孫雨虹， 李康， 楊宏宇， 白雪芹

1.北京大學深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，廣東 深圳（518036）； 2.香港大學牙學院，中國香港特別行政區(qū)（999077）

氟牙癥為牙在發(fā)育階段，攝入過多的氟離子，損害了成釉細胞的功能，導致釉質(zhì)形成不全和鈣化不全，這種釉質(zhì)的發(fā)育障礙即為氟牙癥，受到損傷的牙齒稱為氟斑牙［1］。氟斑牙表層氟離子含量最高，氟磷灰石較羥基磷灰石有著更強的耐酸性，從而影響臨床上酸蝕的效果［2］。表層下釉質(zhì)中的水和釉質(zhì)分泌蛋白殘留其中，形成多孔樣疏松結(jié)構和彌漫性的礦化不良，易導致表層釉質(zhì)塌陷，形成窩狀缺陷，影響到粘接劑與釉質(zhì)間的微機械鎖結(jié)力［3］。臨床根據(jù)氟斑牙的表面特征，按照Thylstrup 和Fejerskov 提出的分級指數(shù)（TFI）將其分為四類，分別是正常（TFI = 0）；輕度（TFI = 1～3）；中度（TFI = 4～6）和重度（TFI ＞6）。輕度氟斑牙臨床表現(xiàn)為釉質(zhì)橫紋處可見白堊色線條，未見面狀擴散；中度氟斑牙臨床表現(xiàn)為牙齒表面不規(guī)則的融合云霧狀白堊區(qū)，可伴有輕微窩狀缺損；重度氟斑牙臨床表現(xiàn)可見大面積牙釉質(zhì)窩狀缺損，甚至超過牙面1/2［4］。因氟斑牙組織病理學的特殊性，其在正畸粘接中存在諸多難題。研究表明，按照傳統(tǒng)的方法處理氟斑牙并不能得到滿意的臨床粘接效果［5］。本文嘗試歸納目前幾種氟斑牙粘接處理方法的研究進展，從粘接強度、臨床操作、牙齒損傷、美觀改善等方面總結(jié)其優(yōu)缺點，以期為正畸醫(yī)生的臨床治療選擇提供參考。

1 延長酸蝕時間

根據(jù)酸蝕粘接理論，磷酸酸蝕可以提高釉質(zhì)的表面能，溶解羥基磷灰石，創(chuàng)造出微機械鎖結(jié)的微孔結(jié)構［6］。據(jù)報道使用37%的磷酸酸蝕正常牙釉質(zhì)15 s 可達到理想的粘接效果［7］。但氟斑牙因其表面氟磷灰石有較強的耐酸性，按照常規(guī)酸蝕方法并不能達到臨床粘接要求。Torres-Gallegos等［8］指出對于輕度氟斑牙和中度氟斑牙，酸蝕30～60 s 即可達到與正常牙釉質(zhì)同等的粘接效果。但對于重度氟斑牙，延長磷酸酸蝕時間至60 s反而會破壞釉質(zhì)表面微機械固位形態(tài)，降低粗糙程度和酸蝕深度，從而導致粘接力的下降。這一結(jié)果與Najafi 等［9］的研究相似，對于中重度氟斑牙，延長磷酸酸蝕時間至120 s，結(jié)果顯示微拉伸強度較對照組并無統(tǒng)計學差異，通過電鏡觀察發(fā)現(xiàn)120 s 酸蝕處理的氟斑牙釉質(zhì)表面可見不規(guī)則坑狀凹陷和凸起，并無規(guī)則有序的多孔狀結(jié)構形成。過度酸蝕不僅會破壞表面的釉質(zhì)，同時也會滲透進牙本質(zhì)引起牙本質(zhì)脫礦，激發(fā)基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）的活性，增加齲壞的風險［10］。因此，正畸醫(yī)生在面對輕中度氟斑牙患者時，可嘗試延長酸蝕時間至30～60 s 以獲取良好的粘接效果，但不建議過度延長酸蝕時間以防造成二次破壞。

