李 萌，趙 欣（通訊作者）

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 廣西 南寧 530021）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的提出，新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy, NAC）已成為局部晚期乳腺癌患者的首選治療方法。它的優(yōu)勢(shì)在于減小瘤負(fù)荷、降低腫瘤分期，從而增加保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)及成功率，同時(shí)在化療過程中監(jiān)測(cè)瘤灶對(duì)化療藥物的反應(yīng)性，以便及時(shí)調(diào)整化療方案，另外通過殺滅遠(yuǎn)處臟器的微小轉(zhuǎn)移灶，提高患者的生存率。磁共振檢查技術(shù)日新月異的發(fā)展使得其在NAC早期療效監(jiān)測(cè)、療后殘存瘤灶評(píng)估中的作用越來越重要，為患者個(gè)體化治療方案的制定提供了準(zhǔn)確、可靠的依據(jù)。

1 評(píng)估NAC后腫瘤形態(tài)學(xué)變化的意義

由于腫瘤異質(zhì)性的存在，不同患者對(duì)化療藥物的敏感性不一，因此NAC后瘤灶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可能會(huì)存在不同，主要表現(xiàn)為徑線和體積的改變，退縮模式的不同以及血管的變化情況等。NAC后腫瘤的體積出現(xiàn)了不同程度的變化，有研究者認(rèn)為，準(zhǔn)確的評(píng)估NAC后瘤灶的體積對(duì)于選擇后續(xù)的治療方案、確定手術(shù)范圍、判斷術(shù)后情況等方面有重要作用[1]。NAC后瘤灶的退縮方式的不同，對(duì)于手術(shù)的選擇有一定影響，且乳腺癌是富血供腫瘤，其生長(zhǎng)依賴血管，新生血管的增多又促進(jìn)了腫瘤的發(fā)展。因此及時(shí)評(píng)估NAC后腫瘤退縮模式及血管的變化，對(duì)評(píng)估NAC的療效以及判斷預(yù)后十分重要。

2 MRI在乳腺癌NAC療效評(píng)估中的優(yōu)勢(shì)

目前國(guó)內(nèi)外評(píng)估NAC療效主要通過影像學(xué)、血清學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)、體格檢查、病理檢查等方法進(jìn)行。病理檢查是NAC療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性及滯后性使其不能早期、時(shí)時(shí)反映腫瘤的化療反應(yīng)性。血清學(xué)標(biāo)記物、體格檢查對(duì)NAC療效評(píng)估的準(zhǔn)確性低。無創(chuàng)的影像學(xué)檢查是NAC評(píng)效最常使用的方法[2]。超聲、CT、MRI是目前較為常用的影像學(xué)評(píng)估方法。超聲等技術(shù)由于評(píng)估準(zhǔn)確性不高，在NAC評(píng)效中的使用存在一定的局限性。MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，較其他影像技術(shù)更能準(zhǔn)確清晰顯示殘余瘤灶范圍，這使MRI成為評(píng)估NAC療效最常用的方法。但MRI也存在價(jià)格高，檢查費(fèi)時(shí)等不足。

3 MRI對(duì)殘余瘤灶的評(píng)估

新輔助化療前后，乳腺癌瘤灶的形態(tài)會(huì)發(fā)生改變，主要包括瘤灶的大小、血管狀態(tài)腫瘤退縮模式等，MRI在乳腺癌NAC后形態(tài)學(xué)評(píng)估方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。

3.1 MRI對(duì)殘余瘤灶大小的評(píng)估

目前，RECIST（實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）是實(shí)體瘤化療反應(yīng)性評(píng)價(jià)最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一，采用腫瘤最大徑來作為化療效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)[3]。MRI對(duì)腫瘤最大徑的測(cè)量與病理學(xué)測(cè)量的結(jié)果具有較好的相關(guān)性。在付玉環(huán)[4]的研究中，由乳腺癌新輔助化療后MRI測(cè)量得出的最大徑與病理學(xué)測(cè)量出的最大徑相關(guān)性為0.926。目前，化療早期乳腺癌瘤灶最大徑的變化能否準(zhǔn)確反應(yīng)NAC效果的研究結(jié)果有爭(zhēng)議。有研究者[5]指出，NAC早期最大徑并無明顯的變化，僅依據(jù)腫瘤最大徑來評(píng)估NAC后殘余瘤灶的準(zhǔn)確度僅有72%，部分病人殘余瘤灶的大小與實(shí)際大小相差較大。且NAC后瘤灶可能完全消失，達(dá)到病理完全緩解（pathologic complete response, PCR），即乳腺原發(fā)灶及腋窩淋巴結(jié)術(shù)后病理標(biāo)本無浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞殘余。由于目前MRI對(duì)PCR的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，MRI能否準(zhǔn)確評(píng)估PCR仍存在一定的爭(zhēng)議。但也有研究者[6]認(rèn)為，對(duì)于NAC后殘存瘤灶大小的判定，MRI與病理結(jié)果的一致性較高。

