許競(jìng)

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州（510280）

1 初期穩(wěn)定性的性質(zhì)

初期穩(wěn)定性相對(duì)于繼發(fā)穩(wěn)定性，在時(shí)限上是指種植體在植入就位時(shí)的即時(shí)狀態(tài)，本質(zhì)上是種植體-骨界面機(jī)械性質(zhì)的錨固力，也是種植體、骨質(zhì)種植窩洞不匹配形成的種植體-骨質(zhì)界面的機(jī)械鎖結(jié)現(xiàn)象［1］。如果種植體的尺寸大于種植窩洞，種植體對(duì)于骨壁將形成壓應(yīng)力，在界面形成錨固狀態(tài)，種植體獲得穩(wěn)固性［2］。僅僅就種植體就位時(shí)的形式而言，初期穩(wěn)定性是一種純粹機(jī)械力學(xué)現(xiàn)象，與材料的生物學(xué)特性無(wú)關(guān)，固位方式類(lèi)似普通螺絲釘，僅涉及一些機(jī)械性質(zhì)的因素，例如：洞形及其匹配度、材料性質(zhì)及其形態(tài)、骨床質(zhì)地及其形態(tài)等。

初期穩(wěn)定性涉及兩個(gè)維度運(yùn)動(dòng)，即圍繞種植體長(zhǎng)軸的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)以及平行于種植體長(zhǎng)軸的縱向拉伸運(yùn)動(dòng)。臨床習(xí)慣將反映種植體旋入就位時(shí)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)摩擦阻力的植入扭力（insertion torque，IT）參照為初期穩(wěn)定性，沒(méi)有考慮種植體軸向拉伸運(yùn)動(dòng)的因素。Norton［2］認(rèn)為軸向穩(wěn)定性才是種植體與骨質(zhì)之間機(jī)械初期穩(wěn)定性更為貼切的反映，IT不是反映種植成功的可靠指標(biāo)。種植體旋轉(zhuǎn)摩擦阻力取決于種植體對(duì)周?chē)琴|(zhì)施加的壓力，而種植體軸向堅(jiān)固程度取決于種植體長(zhǎng)度與周?chē)琴|(zhì)的匹配程度，兩者都直接與骨質(zhì)密度有關(guān)。

2 初期穩(wěn)定性的意義

初期機(jī)械穩(wěn)定性的意義體現(xiàn)在兩個(gè)方面：①使種植體能夠抵御外界擾動(dòng)，機(jī)械地維持在靜止?fàn)顟B(tài)，順利啟動(dòng)并完成骨整合過(guò)程，最終達(dá)成生物學(xué)意義的繼發(fā)穩(wěn)定性；②避免骨-種植體界面微動(dòng)和骨質(zhì)損傷，阻止界面纖維組織生長(zhǎng)，促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)，形成骨整合。

所謂外界擾動(dòng)主要是各類(lèi)可能觸及種植體的口腔運(yùn)動(dòng)，如咀嚼、吞咽、講話等高頻周期性的活動(dòng)，均有可能傳導(dǎo)作用至種植體，使種植體處在反復(fù)運(yùn)動(dòng)的潛在隱患中，如果種植體缺乏足夠的初期穩(wěn)定性對(duì)抗擾動(dòng)，將損害周?chē)琴|(zhì)并導(dǎo)致骨質(zhì)吸收，阻止新骨生長(zhǎng)，形成纖維組織界面，無(wú)法達(dá)到骨整合。Matys 等［3］認(rèn)為，初始穩(wěn)定性并非指種植體就位時(shí)必需具有IT，而是指種植體就位后能夠維持靜止不動(dòng)而獲得骨整合。初期穩(wěn)定性并非目的，而是為了達(dá)到繼發(fā)生物學(xué)穩(wěn)定性的手段。當(dāng)種植體微動(dòng)度超過(guò)50～150 μm 的閾值，將損害骨整合進(jìn)程，不能在種植體表面生成新骨，而是形成纖維結(jié)締組織包裹，導(dǎo)致種植失?。?］。理論上，IT 越大，抗擾動(dòng)能力越強(qiáng)。

