肖浩，孟娟

作者單位：610041 成都， 四川大學(xué)華西醫(yī)院過(guò)敏性疾病診治中心

鼻腔黏膜激發(fā)試驗(yàn)(nasal provocation testing，NPT)是指將變應(yīng)原在標(biāo)準(zhǔn)的、有控制的條件下直接作用于鼻腔黏膜，以觀察變應(yīng)原是否可激發(fā)出鼻黏膜速發(fā)的I型免疫反應(yīng)，并引起鼻炎的主要癥狀，如打噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕以及眼部癥狀。臨床上可通過(guò)主觀評(píng)分、客觀評(píng)估進(jìn)行評(píng)判。NPT是一種讓疾病重現(xiàn)的方法，是目前國(guó)際公認(rèn)的診斷變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有些國(guó)家已將NPT作為診斷變應(yīng)性鼻炎的常規(guī)檢測(cè)。

1 NPT的適應(yīng)證

(1)用于變應(yīng)性鼻炎的診斷；(2)變應(yīng)原特異性免疫治療前確定鼻腔對(duì)特定變應(yīng)原的反應(yīng)程度，也用于特異性免疫治療后療效評(píng)估；(3)用于評(píng)估鼻炎治療藥物(如抗組胺、鼻用激素等)的有效性；(4)用于職業(yè)變應(yīng)原性呼吸系統(tǒng)疾病的病因?qū)W研究；(5)其他如鼻對(duì)變應(yīng)原刺激引發(fā)的病理生理學(xué)機(jī)制研究等等。

2 變應(yīng)原激發(fā)試劑的應(yīng)用方法

鼻腔黏膜非特異性高反應(yīng)性[1]在該檢查中是一種潛在的偏倚，變應(yīng)原試劑可能含有的成分，如甘油、苯扎氯尼、苯酚可能誘發(fā)非特異性反應(yīng)。因皮膚點(diǎn)刺試劑含有甘油，故不建議用于NPT。變應(yīng)原試劑常見(jiàn)應(yīng)用形式有如下幾種：(1)注射器、滴管或微量吸液管滴入法，是指將變應(yīng)原溶液滴在下鼻甲黏膜上；(2)濾紙片法是指將浸有變應(yīng)原的濾紙片貼在中鼻甲、下鼻甲黏膜上；(3)噴霧法是指將變應(yīng)原噴霧在中鼻甲及下鼻甲黏膜上，被目前認(rèn)為是最簡(jiǎn)單、最有效的方法[2]。推薦每次使用100 μL變應(yīng)原進(jìn)行激發(fā)，變應(yīng)原試劑可單側(cè)鼻腔給藥，鼻腔較通暢的一側(cè)作為激發(fā)側(cè)，也可雙側(cè)鼻腔給藥，但對(duì)鼻部反應(yīng)的評(píng)價(jià)始終都應(yīng)該是雙側(cè)的，因?yàn)楸仨毧紤]到對(duì)側(cè)鼻腔的副交感神經(jīng)反射機(jī)制。

另外，最近開(kāi)發(fā)的變應(yīng)原激發(fā)小室是一種最接近于變應(yīng)原自然暴露的方法。但由于其操作復(fù)雜并且設(shè)備昂貴，目前全世界已建立的數(shù)量非常有限。

3 操作步驟

操作步驟包括基礎(chǔ)評(píng)估、對(duì)照液激發(fā)試驗(yàn)及變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)三步，每次需進(jìn)行主觀癥狀評(píng)分及客觀鼻腔通氣功能評(píng)估。變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，初始激發(fā)濃度一般推薦從標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原的1∶1 000開(kāi)始，并以10倍濃度遞增，直到獲得陽(yáng)性結(jié)果或變應(yīng)原濃度達(dá)到最高時(shí)結(jié)束試驗(yàn)。

4 評(píng)估方法

4.1 主觀評(píng)分

相關(guān)指南推薦主觀評(píng)分應(yīng)包括以下5種癥狀：鼻塞、流清涕、鼻癢、打噴嚏和眼部癥狀。常用的評(píng)分體系包括Likert 0～3評(píng)分、鼻部癥狀總評(píng)分(TNSS)、VAS評(píng)分、Linder評(píng)分、Lebel評(píng)分以及德國(guó)變態(tài)反應(yīng)學(xué)和臨床免疫學(xué)耳鼻喉科分會(huì)提出的Riechelmann評(píng)分。

4.2 客觀評(píng)估

André等[3]研究總結(jié)患者鼻塞主觀和客觀評(píng)估兩者之間的關(guān)系，顯示出強(qiáng)、弱，甚至是負(fù)相關(guān)的關(guān)系，同時(shí)認(rèn)為客觀的測(cè)量不能預(yù)測(cè)患者的主觀感受。因此，鼻塞的評(píng)估需綜合判斷。通常，鼻腔通暢程度可以通過(guò)鼻吸氣峰流量、鼻聲反射測(cè)量、主動(dòng)經(jīng)前鼻測(cè)壓法、四相鼻阻力測(cè)試進(jìn)行客觀評(píng)估。其中，四相鼻阻力測(cè)試是評(píng)估鼻腔通暢程度最可靠的方法。

其他癥狀的客觀評(píng)估，如鼻腔分泌量，但收集和量化很困難。

5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

到目前為止，國(guó)際上尚未對(duì)其判斷達(dá)成一致的標(biāo)準(zhǔn)。既往研究中，有些僅根據(jù)癥狀評(píng)分進(jìn)行診斷，常用的癥狀評(píng)分量表Linder評(píng)分、Lebel評(píng)分，評(píng)分≥5分為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)癥狀評(píng)分和客觀檢查相結(jié)合進(jìn)行診斷時(shí)，存在多種組合。2003年德國(guó)變態(tài)反應(yīng)學(xué)和臨床免疫學(xué)耳鼻喉科分會(huì)提出，若癥狀評(píng)分(Riechelmann評(píng)分)>3分或150 Pa鼻氣流量減少>40%或癥狀評(píng)分>2分，且鼻氣流量減少20%，NPT被診斷為陽(yáng)性[4]。2011年西班牙過(guò)敏和臨床免疫學(xué)鼻結(jié)膜炎分會(huì)提出，僅根據(jù)癥狀評(píng)分進(jìn)行診斷是不充分的，需至少結(jié)合一項(xiàng)客觀檢查進(jìn)行診斷[5]。癥狀評(píng)分推薦Linder評(píng)分、Lebel評(píng)分，鼻塞的客觀評(píng)估推薦順序?yàn)椋鹤钚M截面積、2～6 cm的鼻腔容積減少25%，鼻阻力在150 Pa增加≥100%，鼻吸氣峰流量下降≥40%。2018年歐洲過(guò)敏反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)發(fā)表的關(guān)于鼻腔黏膜激發(fā)試驗(yàn)的文件中指出，認(rèn)同現(xiàn)已建立的主觀及客觀評(píng)估方法，如果其中一種表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，或兩種同時(shí)表現(xiàn)為中等強(qiáng)度陽(yáng)性，即可診斷為陽(yáng)性[6]。

NPT是一種讓疾病重現(xiàn)的方法，是目前國(guó)際公認(rèn)的診斷變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并廣泛應(yīng)用于評(píng)估治療藥物的有效性以及變應(yīng)性鼻炎病理生理學(xué)機(jī)制研究。由于變應(yīng)原試劑、評(píng)估方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)等仍有待標(biāo)準(zhǔn)化，且激發(fā)試驗(yàn)和自然暴露變應(yīng)原之間存在一定差異，因此在臨床應(yīng)用中仍有一定的局限性。