2 微打磨

微打磨是使用慢速手機蘸取18%的鹽酸和浮石粉來軟化和打磨氟斑牙表面，以去除25 μm 左右有缺陷的釉質(zhì)［11］。Akpata 等［12］認為微打磨可能是輔助輕度氟斑牙粘接最好的方法，因為它可以同時去除牙齒表面色素沉著。但其研究指出30 s 的微打磨對于中度氟斑牙的提升并不顯著，這可能是因為去除缺陷釉質(zhì)厚度不夠，導致無法暴露下層疏松多孔區(qū)域所致。Bassir 等［13］則分別比較單純微打磨和微打磨結(jié)合延長酸蝕時間對氟斑牙粘接的影響。實驗顯示對于中重度氟斑牙，單純進行微打磨對粘接無任何改善，而微打磨結(jié)合60 s 酸蝕時間可以相對提高粘接強度。與延長酸蝕時間相比，微打磨的應用較為繁瑣，醫(yī)師需購入商品化微打磨膏劑，且需對患牙進行橡皮障隔離以避免鹽酸對口腔軟組織的腐蝕［14］。

3 微預備

微預備是使用車針均勻磨除氟斑牙表層0.2 mm以上的釉質(zhì)，以充分去除牙齒表面發(fā)育不良的釉質(zhì)成分，暴露其下疏松多孔區(qū)域，便于樹脂單體的滲透［15］。Ermis 等［16］選擇TFI=5 的患牙，均勻磨除0.3 mm 的釉質(zhì)，研究顯示磨除釉質(zhì)的氟斑牙微拉伸強度較之前有顯著提升，與正常牙齒粘接力相當。Duan 等［15］在實驗中選用中重度氟斑牙，使用鉆針均勻地磨除0.1～0.2 mm 氟斑牙釉質(zhì)表面，然后在其上均勻涂抹一層厚0.2～0.3 mm 的Transbond Plus 自酸蝕預處理劑，形成一層樹脂貼面，再于樹脂貼面上粘接托槽。結(jié)果顯示粘接于樹脂貼面上的托槽脫落率顯著下降，同時托槽去除后，貼面可繼續(xù)保留發(fā)揮美觀作用。雖然微預備僅磨除少量釉質(zhì)，在美學修復中屬于可接受范圍，但對于托槽粘接而言，磨除釉質(zhì)仍較多，臨床使用并不常見。

4 粘接促進劑

粘接促進劑（adhesion promoter）是一種含有多功能分子的試劑，它可以吸附在釉質(zhì)表面改變其物理化學性能，從而促進樹脂的粘接［17］。代表產(chǎn)品為Enhance LC，它主要含有甲基丙烯酸羥乙酯（HEMA），甲基四氫呋喃環(huán)己烷二甲基丙烯酸酯和乙醇。HEMA 分子包含有一個疏水基團和親水基團。親水基團可以促進樹脂滲透進酸蝕過的釉柱中，這一特性可以減少界面間的空隙，從而提高粘接力，增進聚合強度［18］。

目前，粘接促進劑是否有利于正畸托槽粘接還存在爭議。體外研究表明Enhance LC 并沒有顯著提升正畸托槽的粘接強度，但多數(shù)研究則支持粘接促進劑有正面效果［19］。如Gaur 等［20］實驗指出，與正常粘接處理相比，使用Assure Universal 粘接促進劑可以顯著提升中度氟斑牙的粘接力。Noble 等［21］對重度氟斑牙患者采用體內(nèi)split-mouth對照研究，實驗組選擇微打磨結(jié)合粘接促進劑，對照組僅使用粘接促進劑。結(jié)果顯示在9 個月隨訪中僅實驗組有一個托槽于粘接4 d 后脫落，而對照組無一托槽脫落。這說明重度氟斑牙僅使用粘接促進劑就可達到理想的粘接效果，這也從側(cè)面支持Akpata 等［12］的結(jié)論，就是微打磨對重度氟斑牙表面釉質(zhì)改性能力不足。Marure 等［22］報道1 例將Enhance LC 用于重度氟斑牙患者正畸托槽粘接的臨床病例，結(jié)果顯示托槽固位良好。Baherimoghadam 等［23］則指出使用Enhance LC 可以有效提升氟斑牙的粘接效果，但在拆除正畸托槽的時候，過強的機械鎖結(jié)反而會增加殘留粘接劑的含量，強行去除易造成釉質(zhì)表面微裂紋的形成。因此，正畸治療中，選擇粘接促進劑用于中重度氟斑牙的粘接是一項可能有效的方法，但仍需更多大樣本臨床對照試驗證實其臨床可行性。