良好的初期穩(wěn)定性可以提高骨-植體界面抵御剪切力與抗旋轉(zhuǎn)的能力，促進(jìn)新骨生長(zhǎng)，降低形成纖維組織間隔的可能性［5］。在理想的靜態(tài)條件下，植入種植體的骨整合是一系列細(xì)胞和分子連鎖反應(yīng)的結(jié)果，包括血凝塊形成、生成血管、骨祖母細(xì)胞遷移、板層骨在種植體-骨界面間隙就位、繼發(fā)性板層骨重塑改造、種植體周?chē)琴|(zhì)重塑改造等，最終新骨發(fā)育成熟，形成繼發(fā)生物穩(wěn)定性。經(jīng)常性的種植體運(yùn)動(dòng)，將嚴(yán)重?cái)_亂這一系列連鎖反應(yīng)，無(wú)法達(dá)到骨整合［6］。

即使在某些病理性條件下，如果初期穩(wěn)定性良好，仍然可能獲得種植成功。Saridakis 等［7］認(rèn)為，對(duì)于存在系統(tǒng)性疾病或局部病變的患者，良好的初期穩(wěn)定性甚至可以補(bǔ)償疾病因素帶來(lái)的不利影響，順利完成骨整合。堅(jiān)固的初期穩(wěn)定性也是即刻負(fù)重或者早期負(fù)重的關(guān)鍵因素。

3 初期穩(wěn)定性的測(cè)量方法

為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)種植成功率，探尋精確測(cè)試初期穩(wěn)定性的方法也是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。初期穩(wěn)定性的測(cè)試方法主要有侵入性及非侵入性兩大類(lèi)。侵入性方法有：組織及組織形態(tài)學(xué)分析、扭力測(cè)試（IT）、拔插試驗(yàn)等，具有一定的組織破壞性，多數(shù)更適用于實(shí)驗(yàn)室研究而非臨床應(yīng)用［8］。非侵入性方法有：共振頻率測(cè)試（resonance frequency analysis，RFA）、叩診試驗(yàn)（Periotest）、影像學(xué)分析等，不具有組織破壞性，可重復(fù)使用［9］。目前，比較具有臨床實(shí)用價(jià)值及普遍應(yīng)用的初期穩(wěn)定性測(cè)試方法為IT 測(cè)試、RFA 的種植體穩(wěn)定指數(shù)（implant stability quotient，ISQ）和Periotest 三種，以IT 更為常用，RFA、Periotest 因需要專用設(shè)備，并且操作標(biāo)記繁瑣等，臨床上較少應(yīng)用。

在當(dāng)今，應(yīng)多關(guān)注“自我”的觀念越來(lái)越被老年人接受，這讓很多老人過(guò)于在乎自己的得失和感受，忽略了子女的現(xiàn)實(shí)需要和不滿情緒，從而造成了家庭不和諧。

IT 測(cè)試雖然屬于侵入性方法，但由于是在術(shù)中種植體就位時(shí)即時(shí)標(biāo)定，其組織破壞性并非顯性問(wèn)題，所以IT 以其便捷性、直觀性以及低成本在臨床廣泛應(yīng)用。IT 或者峰值扭力（peak insertion touque，PIT）一般于術(shù)中使用棘輪扳手安置種植體就位時(shí)同步記錄，反向展示了種植體的微動(dòng)度［10］。IT 取值范圍為0～∝，數(shù)值越高表示扭力越高，初期穩(wěn)定性越強(qiáng)。

RFA 屬于震動(dòng)工具類(lèi)方法，原理在于測(cè)試種植體對(duì)于以適度穩(wěn)定波形式刺激的傳感器作出的反應(yīng)。RFA 是通過(guò)Osstell Mentor device 設(shè)備測(cè)定ISQ 度量，ISQ 取值范圍1～100 是共振頻率3 500～8 500Hz 的轉(zhuǎn)換值［11］。ISQ 70 以上表示高穩(wěn)定性；ISQ 60～69 表示中等穩(wěn)定性；ISQ 60 以下表示穩(wěn)定性差，須密切監(jiān)測(cè)；ISQ 65 以上可以早期修復(fù)負(fù)重［12］。RFA 反映的是種植體組織界面的堅(jiān)固度和穩(wěn)定性，可以鑒別種植是否成功，可靠性高，可以反復(fù)應(yīng)用測(cè)試。缺陷是對(duì)于不同的種植體難以形成一致的反映骨整合成功的標(biāo)準(zhǔn)，而且需要進(jìn)行多個(gè)方位的分別測(cè)試，例如：近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)及舌側(cè)等［13］。ISQ 在應(yīng)用于測(cè)試?yán)^發(fā)穩(wěn)定性時(shí)，與種植體表面的特性也有關(guān)［14］。

