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        復雜先天性心臟病患者術后脫機困難轉(zhuǎn)體外膜氧合原因分析

        2021-11-30 15:50:59趙文婷
        中國體外循環(huán)雜志 2021年2期
        關鍵詞:脫機停機先天性

        趙文婷,林 茹

        作者單位: 310052 杭州,浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 體外循環(huán)及體外生命支持科

        心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass,CPB)心內(nèi)直視術后可因心內(nèi)畸形矯治不完全、心功能不全、低心排血量綜合征、心律失常、外周阻力異常、肺動脈高壓、低氧血癥以及藥物使用不當?shù)榷喾N原因致CPB脫機困難[1-2]。 本文報告與管理不當有關的2 例復雜先天性心臟病術后無法脫離CPB 而采用體外膜氧 合(extracorporeal membrane oxygenation,EC?MO)支持的情況及原因分析。

        1 臨床資料

        患兒1,男,40 d,體重4.7 kg,心臟超聲及心臟CT 血管造影示:完全性肺靜脈異位連接(total anom?alous pulmonary venousconnection, TAPVC) (心 上型)、房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)、肺動脈擴張。 完善術前檢查后在CPB 下行TAPVC +ASD矯治術,左右肺靜脈形成共干經(jīng)垂直靜脈匯入無名靜脈,肺靜脈共匯小,垂直靜脈直徑約0.6 cm,切開肺靜脈共匯與左心房底和左心耳吻合,吻合口直徑約2.0 cm。 CPB 總時長155 min,主動脈阻斷時長109 min,自動復跳,竇性心律。

        第1 次CPB 停機時腎上腺素0.03 μg/(kg·h),呼吸機氧濃度分數(shù)(FiO2)100%,潮氣量(VT)50 ml,呼吸頻率(R)20 次/min,體內(nèi)液體正平衡40 ml。 停機后予5%碳酸氫鈉5 ml,瑞莫杜林5 ng/(kg·h),魚精蛋白中和肝素后關胸,血壓75/40 mmHg,心率160 次/min,脈搏 氧 飽和 度(SpO2)99%,準備送ICU 時血壓出現(xiàn)進行性下降(脫機后79 min),最低至40/20 mmHg,期間4 次動脈血氣分析均提示過度通氣,最低動脈二氧化碳分壓(PaCO2)19.3 mmHg 及高動脈氧分壓(PaO2)284 ~400 mmHg,血乳酸4.7 ~13.7 mmol/L。 臨床判斷為“肺高壓”,予加大瑞莫杜林至30 ng/(kg·h),利尿,糾酸等,效果不佳,在脫機133 min 時重新行CPB。第2 次停機時血壓60/36 mmHg,SpO2100%,體內(nèi)液體負平衡10 ml。 腎上腺素0.1 ~0.3 μg/(kg·h),多巴胺5 μg/(kg·h),多巴酚丁胺5 ~10 μg/(kg·h),瑞莫杜林30 ng/(kg·h),呼吸機參數(shù)同前,停機35 min 后血壓下降不能維持,71 min 時再次轉(zhuǎn)機。 加大瑞莫杜林至50 ~100 ng/(kg·h),余活性藥及呼吸機參數(shù)同前,第3 次CPB 停機時血壓63/39 mmHg,SpO2100%,40 min 后,血壓再次下降不能維持。 多次脫機困難,逐漸增加肺血管擴張藥物并利尿,在第4 次CPB 轉(zhuǎn)流89 min 后轉(zhuǎn)接靜脈-動脈(veno-artery,V-A )ECMO。

        患兒2,女,41 d,體重2.9 kg,心超及心臟CT 血管造影示:左心發(fā)育不全綜合征(hypoplastic left heart syndrome: HLHS)。 于2016 年11 月30 日在CPB 下行Norwood I 期+Sano 手術。 深低溫18℃下行選擇性腦灌注,重建主動脈后于新升主動脈恢復全身灌注。 通過6 mm Gore-Tex 管道與右心室流出道吻合行Sano 分流術,切除房間隔擴大房缺。 CPB總時長241 min,主動脈阻斷時長113 min,選擇性腦灌注89 min。

        第1 次CPB 停機時血壓71/59 mmHg,心率181次/min,SpO295%。 腎上腺素0.3 μg/(kg·h),多巴胺5 μg/(kg·h),多巴酚丁胺5 μg/(kg·h),前列地爾3 ng/(kg·h);呼吸機參數(shù):FiO260%,VT 35 ml(12 ml/kg),R 35 次/min。 體內(nèi)液體負平衡90 ml。 停機后出現(xiàn)SpO2進行性下降,血氣分析提示嚴重低血氧癥PaO228.6 mmHg,動脈氧飽和度(SaO2)38.5%,二氧化碳潴留,PaCO286 mmHg, pH 7.251,血乳酸8.0 mmol/L。 SpO2低于60%時血壓開始下降,循環(huán)不能維持,停機9 min 再次轉(zhuǎn)流。 復轉(zhuǎn)76 min,重新調(diào)整用藥方案及呼吸機參數(shù),加用去甲腎上腺素0.01 μg/(kg·h),瑞莫杜林20 ng/(kg·h),余用藥同前,呼吸機參數(shù):FiO2100%,呼氣末正壓通氣(postive end-expiratory pressure,PEEP) 4 cm H2O,余同前。 CPB 停機時血壓65 ~75/30 ~35 mm?Hg,心率160~170 次/min,SpO275%。 先后3 次血氣分析均提示代謝性酸中毒,最低pH 7.176,予5%碳酸氫鈉后,SpO2逐漸上升,PaO2從29.7 mmHg 逐漸上升至169 mmHg,乳酸進行性升高(最高16.0 mmol/L),30 min 后出現(xiàn)血壓下降,最低至21/16 mmHg,心律減慢至73 次/min,停機59 min 時重新CPB 轉(zhuǎn)流。 重轉(zhuǎn)130 min 后轉(zhuǎn)接V-A ECMO。

