文/常錚（平頂山市第二人民醫(yī)院）

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展規(guī)模逐步擴(kuò)大，給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)了巨大的壓力。盡管醫(yī)院的主要目的在于為廣大居民提供醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保障，但醫(yī)院同樣需要通過(guò)科學(xué)的內(nèi)部管理，提升總體社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，創(chuàng)建安全穩(wěn)定的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。成本核算是當(dāng)下貫穿于公立醫(yī)院內(nèi)部管理的核心內(nèi)容。通過(guò)成本核算強(qiáng)化醫(yī)院成本控制，不僅能夠有效優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部資源配置，同時(shí)能夠減少不必要的資源消耗，提高運(yùn)營(yíng)效益，科學(xué)分配各類業(yè)務(wù)費(fèi)用，剔除不必要的成本項(xiàng)目。可以說(shuō)，通過(guò)成本核算，強(qiáng)化成本控制，是醫(yī)院厲行節(jié)約的有效手段，同時(shí)也將助力醫(yī)院為廣大患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算與控制的作用

成本核算貫穿于醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。這是由于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)及管理過(guò)程中，資源的消耗無(wú)處不在。成本核算為各類資源消耗提供了具體的衡量依據(jù)，通過(guò)規(guī)范化的核算體系，醫(yī)院可根據(jù)成本消耗原因制定科學(xué)的改善措施，從而最大限度地約束醫(yī)院的成本支出。這不僅能夠有效避免利潤(rùn)率過(guò)低，同時(shí)也有利于醫(yī)院借助經(jīng)濟(jì)效益的提升，促進(jìn)自身發(fā)展、提高服務(wù)質(zhì)量。此外，成本控制也是控制醫(yī)院財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)的有效方式。成本控制作為醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制的組成部分，有助于消除內(nèi)控管理過(guò)程中的失誤，規(guī)避不規(guī)范的操作行為，提高財(cái)務(wù)管理的規(guī)范性，使成本流出、使用和分配更加嚴(yán)謹(jǐn)，降低醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率?？傮w來(lái)看，強(qiáng)化公立醫(yī)院成本控制，是助力醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提，將全面提升醫(yī)院管理水平，在降低成本的同時(shí)，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，為醫(yī)院發(fā)展奠定基石，同時(shí)能夠借助控制各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)成本，使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理質(zhì)量獲得改善，防范各類財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，全面提升醫(yī)院的資源利用率。

二、成本核算下公立醫(yī)院成本控制問題

（一）缺乏成本控制意識(shí)

人為因素是影響公立醫(yī)院內(nèi)部管理的關(guān)鍵。而造成人為因素對(duì)內(nèi)部管理的干擾，最主要的原因就是管控意識(shí)淡薄。許多公立醫(yī)院在長(zhǎng)期的內(nèi)部管理過(guò)程中，忽視了成本控制的重要性，盡管建立了成本核算體制，但其主要目的并非發(fā)揮降本增效的作用，而是為了滿足醫(yī)院在績(jī)效分配方面的實(shí)際需要。成本核算的管理價(jià)值，是多數(shù)公立醫(yī)院管理人員忽視的部分。這就導(dǎo)致成本控制關(guān)注的僅僅是成本核算的結(jié)果，而如何將這些結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理中，有效提升投入產(chǎn)出比、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部資源的配置、提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，這些并未在實(shí)際工作中獲得體現(xiàn)。醫(yī)院管理者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的成本數(shù)據(jù)信息的了解，同時(shí)對(duì)醫(yī)院盈利情況關(guān)注不足。而院內(nèi)全體員工缺乏成本控制意識(shí)，這些都導(dǎo)致醫(yī)院缺乏深層次的成本控制體系建設(shè)，醫(yī)院的成本開支難以實(shí)現(xiàn)有效的控制。

（二）成本核算體系不健全

完善的成本核算體系，不僅包含了全面的核算范圍、細(xì)致的核算內(nèi)容，同時(shí)包括了具體的成本核算方法以及細(xì)化的組織管理對(duì)接。從這些方面來(lái)看，公立醫(yī)院普遍缺乏成本核算配套體系的建設(shè)，現(xiàn)有的成本核算體系呈現(xiàn)出不健全的態(tài)勢(shì)。例如，所應(yīng)用的成本核算方法不夠細(xì)致化，同時(shí)也未針對(duì)具體的核算方法制定實(shí)施細(xì)則以及操作步驟。在現(xiàn)有的成本控制管理制度中，主要將成本核算任務(wù)交由財(cái)務(wù)科室獨(dú)立執(zhí)行，這就導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部的其他部門難以參與到成本核算及控制工作中。整個(gè)醫(yī)院的成本核算工作涉及各個(gè)科室，而每一個(gè)科室所使用的藥物或具體的治療設(shè)備，均存在著一定的區(qū)別。缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則及操作步驟的成本核算管理，將導(dǎo)致各科室的成本報(bào)表不具有可比性，無(wú)法為各類資源的調(diào)配提供依據(jù)，同時(shí)由于數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性較差，也不能夠真實(shí)反映各科室的成本情況。