Periotest 法屬于機(jī)械錘擊叩診方法，通過(guò)分析叩擊種植體產(chǎn)生的聲波測(cè)試穩(wěn)定性，與組織的阻力特性有關(guān)［15］。20 世紀(jì)80 年代早期，由Schulte 等設(shè)計(jì)了Periotest 裝置測(cè)試種植體穩(wěn)定性，缺陷是容易受測(cè)試角度以及位置的干擾，反映實(shí)際的生物力學(xué)參數(shù)存在一定偏差［16］。PTV 值（periotest value）由Periotest 儀器測(cè)定，取值范圍-8～50，PTV 越低意味著初期穩(wěn)定性越高［17］。PTV 數(shù)值含義：-8～0 表示骨整合穩(wěn)定性良好；1～9 意味著穩(wěn)定性差，不確定骨整合，需密切監(jiān)測(cè)；10 及以上表示缺乏穩(wěn)定性，無(wú)骨整合［18］。

幾種初期穩(wěn)定性測(cè)試方法的可靠性及其互相之間的關(guān)聯(lián)性存在爭(zhēng)議，也未能就某種方法的代表性達(dá)成共識(shí)。Turkyilmaz 等［19］觀察到在測(cè)試初期穩(wěn)定性時(shí)，RFA 的ISQ 與IT 之間存在顯著的相關(guān)性。而Hsu 等［20］認(rèn)為兩者并無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，IT 與初始骨-種植體接觸有關(guān)，螺紋設(shè)計(jì)就能夠達(dá)到更大的骨-種植體接觸，更有可能達(dá)成骨整合。Wentaschek 等［21］研究顯示，骨整合病例與未能骨整合病例的IT、ISQ 差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IT 在預(yù)示種植體骨整合方面具有高度敏感特異性，而以Periotest、ISQ 預(yù)測(cè)骨整合的特異性較低。Díaz-Castro 等［22］也認(rèn)為IT 與ISQ 不存在明顯相關(guān)性，反映的初期穩(wěn)定性信息存在差異。在高密度骨質(zhì)，經(jīng)過(guò)良好制備使種植體與骨質(zhì)形成良好匹配性，種植體對(duì)周?chē)琴|(zhì)僅施加很小或不適加壓力，IT 將會(huì)較小。但由于骨質(zhì)密度以及種植體與制備骨質(zhì)的高度適配性，ISQ 標(biāo)記的軸向堅(jiān)固性也較高。當(dāng)IT 低于標(biāo)準(zhǔn)水準(zhǔn)時(shí)，ISQ 卻有可能高于標(biāo)準(zhǔn)水準(zhǔn)［23］。

IT、RFA（ISQ）以及Periotest 所反映信息的差異性，通過(guò)靈敏度及特異度兩個(gè)方面體現(xiàn)。界定種植體是否穩(wěn)定的數(shù)值可以表述為初期穩(wěn)定性測(cè)試方法的靈敏度，特異性則是可以正確辨識(shí)穩(wěn)定性變化的特性。當(dāng)靈敏度為1（表示診斷效能100%）時(shí)，IT 的特異性最高為0.816，ISQ 及PT 均為0.452，可以認(rèn)為IT 是最有效的骨整合預(yù)測(cè)因素［23］。Chen等［24］認(rèn)為，RFA 以及Periotest 均可以測(cè)量初期穩(wěn)定性，但Periotest 的敏感性相對(duì)較低。而Yim 等［25］則認(rèn)為Periotest 在測(cè)試初期穩(wěn)定性方面如同RFA 一樣可靠。關(guān)于ISQ 預(yù)測(cè)種植失敗的實(shí)用性，各項(xiàng)研究結(jié)果也未能達(dá)成一致［26-28］。RFA 靈敏度較差，但具有良好特異性［12］，可于術(shù)中、術(shù)后重復(fù)多次定量化測(cè)試穩(wěn)定性。Al-Nawas 等［29］認(rèn)為IT 測(cè)試只能反映種植體抗旋轉(zhuǎn)阻力，而軸向穩(wěn)定性更能恰當(dāng)?shù)胤从撤N植體-骨之間的機(jī)械初期穩(wěn)定性，IT 并不能作為預(yù)測(cè)種植成功的可靠因素。Voumard 等［30］認(rèn)為IT 在評(píng)價(jià)骨-種植體界面的機(jī)械能力方面優(yōu)于RFA。RFA 的ISQ 能夠提供種植體在骨內(nèi)堅(jiān)固性的可靠信息，但能否準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)種植成功，仍然存在不確定性［31-32］。