采用最大徑法評(píng)估乳腺癌大小的變化，是目前臨床最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是，當(dāng)腫瘤為不規(guī)則形或化療后呈篩孔樣或樹枝樣退縮時(shí)，最大徑法的測(cè)量準(zhǔn)確性就會(huì)大大減低。經(jīng)不斷的探索，歐陽(yáng)祖彬[7]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于形態(tài)不規(guī)則的瘤灶，腫瘤體積測(cè)量比最大徑測(cè)量更為準(zhǔn)確。由此，體積測(cè)量成為較最大徑測(cè)量更好的評(píng)估NAC療效的方法。為減小測(cè)量的誤差，測(cè)量時(shí)應(yīng)用MIP圖像三維立體的投影整體瘤灶，使MRI對(duì)瘤灶的評(píng)價(jià)更為全面客觀和準(zhǔn)確。

3.2 MRI對(duì)殘余瘤灶的退縮模式的評(píng)估

乳腺癌新輔助化療后殘余瘤灶的退縮模式會(huì)影響臨床局部手術(shù)治療方案的制定，因此準(zhǔn)確判斷乳腺癌NAC后的退縮模式有助于臨床醫(yī)生對(duì)殘存瘤灶狀態(tài)的認(rèn)知，這對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)之后的化療方案的調(diào)整以及對(duì)后續(xù)的手術(shù)方案的選擇以及預(yù)后有重要的價(jià)值。目前關(guān)于乳腺癌NAC后退縮模式的分型方法不一。胡蕓[8]等將腫瘤的退縮模式分為向心型退縮和非向心型即環(huán)形或蜂窩狀退縮模式。乳腺癌NAC后瘤灶退縮模式的不同會(huì)影響殘余瘤灶邊界的評(píng)估準(zhǔn)確性。李曼曼[9]等發(fā)現(xiàn)向心型退縮的瘤灶，邊界較為清晰，MRI能準(zhǔn)確判斷其大小。而非向心型即樹枝或蜂窩樣退縮的瘤灶，由于其邊緣不清且不規(guī)則或NAC后瘤床區(qū)域碎裂成多個(gè)小灶，影響MRI評(píng)估殘余瘤灶范圍的準(zhǔn)確性，有可能造成局部切除主體瘤灶后有部分癌灶殘留。張啟川[10]的研究發(fā)現(xiàn)，NAC后MRI與乳房切除術(shù)后切片對(duì)殘余瘤灶退縮模式評(píng)估的相關(guān)系數(shù)是0.906，說明MRI的檢查結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果基本一致，也證實(shí)了MRI能正確評(píng)估NAC后瘤灶的退縮模式。楊濤等[11]研究表明，MRI預(yù)測(cè)臨床-病理退縮模式的準(zhǔn)確度為91.0%，靈敏度為64.0%，特異度為94.8%，其還證實(shí)了MRI預(yù)測(cè)向心型退縮模式的瘤灶特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比預(yù)測(cè)非向心型的要低，這很有可能是NAC后腫瘤內(nèi)部組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)MRI使圖像持續(xù)強(qiáng)化導(dǎo)致。

4 MRI對(duì)NAC后血管變化狀態(tài)的評(píng)估

通過對(duì)NAC后血管變化狀態(tài)的評(píng)估，了解腫瘤的血供情況以及治療反應(yīng)性，有利于臨床醫(yī)生客觀準(zhǔn)確地判斷NAC的療效，為臨床預(yù)后提供影像學(xué)診斷依據(jù)。NAC后腫瘤血管發(fā)生萎縮等變化，因此可以通過對(duì)血管的評(píng)估判斷NAC的療效。Li[12]等研究認(rèn)為NAC后腫瘤新生血管越多，腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，生存率越低。所以，準(zhǔn)確評(píng)估血管狀態(tài)對(duì)患者手術(shù)的選擇及預(yù)后尤為重要。評(píng)估NAC后血管狀態(tài)的手段很多，姜金杰[13]等的研究也發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)MRI能較好的反映乳腺腫瘤血供的情況。因此，可以通過MRI評(píng)估NAC后血管的狀態(tài)來判斷腫瘤的治療反應(yīng)性，更好地判斷預(yù)后，有助于臨床治療方案的制定。

5 小結(jié)

本文主要從MRI對(duì)殘余瘤灶的大小、瘤灶NAC后退縮模式、血管變化狀態(tài)三個(gè)方面闡述了MRI對(duì)乳腺癌新輔助化療后殘存瘤灶形態(tài)學(xué)評(píng)估的研究進(jìn)展，為臨床醫(yī)生在后續(xù)治療方案的制定以及預(yù)后判斷提供了可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)。