（三）缺乏成本控制分析與考評(píng)

公立醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用超支、額外成本增加、浪費(fèi)貪腐現(xiàn)象、醫(yī)療資金與款項(xiàng)運(yùn)用失當(dāng)?shù)葐栴}，均與醫(yī)院成本控制缺乏分析與考評(píng)有關(guān)。分析與考評(píng)是醫(yī)院成本控制的重要舉措[1]。其既是全面分析醫(yī)院成本控制管理的過(guò)程，同時(shí)也是尋找成本控制漏洞，分析不良成本產(chǎn)生原因，以及提供成本控制策略的過(guò)程。部分公立醫(yī)院的成本控制分析與考評(píng)過(guò)于形式化，無(wú)法發(fā)揮具體的分析功能，致使成本監(jiān)督機(jī)制難以落實(shí)到位，無(wú)法通過(guò)分析，找尋具體的問題源頭，極大地削弱了醫(yī)院的成本控制執(zhí)行力。

（四）信息化建設(shè)有待加強(qiáng)

建立完善的成本核算系統(tǒng)，通過(guò)信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)各科室的成本信息共享，將有效支持公立醫(yī)院成本核算、分析、考核等工作的開展。但目前公立醫(yī)院的信息化建設(shè)存在一定的局限。一方面各類醫(yī)療業(yè)務(wù)信息沒有完全對(duì)接財(cái)務(wù)信息，許多成本數(shù)據(jù)仍然需要醫(yī)技人員自主上報(bào)。這就阻礙了成本核算的全面性，許多成本數(shù)據(jù)難以有效地采集，勢(shì)必影響成本控制的效果。另一方面，醫(yī)院信息化建設(shè)不夠完善，財(cái)務(wù)信息與醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的轉(zhuǎn)換速率較低。為了提高數(shù)據(jù)的利用率，只能依靠人工的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)信息的轉(zhuǎn)換。這不僅很大程度上制約了公立醫(yī)院的成本控制效率，同時(shí)也不利于提高成本核算層次，增加了人為因素導(dǎo)致失誤的概率。

三、成本核算下解決公立醫(yī)院成本控制問題的策略

（一）強(qiáng)化院內(nèi)成本控制意識(shí)

公立醫(yī)院要將成本核算作為醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控的核心，強(qiáng)化院內(nèi)成本控制意識(shí)，優(yōu)化成本控制模式。一是要建立全員參與的成本控制理念。醫(yī)院各科室工作人員均要參與到成本控制工作中，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一管理。只有醫(yī)院全體人員認(rèn)識(shí)到成本控制的重要性，才能夠在各項(xiàng)工作中發(fā)揮出成本控制的實(shí)效。二是要協(xié)調(diào)各科室的日常職責(zé)，界定好成本控制的工作責(zé)任，確保成本控制工作分工明確[2]。尤其是要避免多線條的成本控制管理，要建立統(tǒng)一的資源配置體系，在保證醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、臨床經(jīng)驗(yàn)及科研水平提升的大前提下，展開科學(xué)的科室分類、病種協(xié)調(diào)，全面提升院內(nèi)的成本控制效能。三是要重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算及資金管理，由這兩方面入手為醫(yī)院成本控制奠定基礎(chǔ)。預(yù)算管理是提升資金利用效率的關(guān)鍵，同時(shí)預(yù)算的約束及監(jiān)督力度更強(qiáng)，能夠使各科室員工充分感受到成本控制的重要作用。借助預(yù)算計(jì)劃及指標(biāo)的管理，能夠提升成本控制的前期及中期質(zhì)量，同時(shí)設(shè)定具體的成本控制目標(biāo)，可促使各科室成本控制工作有的放矢。不規(guī)范的資金支出，是影響公立醫(yī)院成本控制的主要問題，因此，針對(duì)實(shí)際情況，醫(yī)院要構(gòu)建基于款項(xiàng)收繳的資金管理機(jī)制。通過(guò)嚴(yán)格的款項(xiàng)審核、復(fù)核以及后續(xù)的管理，避免資金的盲目流出，同時(shí)也進(jìn)一步激發(fā)全體員工的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化成本控制力度。