4 初期穩(wěn)定性的具體參數(shù)及其對(duì)于周?chē)琴|(zhì)的影響

關(guān)于初期穩(wěn)定性的具體參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)缺乏清晰界定。一般認(rèn)為，高IT 更能保障骨整合，能夠達(dá)到成功骨整合病例IT 均高于未能骨整合病例IT，機(jī)械初期穩(wěn)定性與繼發(fā)穩(wěn)定性存在線性相關(guān)性［33］。種植體的設(shè)計(jì)思路也是為了達(dá)到更大的IT［35］。有研究者認(rèn)為埋入式光滑種植體理想的初始穩(wěn)定性應(yīng)為大約35 N·cm，自粗糙表面種植體出現(xiàn)后，不再有獲得公認(rèn)的某種固定閾值的初始穩(wěn)定性能夠作為骨整合的先決條件［35］。Khayat 等［36］發(fā)現(xiàn)IT 高達(dá)80 N·cm 甚至176 N·cm 與常規(guī)IT 30～50 N·cm 比較，種植成功率并沒(méi)有顯著差異，造成的邊緣骨吸收也沒(méi)有顯著差異。Dilek 等［37］認(rèn)為適合即刻負(fù)重的PTV 應(yīng)該是-8～9，而Atsumi 等［38］更是將即刻負(fù)重PTV 數(shù)值范圍縮窄至-4～2。Villa 等［39］要求即刻種植的IT 至少在35 N·cm 之上，可以實(shí)施即刻修復(fù)并取得99.3%的種植成功率。Ottoni 等［40］認(rèn)為IT 小于20 N·cm 應(yīng)視為初期穩(wěn)定性不良，種植失敗率顯著增高；IT 每增加9.8 N·cm，種植失敗率減少20%。Carmo Filho 等［41］也認(rèn)為IT 小于30 N·cm，應(yīng)視為初期穩(wěn)定性不佳，不具有研究討論價(jià)值，推薦即刻負(fù)重的IT 閾值為30～40 N·cm，或ISQ 為50～65、PTV 為-4～2［42］。對(duì)于初期穩(wěn)定性差的種植體，可以利用夾板進(jìn)行固定，最終也能夠成功達(dá)到骨整合。Wentaschek 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，IT 高于12 N·cm 的種植體均能獲得骨整合，而IT 5.5～12 N·cm意味著較低成功率，IT 12 N·cm 是種植能夠成功的最低閾值，不穩(wěn)定種植體最終均未能獲得骨整合。

近年來(lái)，研究者開(kāi)始逐漸認(rèn)識(shí)到初期穩(wěn)定性過(guò)高可能導(dǎo)致的不良效應(yīng)。過(guò)高IT 導(dǎo)致的壓應(yīng)力將觸發(fā)廣泛的種植體-骨界面微骨折及骨吸收，損害骨整合進(jìn)程，并且骨質(zhì)吸收破壞效應(yīng)與壓應(yīng)力成正比。在高壓應(yīng)力的作用下，骨質(zhì)發(fā)生破壞吸收，種植體穩(wěn)定性通常在術(shù)后2～3 周顯著喪失。隨后，隨著新骨生長(zhǎng)、骨整合進(jìn)程的開(kāi)啟，種植體穩(wěn)定性才能逐漸恢復(fù)增高，直至達(dá)到繼發(fā)穩(wěn)定性，完成骨整合［43］。相反，較低的IT 下植入種植體，將顯著減少種植體周?chē)琴|(zhì)的壓力，細(xì)胞壞死和骨質(zhì)吸收破壞較少，減少或避免種植體穩(wěn)定性的喪失。如果愈合過(guò)程不受干擾，即使沒(méi)有初期穩(wěn)定性，也可能達(dá)到骨整合［44］。但缺乏初期穩(wěn)定性的缺陷是需要埋入式愈合，以及二期暴露手術(shù)。研究顯示，IT 小于20 N·cm 的種植，采取穿齦開(kāi)放式傷口愈合，成功率也可以達(dá)到98%，而且術(shù)后3 周穩(wěn)定性沒(méi)有出現(xiàn)明顯下降的現(xiàn)象，推測(cè)是低IT 減少了對(duì)于骨質(zhì)的傷害［2，45］。Barewel 等［46］建議20 N·cm 作為可以即刻負(fù)重的IT 閾值，10 N·cm 作為早期負(fù)重的IT 閾值。Geckili 等［47］研究發(fā)現(xiàn)IT 小于25 N·cm 的種植成功率可以達(dá)到95.5%。Schwarz等［48］認(rèn)為，能夠即刻負(fù)重的IT 閾值是30 N·cm。