        2 結 果

        例1 患兒V-A ECMO 建立后逐步下調(diào)腎上腺素并停用瑞莫杜林,呼吸機參數(shù)(FiO240%,VT 25 ml,PEEP 5 cmH2O,R 15 次/min),患兒病情明顯改善,88 h 后順利撤離ECMO,術后1 周撤離呼吸機,無重大并發(fā)癥,轉(zhuǎn)普通病房后出院。

        例2 患兒V-A ECMO 建立后調(diào)整呼吸機參數(shù)及腎上腺素,停用瑞莫杜林,患兒病情明顯改善,110 h 后順利撤除ECMO,術后第9 天撤離呼吸機,轉(zhuǎn)普通病房后出院。

        3 討 論

        TAPVC 患兒多次脫機失敗過程極為相似,血壓下降距離魚精蛋白應用時間超過30 min,且整個過程中患兒無氣道出血、肺淤血等表現(xiàn),臺上可見心臟搏動活躍、收縮幅度可,故不考慮魚精蛋白過敏及心功能不全,脫機困難與誤判“肺動脈高壓危象”有關,未重視多次血氣提示的逐漸加重的高氧和過度通氣,未及時測定肺動脈壓力,純氧和過度通氣的呼吸機參數(shù)設置及利尿、堿性藥物、大劑量肺血管擴張藥的使用、超濾容量負平衡等都不同程度地造成肺血管床廣泛開放、體循環(huán)血流減少的分布異常,導致滯后性的血壓下降,組織低灌注,乳酸上升。

        HLHS 患兒脫機困難也是未平衡好體-肺循環(huán)血流分布,第1 次脫機失敗是由于肺血流分布不足。停機后出現(xiàn)氧合進行性下降,嚴重低氧血癥,二氧化碳潴留導致心肌收縮力下降循環(huán)不能維持;第2 次脫機前調(diào)整藥物并設置較高呼吸機參數(shù),增加體循環(huán)阻力及擴張肺血管來增加肺血流分布,氧合漸漸回升血壓維持穩(wěn)定,但調(diào)節(jié)過度(如5%碳酸氫鈉5 ml 靜推等)致肺血管急劇擴張,SpO2由75%上升至84%,10 min 后血壓下降到不能維持灌注。 經(jīng)多次打擊,乳酸上升至16 mmol/L,考慮患兒復雜先天性心臟病基礎,予轉(zhuǎn)接V-A ECMO 輔助支持。

        復雜先天性心臟病術后體-肺血流匹配的精準綜合管理,包括血管活性用藥、呼吸管理及液體管理,對其預后有重要意義,如行Norwood I 期手術的HLHS 患兒的肺循環(huán)血流僅來自手術建立的體-肺動脈分流[3-4],肺血流量的大小主要取決于體循環(huán)與肺血管阻力的關系、主動脈與Sano 管徑的比例等。 復雜先天性心臟病術后撤離CPB 時,可通過呼吸機參數(shù)輔助調(diào)節(jié)體-肺血流分布,以達到平衡。當肺血管阻力過低,致肺血流量大、體循環(huán)量少,可能出現(xiàn)低血壓低灌注;當肺血管阻力升高,肺血流減少,可能出現(xiàn)缺氧。 適宜的PaCO2和pH 值及PEEP(4~6 cm H2O)既不會明顯增加肺血管阻力又能改善氧合,采用小潮氣(6~8 ml/kg),延長呼氣時間,避免過度通氣,維持相對較高的PaCO2(45 ~50 mmHg)及相對較低的pH 值(7.3~7.35 水平),輕度呼吸性酸中毒狀態(tài)可有利于擴張外周血管,收縮肺血管,從而增加肺循環(huán)阻力,降低體循環(huán)阻力,減少回心血量,增加體-肺血流循環(huán)比率,使有效循環(huán)血量增加[5]。

        4 結 論

        復雜先天性心臟病矯治術后脫機困難原因很多,但血管活性藥物、呼吸機參數(shù)的設置所致體-肺循環(huán)血流比例失衡的現(xiàn)象最易被忽視。 因此,精準把握此過程的管理,同時加強監(jiān)測手段,測定肺動脈壓力,密切關注血氣分析等檢驗結果,以幫助判斷脫機困難可能的原因并及時正確處理,對良好預后至關重要。 此外,ECMO 對于體外循環(huán)脫機困難患兒是一種有效補救輔助措施[3,6],可有效提高嬰幼兒復雜先天性心臟病手術的存活率,從而降低術后病死率。

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