林文偉

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

不孕指女性婚后有正常的性生活，未避孕2年及以上而未懷孕者［1］。在不同類型的不孕癥中，功能性不孕的類型居多［2］。功能性不孕主要包括排卵功能障礙、黃體功能不全、子宮內(nèi)膜容受性低［3］。不孕是女子生育年齡常見(jiàn)的婦科病，由于不良生活方式及工作壓力的增加，不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)且年輕化［4-5］。據(jù)研究，不孕將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾?。?］。不孕雖然不會(huì)危害生命，但會(huì)破壞家庭的幸福。筆者根據(jù)“七日節(jié)律”的規(guī)律，運(yùn)用臟腑推拿治療功能性不孕，通過(guò)大量臨床實(shí)踐，取得了滿意的效果。

1 肝腎虧虛是不孕主要病機(jī)

《圣濟(jì)總錄·婦人門(mén)》：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足……腎陰虧虛，不能系胞，故令無(wú)子?！保?］中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主生殖，是“生殖之本”；腎中精氣是否充足對(duì)能否受孕起決定性作用。陳自明在《婦人大全良方·求嗣門(mén)》中突出“補(bǔ)腎氣以固先天之本”的學(xué)術(shù)思想，肝腎以沖任為本，沖為血海，任主胞胎，腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互生［8］。女子在生理上與肝腎關(guān)系密切，腎氣充盈，肝血旺盛，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的生理變化皆受肝腎所統(tǒng)，女子胎孕，發(fā)端于天癸，憑借于沖任，根植于胞宮，肝腎協(xié)調(diào)，任通沖盛，則“月事以時(shí)下，故有子”；肝腎虧虛則致不孕。

2 臟腑推拿治療不孕

臟腑推拿診療上通常結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行，對(duì)臟腑氣機(jī)整體調(diào)理，注重對(duì)各臟腑統(tǒng)籌兼顧，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)。在治療手段方面，臟腑推拿更加強(qiáng)調(diào)臟腑整體功能和相互配合以及后天水谷的氣血生化。臟腑推拿法的核心為激發(fā)機(jī)體自愈能力以求陰陽(yáng)平衡，正所謂“陰陽(yáng)自和者，必自愈”［9］。人體具有自我調(diào)節(jié)能力，任一致病因素致病皆基于機(jī)體自我調(diào)節(jié)功能障礙。推拿手法主要包含按法、揉法、推法等。具體手法因人因病而異，施術(shù)時(shí)要均勻、持久、柔和、有滲透力，將“心、意、氣、力”四者相結(jié)合，注意力集中在一點(diǎn)才能達(dá)到最佳療效。臟腑推拿治療不孕癥主要選取沖任脈，脾、腎、肝經(jīng)。脾主運(yùn)化水谷精微，腎氣依賴水谷精微的不斷充養(yǎng)［10］。六腑以通為用，脾運(yùn)化水谷精微功能才得以正常?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”肝主疏泄，維系著女子月經(jīng)和排卵，使經(jīng)、孕、產(chǎn)得以正常［11］。疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)也是治療不孕之主要方法。

月經(jīng)周期的正常是孕育的重要基礎(chǔ)。明代醫(yī)家萬(wàn)全在《萬(wàn)氏婦人科·種子章》亦指出：“女子無(wú)子，多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候而與之治，徒用力于無(wú)用之地。此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也?！保?2］因此，在臨床治療不孕癥時(shí)，調(diào)經(jīng)需得到重視，經(jīng)期正常是衡量女性生理功能正常的指標(biāo)。人之陰陽(yáng)確有相互進(jìn)退、生長(zhǎng)收藏、終而復(fù)始、盈虛消長(zhǎng)的變化節(jié)律。陰陽(yáng)的消長(zhǎng)盈虧，使得女性生殖周期的不同階段連續(xù)與再現(xiàn)，形成了月經(jīng)周期節(jié)律的外在表現(xiàn)［13］。