諸多研究都試圖尋找能夠保障種植體周?chē)欠€(wěn)定性的最佳IT，這涉及如何確切表述“低”和“高”的概念。關(guān)于種植體就位時(shí)IT 低可能導(dǎo)致種植體微動(dòng)，產(chǎn)生界面的纖維包裹，也是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題［49］。在實(shí)驗(yàn)室研究中確實(shí)觀察到IT 小于30 N·cm 甚至無(wú)IT（IT=0），同樣可以獲得骨整合［50］。但在臨床研究中，還不能完全排除缺乏初期穩(wěn)定性與種植總體成功率降低存在著的關(guān)聯(lián)性［45］。高IT 造成周?chē)琴|(zhì)產(chǎn)生高壓、微骨折、骨壞死等的觀點(diǎn)也并非沒(méi)有挑戰(zhàn)。Khayat 等［36］在為期1 年的前瞻性臨床研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在埋入式種植的低穩(wěn)定性（IT 30～50 N·cm）與高穩(wěn)定性（IT＞70 N·cm）組別之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。相反地，有報(bào)道顯示大于50 N·cm 的高IT 種植造成更多的種植體周?chē)琴|(zhì)改建以及頰側(cè)骨質(zhì)的顯著退縮，建議應(yīng)避免高扭力以最大限度保存周?chē)墙M織活力，與70 N·cm 的高扭力相比，低于30 N·cm 甚至不足20 N·cm 的IT 已足夠達(dá)到初期穩(wěn)定性以及獲得更好的骨整合［51］。

總體上關(guān)于IT 對(duì)于骨整合以及種植體周?chē)琴|(zhì)的影響并不明了，有關(guān)文獻(xiàn)探討了界面應(yīng)力在界面現(xiàn)象的決定性生物力學(xué)中的角色，目前還不能在安全或危險(xiǎn)的微動(dòng)之間提供一個(gè)可靠的界限［52］。

5 初期穩(wěn)定性的相關(guān)影響因素

種植體初期穩(wěn)定性主要有賴于三個(gè)方面的影響因素，即①種植體有關(guān)的因素：種植體的宏觀設(shè)計(jì)因素（種植體形態(tài)、螺紋形態(tài)、螺紋深度以及螺紋間距）、種植體尺寸（長(zhǎng)度、直徑）等；②醫(yī)師技術(shù)有關(guān)的因素：手術(shù)技巧、制備技術(shù)等；③患者骨質(zhì)條件有關(guān)的因素：骨量、骨質(zhì)（骨密度）、骨質(zhì)形態(tài)等［53］。

種植體設(shè)計(jì)方面的任何改變都會(huì)對(duì)初期穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，比如種植體形態(tài)上的冠向擴(kuò)大、錐形種植體內(nèi)核、較小的螺紋間距、更深的螺紋尺寸、梯形螺紋等具有骨壓縮能力，增加種植體-骨質(zhì)接觸面積和加大種植體-窩洞的不匹配性，可以達(dá)到更高的初期穩(wěn)定性。種植體螺紋設(shè)計(jì)包括螺紋形態(tài)、間距、寬度、深度以及頸部組件，正方形是能夠提供理想骨壓力分布的最佳螺紋形態(tài)。最佳螺紋間距隨不同螺紋形態(tài)而變化，三角形和梯形螺紋的最佳螺紋間距分別是1.2 mm 和1.6 mm，0.8 mm 螺紋間距的V 形螺紋也能夠達(dá)到理想的壓應(yīng)力分布，而與0.5 mm 螺紋間距相比，0.6 mm 可能導(dǎo)致更多的牙槽嵴頂骨質(zhì)吸收。理想的螺紋寬度和深度分別是0.18～0.3 mm 和0.35～0.5 mm，螺紋深度比寬度對(duì)骨壓應(yīng)力的改變更為敏感［54］。Geckili 等［55］建議在骨質(zhì)疏松部位如上頜后牙區(qū)使用更具侵略性螺紋設(shè)計(jì)的種植體以獲得更好的初期穩(wěn)定性。

