jīng)感覺異常[1]。國外流行病學(xué)研究表明，眼干燥癥的患病率為5%～35%[2]。我國眼干燥癥患者的就診量達(dá)眼科就診量的30%以上，眼干燥癥與多種因素有關(guān)，包括年齡、激素、生活工作環(huán)境、生活方式、自身疾病、季節(jié)、醫(yī)源性因素等[3]。引起眼干燥癥的因素復(fù)雜多樣，多數(shù)患者常不能發(fā)現(xiàn)追溯病因，因此通過分析眼干燥癥的類型及嚴(yán)重程度快速緩解眼干燥癥癥狀成為眼干燥癥治療的重要目標(biāo)。目前國際上最常用的眼干燥癥分類方法是1995年美國國立眼科研究所的分類，其將眼干燥癥分為淚液缺乏型眼干燥癥和蒸發(fā)過強(qiáng)型眼干燥癥，對于淚液缺乏型眼干燥癥，需要增加淚液分泌量；對于蒸發(fā)過強(qiáng)型眼干燥癥，應(yīng)針對瞬目不全的病因或脂質(zhì)層分泌異常治療。根據(jù)眼干燥癥的類型和嚴(yán)重程度，合理選擇藥物、物理或手術(shù)治療，達(dá)到控制眼表炎癥、恢復(fù)眼表完整性、緩解患者不適癥狀的目的。現(xiàn)對眼干燥癥的治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展予以綜述，以期為臨床治療提供新的依據(jù)。

1 藥物治療

1.1人工淚液 人工淚液能夠模擬淚液功能，濕潤眼表、減輕眼干燥癥癥狀。人工淚液已成為眼干燥癥治療的基礎(chǔ)用藥，輕度眼干燥癥患者可選擇黏度低的人工淚液，中重度眼干燥癥患者可選擇黏度高的人工淚液。目前臨床上可供選擇的人工淚液種類繁多，玻璃酸鈉不僅能夠保持眼表濕潤，還能改善角膜上皮規(guī)則性和視功能。含有生長因子的人工淚液可加速角結(jié)膜上皮的新陳代謝，促進(jìn)修復(fù)愈合，并能改善角膜膠原纖維的排列情況[4]，適用于眼部手術(shù)后眼表完整性的修復(fù)，已在臨床推廣使用。在售的多數(shù)人工淚液含有防腐劑(如苯扎氯銨)，長時(shí)間使用可能損傷角結(jié)膜上皮，存在眼表炎癥和(或)上皮缺損的患者應(yīng)盡量選擇不含防腐劑的人工淚液。新型脂質(zhì)體原位凝膠人工淚液制劑是一種新型人工淚液，其模擬天然淚液，同時(shí)含有脂質(zhì)和水液成分[5]。Acar等[6]研究表明，新型脂質(zhì)體原位凝膠人工淚液制劑具有很好的生物相容性，有助于眼干燥癥的治療，未來臨床治療中的應(yīng)用可能更廣泛。目前臨床人工淚液替代療法仍為眼干燥癥治療的基礎(chǔ)一線藥物，具有不可替代的作用。

1.2抗炎藥物

1.2.1非甾體抗炎藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物能夠抑制環(huán)加氧酶活性，減少炎癥因子生成，緩解眼表炎癥反應(yīng)，此類滴眼液包括普拉洛芬、雙氯芬酸鈉、溴芬酸鈉水合物等。王坤祥[7]認(rèn)為，普拉洛芬與玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合治療手術(shù)后眼干燥癥的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液。李娟[8]對80例眼干燥癥患者的研究表明，0.01%雙氯芬酸鈉滴眼液(每日4次，每次2滴)聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液(每日6次，每次1滴)治療眼干燥癥14 d的總有效率明顯高于單獨(dú)應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液組[95.00%(38/40)比80.00%(32/40)]。溴芬酸鈉水合物滴眼液是最新應(yīng)用于臨床的非甾體抗炎滴眼液，常用于近視眼手術(shù)后眼干燥癥的常規(guī)治療，并能穩(wěn)定患者術(shù)后散光[9]。但抗炎藥物并不能緩解淚液生成不足眼干燥癥患者的眼干燥癥癥狀，還可能加重病情發(fā)展，故應(yīng)引起重視[10]。人工淚液聯(lián)合非甾體抗炎滴眼液治療術(shù)后及中重度眼干燥癥的療效顯著，現(xiàn)已作為眼科術(shù)后的常規(guī)用藥。