（二）健全醫(yī)院成本控制體系

為健全公立醫(yī)院成本核算體系，首先要明確成本核算對(duì)象，優(yōu)化成本核算流程。公立醫(yī)院成本核算對(duì)象主要包括科室成本、病種成本和床日成本。首先，根據(jù)具體的成本對(duì)象，依照核算要求，將目前醫(yī)院所有核算單元，劃分為四個(gè)主要部分，分別為臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔以及行政后勤。從四個(gè)核算單元實(shí)際的業(yè)務(wù)內(nèi)容出發(fā)，將公立醫(yī)院成本核算的范圍涵蓋至人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、管理費(fèi)用以及其他費(fèi)用等各個(gè)方面。其次，要按項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，按一定的流程及方法對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行歸集，以確保某一病種所耗費(fèi)的具體成本能夠完成準(zhǔn)確地核算。不僅要準(zhǔn)確核算單病種的成本，同時(shí)也要確定急診、門診、輸血、出院帶藥、床位費(fèi)等不計(jì)入單病種的費(fèi)用。然后要合理地歸集所有的成本數(shù)據(jù)，提高醫(yī)院成本核算的精細(xì)化程度。除準(zhǔn)確歸集各科室的成本以外，也要將公共成本進(jìn)行分?jǐn)?。醫(yī)院要制定詳細(xì)的制度依據(jù)，規(guī)范成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，不僅要清晰界定受益部門、承擔(dān)部門，同時(shí)要列明人員比例、收入比例、病床比例、資產(chǎn)比例等分?jǐn)傄罁?jù)。

（三）完善成本控制分析與考評(píng)機(jī)制

針對(duì)目前醫(yī)院內(nèi)部的實(shí)際情況，要積極開展成本控制分析。如成本出現(xiàn)異常的升降，要及時(shí)分析原因提供分析報(bào)告，從而為醫(yī)院的管理者提供數(shù)據(jù)及信息支持。成本控制分析的內(nèi)容，不能僅關(guān)注成本結(jié)果，同時(shí)要細(xì)致化地分析成本構(gòu)成。如某項(xiàng)業(yè)務(wù)的支出占總支出的百分比[3]。通過(guò)細(xì)化的成本構(gòu)成分析，能夠?qū)I(yè)務(wù)支出、費(fèi)用支出、其他支出進(jìn)行結(jié)構(gòu)性的總結(jié)，了解各業(yè)務(wù)成本狀況，從而找到成本控制漏洞，尋求資源配置的最優(yōu)解。

在成本考評(píng)方面，不能僅將成本考評(píng)作為績(jī)效管理的基礎(chǔ)，同時(shí)要應(yīng)用績(jī)效管理，提升成本考評(píng)的效果。為保證成本核算有序高效的實(shí)施，要建立具體的考評(píng)機(jī)制，抓住成本核算的關(guān)鍵點(diǎn)，建立嚴(yán)格的制度保障，對(duì)成本控制過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)管與約束。成本考評(píng)與獎(jiǎng)懲機(jī)制要并行，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某杀玖鞒虒?duì)執(zhí)行人進(jìn)行考核。一旦在考評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)執(zhí)行人及責(zé)任人在控制與管控過(guò)程中出現(xiàn)了問題，即可根據(jù)獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)行處罰。同樣在成本管控出現(xiàn)顯著業(yè)績(jī)時(shí)，也應(yīng)及時(shí)給予其獎(jiǎng)勵(lì)與激勵(lì)。為強(qiáng)化對(duì)全體人員的成本管控考核，應(yīng)引入科學(xué)的績(jī)效考評(píng)方法，以資源和消耗作為具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)度量各科室及醫(yī)務(wù)人員的成本控制情況，以績(jī)效作為抓手，制定統(tǒng)一的成本控制標(biāo)準(zhǔn)，從而精準(zhǔn)、規(guī)范地評(píng)定醫(yī)院的成本控制情況，不斷優(yōu)化與改善成本控制工作。

（四）優(yōu)化成本核算信息系統(tǒng)

就當(dāng)下公立醫(yī)院在信息化建設(shè)方面存在的滯后情況，要進(jìn)一步強(qiáng)化成本核算信息系統(tǒng)的建設(shè)力度，利用先進(jìn)的系統(tǒng)，優(yōu)化成本核算模式。除了隨時(shí)隨地獲取各類診療信息、服務(wù)信息以外，還要強(qiáng)化對(duì)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)信息的匯總與加工，從而更好地為開展成本核算提供依據(jù)[4]。同時(shí)要優(yōu)化收費(fèi)模塊的管理，對(duì)于收費(fèi)、退費(fèi)等資金流動(dòng)，要做出嚴(yán)格的規(guī)定，從而避免醫(yī)院的利益受損。醫(yī)院在管理信息系統(tǒng)時(shí)，要對(duì)藥品、物資、設(shè)備等管理模塊進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限界定，要充分考慮物資采購(gòu)、領(lǐng)用等過(guò)程中可能發(fā)現(xiàn)的情況，從而杜絕資源的浪費(fèi)。

四、結(jié)束語(yǔ)

成本控制對(duì)于一家醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。成本不僅僅是醫(yī)院分配各項(xiàng)資源的依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)院保持長(zhǎng)期穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)、提升核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵。因此，我國(guó)公立醫(yī)院在原有的成本控制管理基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步強(qiáng)化成本控制意識(shí)，健全成本控制體系，完善成本控制分析與考評(píng)機(jī)制，優(yōu)化成本核算信息系統(tǒng)，從而提升醫(yī)院成本管理能力，建立穩(wěn)定的、持續(xù)性的管理機(jī)制，進(jìn)一步順應(yīng)醫(yī)療改革的要求，為醫(yī)院發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。