醫(yī)師的手術(shù)技巧與經(jīng)驗(yàn)對(duì)于成功的種植治療非常重要，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足可能使治療復(fù)雜化，只有富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能開(kāi)展高難度的治療項(xiàng)目比如即刻種植、即刻負(fù)重等。醫(yī)師在早期種植生涯中的失敗率可能高于技術(shù)成熟期的失敗率［56］。但也存在爭(zhēng)議，比如Jemt 等［57］就并未發(fā)現(xiàn)在富有經(jīng)驗(yàn)與經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生之間種植失敗率存在差異。在骨質(zhì)疏松癥患者，使用骨擠壓（osseodensification，OD）鉆側(cè)向壓縮骨質(zhì)，增加骨質(zhì)-種植體接觸（boneto-implant contact，BIC）；或采用更深的螺紋和更小的螺紋間距設(shè)計(jì)，也可以增加骨種植體的錨固力［58］。骨擠壓鉆頭以非減持方式側(cè)向壓縮松質(zhì)骨，產(chǎn)生可控的骨質(zhì)擠壓變形，增大骨質(zhì)體積和密度，形成一種反彈的效果使骨質(zhì)反向擠壓向種植體表面，提高骨種植體接觸，最終增加IT 和減少種植體微動(dòng)，增加初期穩(wěn)定性。Wang 等［59］認(rèn)為，OD只是增加了骨質(zhì)密度，并沒(méi)有增加骨-種植體接觸，不能改善初期穩(wěn)定性，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)常規(guī)制備與OD 技術(shù)制備在初期穩(wěn)定性方面的差異。相反，OD 可能在骨-種植體界面產(chǎn)生高壓應(yīng)力，損害骨小梁，導(dǎo)致骨吸收時(shí)間延長(zhǎng)，推遲繼發(fā)穩(wěn)定性的發(fā)生。在骨孔制備時(shí)，采用級(jí)差制備技術(shù)（undersized drilling），使種植體大于最終制備完成的種植窩洞，以期產(chǎn)生擠壓力，保證良好的初期穩(wěn)定性。當(dāng)植入床小于10%，骨擠壓OD 才有效率，再進(jìn)一步縮小植床并不能繼續(xù)增進(jìn)初期穩(wěn)定；在骨質(zhì)疏松部位如上頜后牙區(qū)，這一技術(shù)作用也有限［60］。而Lopez 等［61］也認(rèn)為較之常規(guī)制備技術(shù)，OD 可以增加骨-種植體的接觸，提高IT，增加了初期穩(wěn)定性。OD 技術(shù)對(duì)于松質(zhì)骨與硬質(zhì)骨效果不同，在硬質(zhì)骨中沒(méi)有顯著作用。在松質(zhì)骨中骨小梁之間具有較大的骨髓腔間隙，有產(chǎn)生顯著骨擠壓效應(yīng)的空間［58，62］。

骨質(zhì)條件比種植體形態(tài)對(duì)于初期穩(wěn)定性的作用更為重要，當(dāng)骨缺損超過(guò)一定閾值，比如超過(guò)種植體表面積50%，就會(huì)影響初期穩(wěn)定性［63］。骨缺損可以通過(guò)骨移植彌補(bǔ)，拔牙創(chuàng)骨缺損進(jìn)行骨移植可以取得增強(qiáng)種植體穩(wěn)定性的效果。IT 與軸向力、直徑、螺紋表面摩擦力有關(guān)，錐形種植體具有比柱形種植體更大的IT［28］。Hakim 等［17］在開(kāi)展的CT 影像學(xué)骨密度測(cè)試分析初期穩(wěn)定性的研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)種植體的直徑或長(zhǎng)度與IT 有顯著關(guān)聯(lián)，提示種植體的幾何形態(tài)對(duì)于IT 的影響效果有限。Matys 等［64］發(fā)現(xiàn)通過(guò)635 nm 激光照射可以促進(jìn)成骨細(xì)胞成熟和分化，加速骨質(zhì)愈合，提高初期穩(wěn)定性。采用級(jí)差制備技術(shù)以期達(dá)到更高的IT，即所謂更高的穩(wěn)定性，并不一定能保障骨整合的順利發(fā)生。IT 大于50 N·cm 將導(dǎo)致組織崩潰或擾亂骨整合過(guò)程的微骨折。雖然低IT 代表低初期穩(wěn)定性，只要愈合過(guò)程沒(méi)有受到不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或負(fù)重的擾動(dòng)，骨整合過(guò)程就不會(huì)受到影響［45］。