1.2.2糖皮質(zhì)激素 氟米龍滴眼液為糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠有效抑制非感染性炎癥。局部使用類固醇滴眼液可以從本質(zhì)上顯著改善中重度眼干燥癥患者的眼表癥狀和體征。譚業(yè)雙等[11]的研究顯示，與非甾體抗炎滴眼液相比，糖皮質(zhì)激素滴眼液起效快速、效果明顯，但長期使用可引起高眼壓癥等并發(fā)癥，故只適合2～4周的短期沖擊治療。眼干燥癥患者的結(jié)膜細(xì)胞過表達(dá)人類白細(xì)胞抗原DR，有報(bào)道稱，糖皮質(zhì)激素能夠降低人上皮細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR的表達(dá)[12]，但單獨(dú)使用人工淚液或聯(lián)合非甾體抗炎藥均不會(huì)改變上述參數(shù)。喬建治[13]認(rèn)為，妥布霉素地塞米松滴眼液治療慢性瞼緣炎相關(guān)眼干燥癥的療效良好，安全性較高。糖皮質(zhì)激素滴眼液可快速控制炎癥，適用于眼表炎癥較重的中重度眼干燥癥患者，但不可長期使用，使用期間務(wù)必監(jiān)測眼壓。

1.2.3免疫抑制劑 環(huán)孢素A是一種較強(qiáng)的免疫抑制劑，被廣泛用于多種自身免疫性疾病的治療。自20世紀(jì)90年代以來，環(huán)孢素A用于改善中重度眼干燥癥患者眼部癥狀的效果顯著，但其作用機(jī)制尚未完全闡明，在眼表結(jié)構(gòu)中含有豐富的水通道蛋白3[14]。低濃度環(huán)孢素A滴眼液可以抑制淋巴細(xì)胞并上調(diào)眼表水通道蛋白3的表達(dá)[15]，可有效增加水和甘油的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)角膜上皮愈合。馬可等[16]的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，0.05%環(huán)孢素A滴眼液可有效緩解眼干燥癥癥狀，減輕結(jié)膜充血和角膜上皮損害，有效改善視功能。申海靜和陳鐵紅[17]的研究發(fā)現(xiàn)，0.3%玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合1%環(huán)孢素A滴眼液治療(持續(xù)3個(gè)月)混合型眼干燥癥的療效優(yōu)于單獨(dú)使用玻璃酸鈉滴眼液，且玻璃酸鈉滴眼液可顯著降低使用環(huán)孢素A滴眼液所導(dǎo)致的眼部灼燒感。0.05%環(huán)孢素A滴眼液與1%甲潑尼龍聯(lián)合治療眼干燥癥的效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[18]，但對于環(huán)孢素A滴眼液的用藥劑量等問題仍需進(jìn)一步的臨床研究。

他克莫司(又稱FK506)是一種強(qiáng)效的免疫抑制劑，結(jié)構(gòu)上屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其作用機(jī)制類似于環(huán)孢素A，但效果是環(huán)孢素A的百倍[19]。全身應(yīng)用他克莫司可有效治療移植物抗宿主病相關(guān)眼干燥癥，但長期全身應(yīng)用可能引發(fā)不良反應(yīng)[20]。0.1%的他克莫司滴眼藥效果顯著，且可避免全身使用免疫抑制劑可能出現(xiàn)的藥物毒副作用及感染風(fēng)險(xiǎn)[21]。0.3、1 g/L的他克莫司滴眼液及眼膏未來在眼科的應(yīng)用可能更多。

