歐冬全

（合浦縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 合浦 536000）

手部外傷在所有的急診外傷中占比最大，其中以指端部的軟組織缺損尤為常見，筆者于2015年11月至2019年7月運(yùn)用指背筋膜皮瓣聯(lián)合桃紅四物湯加味治療同指指端軟組織缺損36例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組男性28例，女性8例，年齡19～60歲，平均36歲；其中壓榨傷12例，切割傷18例，撕脫傷6例；食指17例，中指10例，無名指6例，小指3例；切取皮瓣的面積為1.2 cm×1.6 cm～2.0 cm×3.5 cm?；贾改[脹、青紫、疼痛活動障礙，舌質(zhì)紫暗，脈澀，符合中醫(yī)血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉起效后前臂用驅(qū)血帶加壓纏扎，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計皮瓣，于同指近節(jié)或中節(jié)指背設(shè)計皮瓣，皮瓣蒂部帶有矩形窄皮條（以防止蒂部緊張），皮瓣面積大于創(chuàng)面面積約15%，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點于患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)近端大于0.5 cm處均可（具體情況根據(jù)創(chuàng)面位置而定），皮瓣軸心線為旋轉(zhuǎn)點至掌指關(guān)節(jié)的橈背側(cè)或尺背側(cè)連線。按照標(biāo)記線切開皮瓣周圍皮膚，標(biāo)記結(jié)扎皮瓣近側(cè)緣的粗大皮靜脈，并高位切斷指神經(jīng)背側(cè)支并標(biāo)記，皮瓣與創(chuàng)面間做波浪形切口，真皮下游離兩側(cè)皮膚顯露皮瓣的筋膜蒂部，蒂部寬度保留0.8～1.2 cm，切取筋膜蒂皮瓣至旋轉(zhuǎn)點，切開皮膚明道旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，常規(guī)將皮瓣內(nèi)指神經(jīng)手背支與受區(qū)指神經(jīng)殘端行端端吻合，必要時還可將皮瓣遠(yuǎn)端粗大靜脈與受區(qū)靜脈吻合，以增加皮瓣靜脈回流途徑，供區(qū)取中厚皮片移植。術(shù)后予預(yù)防感染、解痙、抗凝等治療（常用的解痙藥是罌粟堿，抗凝藥則用低分子肝素鈣），患肢保暖，術(shù)后7 d內(nèi)均口服中藥桃紅四物湯，藥物組成：桃仁10 g、紅花15 g、當(dāng)歸12 g、川芎15 g、熟地黃10 g、白芍15 g?；贾[脹者可加澤瀉10 g、茯苓15 g；肢體乏力者可加人參10 g、黃芪30 g，并可加三七10 g、沒藥10 g以增強(qiáng)活血止血功效。

2 治療結(jié)果

皮瓣全部成活，2例術(shù)后2 d后皮瓣顏色逐漸變紫，局部腫脹，經(jīng)針刺放血、肝素鹽水濕敷、間斷拆線等對癥處理后皮瓣成活。術(shù)后隨訪6～12個月，皮瓣外觀良好，厚度適中，無凍傷性潰瘍發(fā)生，皮瓣兩點之間辨別覺為5.5～9.6 mm，手指活動自如，無影響日常工作生活。