6 即刻種植的初期穩(wěn)定性

由于不規(guī)則的骨質(zhì)形態(tài)或牙槽骨量缺損，不易獲得穩(wěn)妥的初始穩(wěn)定性，即刻種植是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的治療。da Rosa 等［65］認(rèn)為，即刻種植在骨量損失的條件下，骨擠壓技術(shù)有助于提高初期穩(wěn)定性。Crespi 等［66］要求即刻種植牙槽窩底應(yīng)至少有4 mm 骨質(zhì)厚度維持種植體就位，IT 至少35 N·cm 以上。Saeidi Pour 等［67］的研究中，即刻種植IT小于25 N·cm，仍然被認(rèn)為達(dá)到足夠的初期穩(wěn)定性，并且實(shí)施臨時(shí)義齒修復(fù)，取得良好效果。Karl等［4］認(rèn)為種植體的設(shè)計(jì)可以提高在具有挑戰(zhàn)性條件下的種植，比如即刻種植通過(guò)種植體不同的設(shè)計(jì)，使平均IT 達(dá)到36.52 N·cm，IT 30～50 N·cm 被視為即刻種植良好初期穩(wěn)定性應(yīng)該具有的標(biāo)準(zhǔn)范圍［68］。Saravanan 等［69］在即刻種植研究中，要求種植體與所有骨壁接觸或植骨修復(fù)骨性缺損，均沒(méi)有涉及初期穩(wěn)定性的概念。Felice 等［70］在研究中，初期穩(wěn)定性大于25 N·cm 時(shí)，可于術(shù)后4 個(gè)月完成修復(fù)制作；初期穩(wěn)定性不到25 N·cm 時(shí)，應(yīng)于術(shù)后6個(gè)月完成修復(fù)制作，在失敗率、并發(fā)癥以及患者滿意度方面沒(méi)有顯著差異。

即使在即刻種植骨質(zhì)條件不良、初期穩(wěn)定性微弱或缺乏初期穩(wěn)定性的情況下，也仍然存在順利獲得骨整合的可能性［71］，但需要根據(jù)醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)水平及患者意愿謹(jǐn)慎實(shí)施（圖1～圖2）。目前，即刻種植基本上還是沿用延期種植的思路和方法，但在具體實(shí)施場(chǎng)景，即刻種植與延期種植之間存在顯著的差異，如何設(shè)計(jì)符合即刻種植特點(diǎn)的種植實(shí)施方案可能是未來(lái)需要深入探討的課題。

Figure 1 Surgical removal of the upper right incisor radicular cyst with infection combined with palatal embedding of the supernumerary tooth and immediate implantation圖1 右上切牙根尖囊腫感染合并腭側(cè)多生埋伏牙手術(shù)拔除即刻種植

7 初期穩(wěn)定性的新認(rèn)識(shí)

目前尚無(wú)能明確預(yù)測(cè)種植骨整合的初期穩(wěn)定性的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其測(cè)試方法，某些研究之間的結(jié)果甚至是彼此矛盾的。臨床患者自身骨質(zhì)條件、不同種植體特點(diǎn)以及醫(yī)師技術(shù)水平方面都千差萬(wàn)別，以IT、ISQ 或Periotest 等為代表的初期穩(wěn)定性也必然難以統(tǒng)一，制定出一種一致認(rèn)可的初期穩(wěn)定性參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)是不現(xiàn)實(shí)的。但是，初期穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一與臨床種植工作順利開(kāi)展始終并行不悖，而且這種局面在今后還將長(zhǎng)期持續(xù)存在。

根據(jù)延期種植的應(yīng)用場(chǎng)景特點(diǎn)及其臨床實(shí)踐，較少可能發(fā)生初期穩(wěn)定性極度不佳的現(xiàn)象，主要出現(xiàn)穩(wěn)定性程度的強(qiáng)弱差別。缺乏初期穩(wěn)定性或初期穩(wěn)定性微弱對(duì)于延期種植并不是一個(gè)顯著的問(wèn)題，即使同樣尺寸的制備最終形成的穩(wěn)定性程度可能也是天壤之別，反而需要防范的是初期穩(wěn)定性過(guò)大的傾向。相對(duì)于延期種植，即刻種植的骨質(zhì)條件要遠(yuǎn)為惡劣嚴(yán)苛，初期穩(wěn)定性不佳并且不易把控，甚至完全不能提供所謂的初期穩(wěn)定性。即使在即刻種植骨質(zhì)條件極端不良的前提下，也仍然不乏種植成功的案例，屢屢打破傳統(tǒng)的種植禁忌。如何解釋缺乏所謂初期穩(wěn)定性的種植體最終能夠獲得骨整合的現(xiàn)象？目前對(duì)于種植初期穩(wěn)定性的定義是否不夠全面準(zhǔn)確?以IT 完全等同于初期穩(wěn)定性是否適當(dāng)?傳統(tǒng)的初期穩(wěn)定性概念似乎不能給出令人滿意的答案。