1.2.4四環(huán)素類 四環(huán)素類抗生素由放線菌產(chǎn)生，具有抗菌抗炎作用，是治療瞼板腺功能異常相關(guān)眼干燥癥最主要的抗炎藥物之一。瞼板腺細(xì)菌產(chǎn)生的脂酶能夠分解正常瞼質(zhì)，從而生成各種脂肪酸，刺激眼表上皮和加重眼表炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。有研究表明，多西環(huán)素能抑制高滲狀態(tài)下的眼部酶類的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，下調(diào)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)[22]，并可治療角膜糜爛，提高淚膜穩(wěn)定性，減少瞼板腺功能障礙相關(guān)眼干燥癥的不適癥狀，而米諾環(huán)素能減少相關(guān)炎癥因子的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)和臨床癥狀[23]。四環(huán)素類抗生素在不同pH條件下的狀態(tài)均不穩(wěn)定，可使牙齒變黃、抑制骨骼生長，故小兒與孕婦禁服或慎用。

1.2.5利非斯特 利非斯特是一種淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原1拮抗劑，在北美被批準(zhǔn)用于治療成年眼干燥癥[24]，其作用機(jī)制是通過特異性阻斷細(xì)胞間黏附分子-1與淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原1的高親和力結(jié)合，抑制眼表T細(xì)胞的激活和細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1α、IL-β、IL-2、IL-4、IL-6等]的釋放[25-26]，減輕炎癥反應(yīng)。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，利非斯特滴眼液可快速顯著改善眼干燥癥癥狀，為中重度眼干燥癥治療提供了新的可能[27]。李玲等[28]納入5項(xiàng)研究、2 465例樣本的Meta分析表明，5%利非斯特滴眼液能夠有效治療眼干燥癥，且具有良好的安全性。利非斯特最常見的不良反應(yīng)是味覺障礙[29]，其他常見不良反應(yīng)均較輕，不影響藥物治療，這為眼表炎癥較重的中重度眼干燥癥患者提供了新的治療選擇。

1.3促泌劑

1.3.1鹽酸溴己新 鹽酸溴己新常用于臨床慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等呼吸道疾病的治療，可增加人體外分泌腺體的分泌功能[30]。張然等[31]的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以羥糖甘滴眼液滴眼(每次1滴，每日4次)聯(lián)合口服鹽酸溴己新片(每次16 mg，每日2次)持續(xù)治療8周眼干燥癥患者的效果優(yōu)于單獨(dú)使用羥糖甘滴眼液(每次1滴，每日4次)者。劉鳳等[32]持續(xù)治療眼干燥癥8周的研究顯示，口服鹽酸溴己新(成人每次16 mg，每日3次；兒童每次8 mg，每日3次)聯(lián)合人工淚液及抗生素類滴眼液治療的有效率明顯高于應(yīng)用人工淚液及抗生素類滴眼藥[86.96%(40/46)比55%(22/40)]，表明口服鹽酸溴己新可明顯增加淚液分泌量，且無明顯不良反應(yīng)，可用于淚腺分泌功能障礙的眼干燥癥患者。

1.3.2地夸磷索鈉 地夸磷索鈉屬于二核苷酸衍生物，是全球首個(gè)批準(zhǔn)上市的P2Y2受體激動(dòng)劑滴眼液，可增加黏液分泌，提高淚膜穩(wěn)定性，其療效與玻璃酸鈉相似，但優(yōu)于玻璃酸鈉滴眼液。2017年，日本已批準(zhǔn)地夸磷索鈉外用制劑用于眼干燥癥治療[33]。地夸磷索鈉主要作用于結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞膜上的P2Y2受體，通過上調(diào)細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度促進(jìn)水液和黏蛋白的分泌[34]，還能促進(jìn)瞼板腺細(xì)胞中脂質(zhì)小泡的生成[10]，從而增加淚膜穩(wěn)定性、減輕眼表上皮損傷，顯著改善眼干燥癥患者的視覺質(zhì)量和不適癥狀，在各種類型眼干燥癥的治療中均顯示出良好的臨床療效。地夸磷索鈉滴眼液的主要不良反應(yīng)為結(jié)膜充血、眼痛、眼癢等，若出現(xiàn)以上不良反應(yīng)，應(yīng)停藥。