5 激光酸蝕

近年來，激光療法逐步應用于牙科臨床治療。其中Er，Cr：YSGG 激光，簡稱水激光，作為一種新型水動力激光系統(tǒng)，在口腔領域有著廣泛的應用。Gulec 等［24］發(fā)現(xiàn)Er，Cr：YSGG 激光可使釉質(zhì)表面粗化，污染層消失，產(chǎn)生有利于樹脂滲透的微孔結(jié)構，且不會激發(fā)MMP 活性，可以有效替代傳統(tǒng)磷酸酸蝕處理正常牙釉質(zhì)。Nalcaci 等［25］嘗試比較激光酸蝕和傳統(tǒng)磷酸酸蝕對中度氟斑牙粘接的影響，結(jié)果顯示30 s 磷酸酸蝕處理比激光酸蝕能夠獲得更加優(yōu)秀的粘接效果。與Nalcaci 的結(jié)果類似，Shafiei 等［26］也將此技術應用于中重度氟斑牙托槽粘接，并與微預備（磨除0.3 mm）進行比較。實驗結(jié)果顯示對于中重度氟斑牙，微預備方法取得的粘接強度最高，且顯著大于激光組粘接強度。筆者推測原因可能是氟斑牙表面的氟磷灰石更加穩(wěn)定，同時對Er，Cr：YSGG 激光的敏感性不如羥基磷灰石，導致表面消融能力不足，無法形成多孔結(jié)構。盡管目前使用Er，Cr：YSGG 激光酸蝕氟斑牙表面效果不夠理想，但取得的粘接強度仍滿足臨床最低需求（6～10 MPa），并且上述研究并沒有設立氟斑牙的空白對照組，故無法判斷激光處理相對空白對照能否改進粘接強度。后續(xù)研究可以嘗試改進激光頻率和使用能量，以取得適合氟磷灰石的最佳消融效果。盡管Er，Cr：YSGG 激光酸蝕目前沒有明顯提升氟斑牙粘接強度，但它的其他特性也引起了臨床醫(yī)生的興趣。首先激光具有漂白去除色素沉著的功能，相較于微打磨臨床操作更為簡便安全；其次高能量激光能夠使釉質(zhì)表面殘留樹脂氣化，同時對釉質(zhì)進行消融酸蝕，極大簡化了托槽脫落再粘接的步驟。

6 小 結(jié)

不同氟斑牙臨床粘接方法具有不同的粘接效果和臨床處理，正畸醫(yī)生需要結(jié)合患者牙齒情況和治療意愿，選擇合適的粘接方法。對于輕度氟斑牙，單純延長酸蝕時間至30～60 s 或者微打磨均可取得良好的粘接效果。若患牙帶有輕度色素沉著，則可以優(yōu)先考慮微打磨。對于中度氟斑牙，可以考慮延長酸蝕時間至30～60 s 或使用粘接促進劑輔助托槽粘接。對于重度氟斑牙，可考慮使用粘接促進劑。若患者對美觀需求較高，也可考慮微預備樹脂貼面修復粘接。盡管目前Er，Cr：YSGG 激光酸蝕對氟斑牙粘接效果提升不佳，但其操作簡便、安全可控且能有效去除色素，仍值得后續(xù)進一步研究探索。