Figure 2 Preoperative and postoperative imaging data of patients with chronic infection of a radicular cyst of the right upper incisor combined with palatal embedded supernumerary tooth surgical removal and immediate implantation圖2 右上切牙根尖囊腫慢性感染合并腭側(cè)多生埋伏牙手術(shù)拔除即刻種植患者的術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

初期穩(wěn)定性的重要意義主要體現(xiàn)在維持種植體靜立不動(dòng)，是一種純粹機(jī)械力學(xué)現(xiàn)象。因此，初期穩(wěn)定性的確切含義應(yīng)該是種植體在就位時(shí)及之后的靜立狀態(tài)，靜立即初期穩(wěn)定性。IT 并不能反映其全部含義，IT 微弱或?yàn)? 就位的種植體也可以是處在一種靜立狀態(tài)。

維持種植體靜立的方式既可能是主動(dòng)性的，也可能是被動(dòng)性的，即主動(dòng)初期穩(wěn)定性和被動(dòng)初期穩(wěn)定性。如果種植體是以較大IT 就位，本身具有一定的堅(jiān)固性能夠抵御外力的擾動(dòng)不發(fā)生活動(dòng)，甚至足以實(shí)施即刻修復(fù)負(fù)重，是謂主動(dòng)初期穩(wěn)定性。延期種植呈現(xiàn)的主要是主動(dòng)初期穩(wěn)定性，不同數(shù)值的IT 對(duì)應(yīng)著穩(wěn)定性的強(qiáng)弱。如果種植體的就位沒(méi)有阻力或較少阻力，IT 微弱甚至為0，雖然種植體自身不具有足夠堅(jiān)固性抵御外力的擾動(dòng)，但在沒(méi)有外力干擾的情況下也仍然可以維持靜立，獲得骨整合，此為被動(dòng)初期穩(wěn)定性，在以往等同于無(wú)初期穩(wěn)定性，被認(rèn)為是種植術(shù)禁忌證。即刻種植的骨質(zhì)解剖特點(diǎn)，決定了在即刻種植實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)的良好初期穩(wěn)定性是非常困難的，被動(dòng)初期穩(wěn)定性是IT 較小甚至為0 的種植體也能夠獲得繼發(fā)穩(wěn)定性骨整合的生物學(xué)基礎(chǔ)。避免外力擾動(dòng)種植體，可能是保障骨整合更為關(guān)鍵的因素之一。從種植體植入到繼發(fā)穩(wěn)定性開(kāi)始發(fā)生需要一段時(shí)間，在繼發(fā)穩(wěn)定性發(fā)生之前，即使具有主動(dòng)初期穩(wěn)定性種植體的穩(wěn)定性也呈下降趨勢(shì)，初期穩(wěn)定性應(yīng)該是在繼發(fā)穩(wěn)定性開(kāi)始發(fā)生之前的一種持續(xù)狀態(tài)。在繼發(fā)穩(wěn)定性發(fā)生之前，應(yīng)該避免擾動(dòng)種植體，尤其是對(duì)于被動(dòng)初期穩(wěn)定性種植體的保護(hù)制動(dòng)更加需要持續(xù)維持，以保證骨整合的發(fā)生，被動(dòng)初期穩(wěn)定性在時(shí)間跨度上具有比主動(dòng)初期穩(wěn)定性更強(qiáng)的時(shí)效性。

目前，即刻種植已經(jīng)開(kāi)始初步展露出良好的應(yīng)用前景，如何推進(jìn)即刻種植技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展是重要課題。然而即刻種植技術(shù)的發(fā)展并非一蹴而就，面臨著諸多技術(shù)難點(diǎn)需要克服，如初期穩(wěn)定性的界定及其把握。全面準(zhǔn)確地闡述初期穩(wěn)定性的含義，直接關(guān)乎即刻種植技術(shù)能否得到健康良性的發(fā)展。