1.4自體血清 自體血清中含有多種維生素、抗炎因子和豐富的上皮生長因子等，能有效抑制眼表炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)再生和上皮愈合，其成分與正常淚液相近，不發(fā)生排斥、過敏反應(yīng)，可有效治療頑固性眼干燥癥[35]。白內(nèi)障手術(shù)后多發(fā)生眼干燥癥，多與角膜損傷密切相關(guān)，伍海成等[36]研究顯示，白內(nèi)障術(shù)后眼干燥癥患者采用自體血清治療能夠顯著改善其刺激癥狀，且效果優(yōu)于妥布霉素地塞米松滴眼液。對角膜神經(jīng)性疼痛的患者建議使用體積分?jǐn)?shù)為20%的自體血清滴眼液(每日8次)，使用3～4周后癥狀緩解，9～12周后癥狀完全消失；臨床為確保角膜神經(jīng)再生，將自體血清滴眼液與類固醇滴眼液聯(lián)合使用[37]，以緩解患者癥狀，提高視覺質(zhì)量。但血清的制備與保存存在一定困難，因此臨床應(yīng)用并不廣泛。

1.5A型肉毒毒素(botulinum toxin type A，BTX-A) BTX-A能抑制周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)-肌肉的信號(hào)傳導(dǎo)，引起肌肉的松弛性麻痹[38]，適用于眼瞼痙攣、面肌痙攣及某些斜視患者。汪曉楠等[39]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)眼瞼痙攣患者同時(shí)伴有眼干燥癥。眼瞼痙攣合并眼干燥癥的患者表現(xiàn)為雙眼頻繁眨動(dòng)，伴有干澀異物、疲勞感、閱讀困難等，嚴(yán)重影響正常生活工作。BTX-A注射于眼瞼內(nèi)側(cè)具有多種作用：可松弛眼瞼，減弱淚液泵作用，使更多淚液保留在眼表；減小瞬目壓力，減輕角結(jié)膜上皮的摩擦；降低淚液中血清素水平[5]，血清素是一種神經(jīng)遞質(zhì)，可能參與痛覺、睡眠和體溫等生理功能的調(diào)節(jié)，改善患者的神經(jīng)性頭痛。BTX-A常用于治療頑固性眼干燥癥，但費(fèi)用高昂，使用不當(dāng)可導(dǎo)致上瞼下垂，因此臨床應(yīng)用并不廣泛。

1.6激素替代療法 絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性的雌激素和黃體酮水平較低，可能出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、失眠焦慮、眼睛干澀等癥狀，表明性激素水平與眼干燥癥發(fā)病緊密相關(guān)。瞼板腺中有廣泛的性激素受體，瞼板腺功能受其調(diào)控。激素替代療法可緩解女性更年期癥狀[40]。Dang等[41]的研究表明，激素替代治療1個(gè)月后患者的眼干燥癥癥狀顯著改善，而3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪中，激素替代治療對患者的影響不顯著。Sriprasert等[42]發(fā)現(xiàn)，雌激素不能緩解絕經(jīng)后女性相關(guān)眼干燥癥癥狀，反而會(huì)加重疾病進(jìn)展。AlAwlaqi和Hammadeh[43]對360例絕經(jīng)后眼干燥癥患者進(jìn)行2年隨訪發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用雌激素會(huì)加重眼干燥癥的嚴(yán)重程度。目前，雌激素在眼干燥癥治療方面的應(yīng)用仍存在爭議，有待深入研究。