3 “七日節(jié)律”與月經(jīng)周期的關(guān)系

“七日節(jié)律”是生物鐘的一種，即生命過(guò)程中有7天重復(fù)的周期性。最早見(jiàn)于張仲景《傷寒論》：“太陽(yáng)病頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也?！薄端貑?wèn)·上古天真論》言：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”洛書(shū)九宮數(shù)與后天八卦圖重合，兌卦正對(duì)九宮數(shù)7，而兌象征少女，故7數(shù)與女性生理病理息息相關(guān)。以月經(jīng)周期為28天，即4個(gè)7天的節(jié)律，根據(jù)氣血盛衰的變化，將月經(jīng)期分為月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4個(gè)不同的時(shí)期。古人通過(guò)觀察天象，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)與月相變化相關(guān)，因?yàn)榈厍蛩w的節(jié)律運(yùn)動(dòng)潮汐，主要決定于月球，而月屬陰，女子陰類也，女性的月經(jīng)是地球生命系統(tǒng)節(jié)律運(yùn)動(dòng)的一個(gè)縮影。月球繞地球公轉(zhuǎn)同時(shí)進(jìn)行自轉(zhuǎn)，為一個(gè)恒星月，時(shí)間約28天，與月經(jīng)周期重合。李時(shí)珍在《本草綱目》中論述：婦女“其血上應(yīng)太陰（月亮），下應(yīng)海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)。經(jīng)者，常候也”。而月的變化規(guī)律分為4種月相，包括上弦月、朔月、下弦月、望月。月始生，此時(shí)人體的陰陽(yáng)變化是陽(yáng)極陰生，即經(jīng)前期，氣血逐漸充盛；月廓滿，即望月，此時(shí)氣血旺盛至極，生理機(jī)能活動(dòng)最強(qiáng)，相當(dāng)于卵泡期及排卵期；月始虛即下弦月時(shí)期，陽(yáng)長(zhǎng)陰消，相當(dāng)于黃體前半期；月廓空相當(dāng)于朔月，此時(shí)經(jīng)絡(luò)空虛，氣血不充，相當(dāng)于月經(jīng)期［14］。在“天人相應(yīng)”的理論中，當(dāng)初一至初七時(shí)，太陽(yáng)逐漸轉(zhuǎn)為少陰，對(duì)應(yīng)月經(jīng)期，即朔月；當(dāng)初八至十四時(shí)，少陰逐漸轉(zhuǎn)為太陰，對(duì)應(yīng)卵泡期、排卵期，即望月；當(dāng)十五至二十一時(shí)，太陰逐漸轉(zhuǎn)為少陽(yáng)，對(duì)應(yīng)黃體前半期，即下弦月；當(dāng)二十二至二十八時(shí)，少陽(yáng)逐漸轉(zhuǎn)為太陽(yáng)，對(duì)應(yīng)經(jīng)前期，即上弦月。在上面月經(jīng)各期的分界，我們以7數(shù)為節(jié)律，符合月經(jīng)周期的規(guī)律，也與月相活動(dòng)基本相符，而“初一”并不代表真正確切的時(shí)間，表示月經(jīng)的第一天，以此順推7日節(jié)律。綜上所述，筆者在治療功能性不孕時(shí)，以月經(jīng)周期每7日為一節(jié)律，根據(jù)各個(gè)周期的氣血陰陽(yáng)變化不同，采用不同功效的治療手法，以達(dá)到調(diào)和機(jī)體正常的功能，利于懷孕。

4 基于“七日節(jié)律”的分期手法

所有患者皆以28天為一個(gè)月經(jīng)周期，分4個(gè)7日節(jié)律，即月經(jīng)期、卵泡及排卵期、黃體前半期、經(jīng)前期。手法操作：每次20～30 min，1次/2～3天，3個(gè)月為1個(gè)療程。

4.1 月經(jīng)期手法 月經(jīng)期胞宮沖任血海滿溢，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)血的排出，治療宜補(bǔ)腎調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的同時(shí)，兼顧活血通經(jīng)。具體手法如下。①通調(diào)全腹：用順時(shí)針運(yùn)八卦手法運(yùn)揉全腹，以皮膚微紅、微發(fā)熱為度。②疏通沖任：用兩拇指從劍突下沿著沖任二脈交替推按至恥骨聯(lián)合上，碰到痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)點(diǎn)加以按揉散之。③橫推下腹：從右側(cè)下腹橫推至左側(cè)下腹，以微發(fā)熱為度，并在子宮、卵巢體表投影區(qū)停留向下按壓。④固腎培元：按揉臍周和神闕、氣海、關(guān)元、中極、曲骨等穴，一指禪推腹部腎經(jīng)。⑤肘按髂窩：用肘部按壓髂窩區(qū)域，至出現(xiàn)會(huì)陰或大腿內(nèi)側(cè)的反射感。