3 討論

每個手指兩側(cè)的固有動脈從指根到遠(yuǎn)節(jié)遠(yuǎn)端相互吻合在其全長中，恒定地向背側(cè)發(fā)出4組分支，即手指近節(jié)中段、近節(jié)遠(yuǎn)1/3、中節(jié)中段和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平，這些血管與指背動脈分支形成動脈網(wǎng)營養(yǎng)手指背側(cè)皮膚，特別是手指近節(jié)中段及遠(yuǎn)1/3段發(fā)出的指固有動脈背側(cè)支較為恒定，為該皮瓣的營養(yǎng)提供保障［1］。指背筋膜皮瓣因指動脈穿支相對恒定，故血供基本可靠，主要影響皮瓣成活的是靜脈回流問題，皮瓣的靜脈回流主要靠筋膜蒂內(nèi)“迷宮樣”回流，手術(shù)操作時可適當(dāng)增加筋膜蒂部的寬度，結(jié)扎蒂部的靜脈干，切取皮瓣時不用電刀，盡量不用電凝止血，皮瓣及蒂部切斷的小血管一般不予結(jié)扎（較大血管除外），目的讓皮瓣在手術(shù)后2天內(nèi)有持續(xù)滲血，減輕皮瓣內(nèi)靜脈淤阻。在本研究中，筆者在后期一部分病例中嘗試用10-0線將皮瓣遠(yuǎn)端粗大的皮靜脈與受區(qū)靜脈吻合，事實證明，這一辦法能有效促進(jìn)皮瓣內(nèi)靜脈的回流，所實施的病例均無一例出現(xiàn)靜脈回流障礙及皮瓣紫紺的情況。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點可以有多個選擇，一般選擇靠近創(chuàng)面的旋轉(zhuǎn)點，因為蒂部短，利于皮瓣的供血及回流，但如果是絞榨傷或擠壓傷的病例實際損傷的范圍較大，往往超過了缺損范圍，為保證皮瓣的血供，則需要選擇靠近近端的旋轉(zhuǎn)點，這樣皮瓣的蒂部就會相對變長。為確保皮瓣的血供及回流，蒂部的寬度盡量保留1 cm左右，寧寬勿窄，一般而言，切取筋膜皮瓣長寬比盡量控制在6∶1以下［2］。

中醫(yī)認(rèn)為筋脈損傷可致氣滯血瘀，瘀血不除則新血不生，損傷早期宜治以活血化瘀為法，方以桃紅四物湯化裁，桃紅四物湯又名加味四物湯，該方在四物湯的基礎(chǔ)上加桃仁、紅花，主要功效為養(yǎng)血活血［3］，方中桃仁、紅花活血化瘀；熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血；川芎行氣活血；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)肝，緩急止痛。全方配伍得當(dāng)，有祛瘀生新，通暢氣機(jī)之效。肢體腫脹者可加澤瀉、茯苓，有利水消腫之功效。龍翔等［4］研究發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯能增加兔自體皮片移植術(shù)后的血管密度、促進(jìn)血管新生，李鑫等［5］發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯能減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。而皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后與周邊組織建立側(cè)支循環(huán)的速度（即血管新生的速度）越快，則皮瓣的靜脈回流就越好，皮瓣就更易成活，故患者術(shù)后服用桃紅四物湯加味能有效促進(jìn)皮瓣的成活。

指端缺損常用的修復(fù)方法有V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)、鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)、腹部皮瓣修復(fù)術(shù)、帶指動脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)等，顯微技術(shù)成熟的醫(yī)院則采用吻合血管的游離靜脈瓣或趾腹皮瓣修復(fù)術(shù)，方法很多但均有不足之處，V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)所能修復(fù)缺損范圍較小，適應(yīng)證窄；鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)、腹部皮瓣修復(fù)術(shù)均需二期斷蒂，治療周期長；帶指動脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)則須犧牲一根指動脈，影響手指的血供；游離的靜脈瓣或趾腹皮瓣修復(fù)術(shù)理論上是較為理想的一種修復(fù)方法，但須吻合血管，風(fēng)險高，技術(shù)要求高，基層醫(yī)院難以開展。而應(yīng)用本術(shù)式即指背筋膜皮瓣逆向轉(zhuǎn)移修復(fù)同指指端缺損所選擇的皮瓣符合“寧簡勿繁、寧近勿遠(yuǎn)、寧同勿異”原則［6］，不傷及患指主要動脈，皮瓣可切取面積較大，解剖層次淺，操作相對簡單，無需二期斷蒂，術(shù)后配合口服中藥桃紅四物湯有能促進(jìn)皮瓣的祛瘀生新之功，臨床效果好，值得推廣使用。