1.7輔助治療藥物 蜂蜜是一種酸性的過飽和糖溶液，作為重要的藥材與食材，含有多種維生素、酶類、礦物質(zhì)及抗菌物質(zhì)，能夠抑制葡萄球菌、肺炎雙球菌、破傷風(fēng)桿菌等革蘭陽性菌的生長繁殖。蜂蜜能夠提高人體免疫力，減少傷口滲出、促進(jìn)傷口愈合和上皮化等作用。Albietz和Schmid[44]的研究表明，蜂蜜可用于中晚期瞼板腺功能障礙患者的輔助治療。Inoue等[45]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)口服蜂蜜能直接激活淚腺的分泌能力，從而改善眼干燥癥患者的淚液分泌，或可作為食療成為眼干燥癥的輔助治療手段，其具體機(jī)制有待深入研究。

近年來，眼干燥癥被認(rèn)為是一種慢性眼表炎癥，Omega-3和Omega-6是重要的多不飽和脂肪酸，可以減輕炎癥反應(yīng)[5]，口服脂肪酸能夠有效治療眼干燥癥?？诜﨩mega-3可保護(hù)角膜基底神經(jīng)叢[46]和降低IL-17A的水平[47]，從而抑制炎癥反應(yīng)，改善眼干燥癥癥狀。Omega-6/Omega-3比值有一定的應(yīng)用范圍，比值過高則促進(jìn)瞼緣炎癥，加重瞼板腺功能障礙，相反可減輕炎癥；Omega-3可增大總類固醇的水溶性，使其易被分解，從而降低血脂，改善腺脂質(zhì)量[48]。Molina-Leyva等[49]研究表明，口服Omega-3和Omega-6可以減輕眼表炎癥，緩解眼干燥癥癥狀。研究表明，單獨(dú)口服Omega-3或omega-3聯(lián)合低濃度Omega-6可作為眼干燥癥的輔助治療方法[5]。

2 物理治療

2.1瞼緣清潔、熱敷及瞼板腺按摩 瞼脂在正常情況下以液態(tài)的形式存在，正常眼內(nèi)的瞼板分泌物在32 ℃時(shí)開始融化，但阻塞性瞼板腺功能障礙患者的瞼板分泌物在35 ℃時(shí)才開始融化，在重度瞼板腺功能障礙情況下，熔點(diǎn)范圍甚至為40 ℃[50-51]。用蘸取少量0.9%氯化鈉溶液棉簽沿瞼緣擦洗睫毛根部皮屑、油性分泌物及菌落，可減少腺管開口的阻塞及炎癥反應(yīng)。用40～45 ℃的熱毛巾熱敷眼部10～15 min，恢復(fù)脂質(zhì)流動(dòng)性，利于腺管里脂質(zhì)分泌物排出，保持腺管通暢。瞼板腺按摩加速異常瞼脂排出和正常瞼脂分泌，可以顯著改善蒸發(fā)過強(qiáng)型眼干燥癥癥狀。有研究認(rèn)為，眼球局部按摩能夠提高中樞神經(jīng)興奮性、增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)作用[52]。瞼緣清潔、熱敷及瞼板腺按摩適用于瞼板腺功能障礙相關(guān)眼干燥癥患者的病因治療。