下腹為婦女盆腔臟器所在區(qū)域，通過(guò)對(duì)沖任二脈、下腹的推按使沖任、盆腔氣血通暢，故以上①②③步為活血調(diào)經(jīng)手法。④為補(bǔ)腎手法，神闕穴溫補(bǔ)腎陽(yáng)；氣海穴益氣助陽(yáng)、調(diào)經(jīng)固經(jīng)；關(guān)元穴培補(bǔ)元?dú)?；中極穴益腎通經(jīng)、助氣化；曲骨穴調(diào)經(jīng)止痛。臍帶為胎兒從母體攝入營(yíng)養(yǎng)賴以生存的通道，是胎兒從母體攝入先天精血的基礎(chǔ)。綜合上述，按揉臍周及上述穴位起到補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)的作用。卵巢位于髂窩之內(nèi)，故按髂窩使卵巢的血運(yùn)充足和暢通，具有調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌的功能，故⑤為調(diào)節(jié)內(nèi)分泌手法。

4.2 卵泡期及排卵期手法 卵泡期及排卵期為經(jīng)后，此期血海空虛，卵子逐漸發(fā)育成熟，腎陰漸盛，滋化為陰血，治療宜補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)節(jié)內(nèi)分泌以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟；而排卵日宜腎陰陽(yáng)雙補(bǔ)，兼顧活血，利于卵子排出。具體手法如下。①通調(diào)沖任：用小魚(yú)際推法沿著腹部沖任二脈從上至下推按，時(shí)間約5 min。②健脾運(yùn)胃：按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸部位順運(yùn)八卦，揉按上腹胃脘區(qū)、左右肋弓下，并分推腹陰陽(yáng)，最后彈撥腹部脾、胃二經(jīng)。③固腎培元：按揉臍周和神闕、氣海、關(guān)元、中極、曲骨等穴，一指禪推腹部腎經(jīng)。④肘按髂窩：用肘部按壓髂窩區(qū)域，至出現(xiàn)會(huì)陰或大腿內(nèi)側(cè)的反射感。⑤推擦腹股溝：沿著腹股溝由外向內(nèi)方向推擦兩側(cè)腹股溝至發(fā)熱，并在腹股溝中點(diǎn)處或有囊性感區(qū)域加以擠按手法。

《傅青主女科·種子》中提到：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病。”脾腎先后天互資互助，脾陽(yáng)不足，后天無(wú)以養(yǎng)先天，腎陽(yáng)不足，先天無(wú)以溫煦后天，日久脾腎兩虛，導(dǎo)致氣血津液不能正常運(yùn)行，聚濕生痰，日久成痰，阻滯胞宮胞脈，進(jìn)一步影響卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育和排出，從而導(dǎo)致不孕。按結(jié)腸升降順運(yùn)，揉按上腹，彈撥脾、胃二經(jīng)起運(yùn)化脾胃的作用。以上①～④步補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌；腹股溝區(qū)為卵巢及輸卵管體表投影處，推擦該處，在排卵時(shí)，可活血以刺激卵泡破裂。

4.3 黃體前半期手法 黃體前半期為排卵后，此期腎氣漸充，重陰化陽(yáng)，陽(yáng)氣發(fā)動(dòng)，陰精施泄的種子時(shí)期，治療宜健脾補(bǔ)腎助陽(yáng)為主［15］。具體手法如下。①健脾運(yùn)胃：按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸部位順運(yùn)八卦，揉按上腹胃脘區(qū)、左右肋弓下，并分推腹陰陽(yáng)，最后彈撥腹部脾、胃二經(jīng)。②固腎培元：按揉臍周和神闕、氣海、關(guān)元、中極、曲骨等穴，一指禪推腹部腎經(jīng)。③肘按髂窩：用肘部按壓髂窩區(qū)域，至出現(xiàn)會(huì)陰或大腿內(nèi)側(cè)的反射感。

以上①②③步健脾、補(bǔ)腎助陽(yáng)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。傅青主曾言“蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化……胞宮必須溫暖才能養(yǎng)胎”，脾腎相滋，相互補(bǔ)養(yǎng)，脾腎健旺溫養(yǎng)胞宮而助孕［16］。

4.4 經(jīng)前期手法 經(jīng)前期為月經(jīng)來(lái)潮前，此期陽(yáng)氣至旺，氣血壅滯，陽(yáng)極陰生，陰血下注，治療宜疏肝理氣活血為主。具體手法如下。①通調(diào)全腹：用順時(shí)針運(yùn)八卦手法運(yùn)揉全腹，以皮膚微紅、微發(fā)熱為度。②疏通沖任：用兩拇指從劍突下沿著沖任二脈交替推按至恥骨聯(lián)合上，碰到痛點(diǎn)或結(jié)節(jié)點(diǎn)加以按揉散之。③橫推下腹：從右側(cè)下腹橫推至左側(cè)下腹，以微發(fā)熱為度，并在子宮體表投影區(qū)停留向下按壓。④疏肝理氣：用右手掌根揉按胸部任脈及其兩側(cè)平移2 cm的直線上脹痛的區(qū)域，拿捏兩側(cè)胸大肌。