2.2濕房鏡 濕房鏡作為一種新型的眼干燥癥治療手段，能夠維持眼表密閉空間，減少淚液蒸發(fā)，增加眼周濕度與溫度，防止霧霾、紫外線、變應(yīng)原等外界刺激，通過自身淚液滋潤眼表，延緩淚液蒸發(fā)，維持淚膜穩(wěn)定，有效緩解眼干燥癥癥狀，尤其適用于眼瞼閉合不全(甲狀腺功能亢進(jìn)突眼、面神經(jīng)癱瘓等)淚液蒸發(fā)增強(qiáng)人群以及生活在高風(fēng)低濕等惡劣環(huán)境中的人群。Tsubota[53]發(fā)現(xiàn)，濕房鏡能夠增加眼周濕度。國際眼干燥癥小組將眼干燥癥按嚴(yán)重程度分為四級(jí)，建議濕房鏡作為二級(jí)眼干燥癥的首選治療[54]，緩解眼干燥癥癥狀。趙慧等[55]發(fā)現(xiàn)，濕房鏡治療1周即可有效緩解輕中度眼干燥癥患者主觀癥狀、穩(wěn)定淚膜、減輕臨床體征。濕房鏡無創(chuàng)且無不良反應(yīng)，可作為眼干燥癥的非藥物性治療手段之一。

2.3角膜繃帶鏡和鞏膜鏡 角膜繃帶鏡是一種硅水凝膠型鏡片，是一類具有治療作用的特殊角膜接觸鏡，具有保護(hù)眼表、緩解疼痛、促進(jìn)角膜創(chuàng)傷愈合的作用[56]，被廣泛應(yīng)用于臨床治療。遲新建等[57]研究報(bào)道，角膜繃帶鏡輔助治療淚液蒸發(fā)過強(qiáng)型眼干燥癥的效果顯著，皮百木[58]研究顯示，80例行角膜繃帶鏡治療3周重癥眼干燥癥患者的眼干燥癥癥狀、角膜損傷均得到改善。但有報(bào)道顯示，長期佩戴角膜繃帶鏡易發(fā)生感染性角膜炎[59]。因此在佩戴角膜繃帶鏡期間，應(yīng)該提高患者依從性，加強(qiáng)隨訪。

鞏膜鏡是一種特殊設(shè)計(jì)的硬性透氣性接觸鏡，其直徑15 mm以上，鞏膜鏡的鏡片與鞏膜接觸，不接觸角膜，在佩戴前需要在角膜和鏡片之間充滿無菌等滲液體，主要用于改善高度或不規(guī)則散光患者的視力，如圓錐角膜。鞏膜鏡能夠維持覆蓋區(qū)域的濕潤狀態(tài)，緩解眼干癥狀。Jacobs和Rosenthal[60]發(fā)現(xiàn)，超過2/3的重度眼干燥癥患者配戴鞏膜鏡后眼部癥狀得到緩解，并可減少人工淚液的使用，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4新型眼瞼加熱裝置 隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，眼干燥癥的物理治療方法不斷發(fā)展，強(qiáng)脈沖光是一種全新的治療瞼板腺功能障礙的方式，可有效治療瞼板腺功能障礙相關(guān)眼干燥癥，其有效性國內(nèi)外均有報(bào)道。目前強(qiáng)脈沖光主要治療皮膚問題，包括色素和血管病變。強(qiáng)脈沖光治療能夠更有效地融化不正常的瞼板腺脂質(zhì)，可有效治療大多數(shù)瞼板腺功能障礙相關(guān)眼干燥癥患者[61]。優(yōu)化的強(qiáng)脈沖光能夠封閉擴(kuò)張的毛細(xì)血管、消除炎癥、加熱瞼板腺、促進(jìn)瞼脂軟化和排出，有效緩解治療蒸發(fā)過強(qiáng)型眼干燥癥。Toyos等[62]研究顯示，強(qiáng)脈沖光治療后，瞼板腺的分泌物變薄變稀，有助于解除梗阻、封閉異常的血管擴(kuò)張減輕炎癥，從而改善酒渣鼻患者的眼干燥癥。接受強(qiáng)脈沖光治療的眼部并發(fā)癥不常見，但并發(fā)癥一旦出現(xiàn)可能很嚴(yán)重，如接受強(qiáng)脈沖光治療患者配戴隱形眼鏡導(dǎo)致的角膜色素沉積以及強(qiáng)脈沖光治療后引起的虹膜炎[63]。

熱壓可以提高表面眼瞼的溫度，包括干熱壓縮、濕熱壓縮。濕熱壓縮提供了較高的組織溫度，干熱壓縮能更好地維持眼瞼組織溫度[64]。但只有濕熱壓縮能夠在10 min內(nèi)提高內(nèi)外眼瞼表面溫度并保持在40 ℃以上[65]，而這種濕熱壓縮必須在專業(yè)人士的指導(dǎo)下使用。Leeungurasatien等[64]認(rèn)為，熱壓方法可能適合于輕中度瞼板腺功能障礙且不需要高溫治療的眼干燥癥患者。對于重度瞼板腺功能障礙的眼干燥癥患者，可以通過增加功率和加熱時(shí)間[51]或增加使用頻率[66-67]來治療。

熱脈動(dòng)系統(tǒng)由加熱器和眼罩組成，加熱器對上下眼瞼的內(nèi)表面加熱，眼罩則對瞼板腺進(jìn)行按摩，將熱敷與瞼板腺按摩結(jié)合能夠明顯緩解瞼板腺功能障礙患者的眼干燥癥癥狀。Epitropoulos等[68]證明，熱脈動(dòng)療法可在短期內(nèi)減輕眼干燥癥不適癥狀。Godin等[69]研究發(fā)現(xiàn)，熱脈動(dòng)療法可有效治療干燥綜合征患者的瞼板腺功能障礙。Kim等[70]發(fā)現(xiàn)，熱脈動(dòng)治療能夠顯著降低眼干燥癥患者淚液中的基質(zhì)金屬蛋白酶9水平，減輕患者不適癥狀，尤其適用于頑固型瞼板腺功能障礙相關(guān)眼干燥癥患者。

2.5中醫(yī)物理治療 近年來，眼干燥癥的中醫(yī)療法逐漸引起眼科醫(yī)師的重視。中醫(yī)眼干燥癥療法主要包括鬃針、腹針、雷火灸、中藥霧化熏蒸、針刺聯(lián)合中藥電離子導(dǎo)入等均取得了良好療效。針灸能夠改善淚腺的形態(tài)和功能、調(diào)節(jié)凋亡、調(diào)節(jié)性激素等促進(jìn)淚腺淚液的分泌[71]，但較多問題仍未明確，還需進(jìn)一步研究。曾志成等[72]發(fā)現(xiàn)，將中藥密蒙花離子導(dǎo)入眼表可顯著改善眼部不適癥狀，增加淚液分泌量，延長淚膜破裂時(shí)間，修復(fù)角膜上皮，降低眼干燥癥復(fù)發(fā)率，顯著抑制IL-6和細(xì)胞間黏附分子-1水平。段松嵐等[73]認(rèn)為，中藥霧化熏蒸(每次20 min，每日1次)聯(lián)合瞳子髎與太陽穴針刺放血(每次3～5滴，每周2次)治療1個(gè)月可顯著改善瞼板腺功能障礙相關(guān)眼干燥癥患者的瞼板腺分泌功能，緩解干澀異物感等不適癥狀，且效果優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

3 手術(shù)治療

3.1淚小管栓塞術(shù) 淚小點(diǎn)栓塞術(shù)是目前治療經(jīng)頻繁人工淚液治療效果不佳眼干燥癥較為有效的方法，將淚小管栓子置于淚小管中，能夠減少淚液排出、增加眼表淚液的停留時(shí)間、稀釋淚液炎癥因子水平，緩解眼干燥癥癥狀。手術(shù)根據(jù)選材不同可分為可吸收性淚小管栓塞與不可吸收性淚小管栓塞。臨床研究認(rèn)為，可吸收性淚小管栓塞可治療輕中度淚液缺乏型眼干燥癥?？晌招詼I小管栓塞栓子的降解周期為3～6個(gè)月，能夠維持淚液滲透壓、增加淚膜的穩(wěn)定性，緩解眼干燥癥癥狀[74]。馮育基和廖潤斌[75]研究發(fā)現(xiàn)，可吸收性淚小管栓塞治療輕中度淚液缺乏型眼干燥癥的療效明顯，但淚小管栓塞不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)溢淚、瞼緣濕疹和淚小管炎癥等并發(fā)癥。