以上①②③步活血通經(jīng)，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”，《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)案》云：“凡女人月水，諸絡(luò)之血必匯集血海而下，血海即沖脈也，男子藏精，女子系胞。不孕，經(jīng)不調(diào)者，沖任病也?！备闻c沖任二脈的密切關(guān)系，可以認(rèn)為是“女子以肝為先天”的另一理論基礎(chǔ)。④步手法使肝舒氣順，肝氣的調(diào)達(dá)、肝血的充足，不僅能滋生腎精，而且令氣血調(diào)和、沖任協(xié)調(diào)，從而調(diào)節(jié)人的生殖機(jī)能。

5 典型病例

患者，女，37歲。因“不孕7年”于2019年12月就診?；颊咴谕庠盒兄兴?、西藥、針灸等治療及人工助孕均未起效?，F(xiàn)癥見(jiàn)：月經(jīng)量少，色暗紅無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，周期23～30天，時(shí)有耳鳴，平素情緒平和，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：排卵期B超提示：子宮大小正常，宮腔可見(jiàn)一0.5 cm×0.3 cm息肉，內(nèi)膜10 mm，左側(cè)卵泡可見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，大小1.9 cm×2.0 cm。性激素六項(xiàng)（月經(jīng)第2天檢測(cè)）：促卵泡生成素5.91 mIU/ml，黃體生成素12.33 mIU/ml。診斷：不孕-肝腎虧虛證。月經(jīng)期第一天開(kāi)始治療，分月經(jīng)期、卵泡及排卵期、黃體前半期、經(jīng)前期按前述手法操作。手法操作2天1次，每次30 min。經(jīng)2個(gè)月治療后，患者月經(jīng)量增多，周期26～28天，復(fù)查性激素六項(xiàng)（月經(jīng)第2天檢測(cè)）：促卵泡生成素3.28 mIU/ml，黃體生成素5.85 mIU/ml。繼續(xù)治療6個(gè)月后，患者自然受孕?；卦L現(xiàn)已平安產(chǎn)下1女。

按：患者卵巢儲(chǔ)備功能下降，月經(jīng)較前明顯減少，周期先后不定。月經(jīng)的規(guī)律改變影響了患者正常生殖功能，按照正常月經(jīng)4個(gè)7日節(jié)律的循行，使氣血陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)動(dòng)順暢，月事孕育得以正常。因患者肝腎虧虛，在補(bǔ)肝腎手法即推按腹部沖任二脈、腎經(jīng)，點(diǎn)按神闕、氣海、關(guān)元、中極、曲骨等穴基礎(chǔ)上，結(jié)合精確的分期手法治療，取得了意想不到的效果。

6 小 結(jié)

綜上所述，女子與“7”數(shù)關(guān)系密切，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》天人合一的思想，大自然中月相的變化與月經(jīng)周期存在著某種必然的聯(lián)系，在周期、盛衰變化、運(yùn)動(dòng)形態(tài)等方面有著驚人的相似［17］?，F(xiàn)代女性因競(jìng)爭(zhēng)壓力、飲食改變、作息不規(guī)律等原因，導(dǎo)致月經(jīng)規(guī)律紊亂，性激素水平異常，引起卵巢功能的改變，功能性不孕發(fā)病率增加。因此調(diào)整月經(jīng)的周期，使月經(jīng)來(lái)潮規(guī)律，根據(jù)“7日節(jié)律”，陰陽(yáng)氣血的不同變化，采用更為精確的辨證分期治療，使生殖周期每一階段轉(zhuǎn)化順暢，育齡女性自然能正常受孕。眾所周知，藥物及體外受精胚胎移植術(shù)為治療不孕癥的首選及常規(guī)手段，很多患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期藥物治療或多次手術(shù)仍受孕失敗，耗費(fèi)大量時(shí)間、藥物難以長(zhǎng)期堅(jiān)持且或多或少對(duì)身體產(chǎn)生副作用，而手術(shù)的費(fèi)用高，令患者苦不堪言甚至對(duì)生活失去信心。筆者通過(guò)大量臨床實(shí)踐，運(yùn)用“七日節(jié)律”與臟腑推拿結(jié)合，在治療難治性不孕時(shí)取得了顯著的療效，自然及試管受孕率高且無(wú)流產(chǎn)。臟腑推拿與時(shí)間醫(yī)學(xué)的結(jié)合為推拿治療不孕癥提供了新的啟發(fā)，值得進(jìn)一步研究和探討，亟待為推拿學(xué)科的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。