3.2自體下頜下腺移植 自體下頜下腺移植是將自體下頜下腺游離移植至顳部，再將相應(yīng)的血管進(jìn)行吻合，下頜下腺導(dǎo)管移植至眼穹隆部，以下頜下腺分泌液代替淚液[76]，可用于人工淚液、抗炎類滴眼液、促泌劑、淚點(diǎn)栓塞等治療效果不佳的重度眼干燥癥患者。馬旭亮等[76]觀察完成自體下頜下腺移植手術(shù)的4例(5眼)重度眼干燥癥患者的療效顯示，術(shù)后移植腺體均成活且分泌良好，淚液分泌量增加，淚膜破裂時(shí)間延長，淚膜穩(wěn)定性提高，眼干燥癥癥狀顯著改善。但有研究顯示，60%的整體腺體移植術(shù)后患者出現(xiàn)溢淚，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，需要進(jìn)行二次或多次減量手術(shù)治療[77]，部分下頜下腺移植術(shù)患者術(shù)后溢淚程度明顯減輕、視覺質(zhì)量明顯改善、眼干燥癥癥狀(干澀畏光)緩解。自體下頜下腺移植是一項(xiàng)可靠、有效的治療方法，能夠?yàn)橹囟妊鄹稍锇Y患者帶來持續(xù)的自體淚液替代，未來唾液腺等外分泌腺的自體移植在眼干燥癥治療方面可能有新的發(fā)展。

3.3羊膜移植 羊膜是一種具有一定彈性的光滑半透明組織，位于胎膜最內(nèi)層，厚0.02～0.5 mm，無血管、神經(jīng)和淋巴分布，不表達(dá)人類白細(xì)胞抗原，術(shù)后排異反應(yīng)甚微。羊膜能提供基膜，有利于角膜上皮細(xì)胞遷徙；羊膜中含有大量的神經(jīng)生長因子，有利于角膜神經(jīng)再生和角膜重建。羊膜具有抗炎、抗瘢痕、抗血管生成的作用，可促進(jìn)眼表上皮化、促進(jìn)中性粒細(xì)胞快速凋亡和清除[78]。羊膜移植以及羊膜制品的淚小點(diǎn)栓子可閉塞淚小點(diǎn)，顯著改善眼干燥癥患者的癥狀。國外研究發(fā)現(xiàn)了一種羊膜的非手術(shù)療法——自保留冷凍羊膜，可有效地控制炎癥發(fā)展，重建眼表完整性，治療后患者平均無癥狀時(shí)間長達(dá)4個(gè)月，且藥物使用種類減少、使用頻率降低[79]，為中重度眼干燥癥患者提供了更多的治療手段。

4 小 結(jié)

眼干燥癥是一種受多因素影響且易復(fù)發(fā)的慢性疾病，其病因包括淚膜不穩(wěn)定、高滲性及眼表炎癥等。因此，眼干燥癥的治療目標(biāo)是穩(wěn)定淚膜、減輕眼表炎癥反應(yīng)、增加水液與瞼脂生成、減少淚液蒸發(fā)、緩解眼部不適癥狀。目前對淚膜的理解與研究尚較局限，未來通過對淚膜生化特性、滲透壓以及眼表炎癥標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)測量進(jìn)一步深入研究，以協(xié)助眼干燥癥診斷及判斷患者預(yù)后，為臨床治療提供參考。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及對眼干燥癥病因及機(jī)制的不斷探索，未來在眼干燥癥治療方面將會(huì)有更多突破。