文/張虹（黔東南苗族侗族自治州中醫(yī)醫(yī)院）

新時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，隨著綜合醫(yī)改的縱深推進(jìn)，公立醫(yī)院迎來(lái)新的機(jī)遇，也面臨著民營(yíng)醫(yī)院快速崛起帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)與發(fā)展壓力。為了能夠在復(fù)雜多變的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場(chǎng)中始終保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)施精確且有效的成本核算管理，提高資金周轉(zhuǎn)率以及使用效益，發(fā)揮資金優(yōu)勢(shì)，同步提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理與醫(yī)療服務(wù)水平，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院自身的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。本文將就公立醫(yī)院成本核算的不足與完善展開(kāi)深入思考與研究。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算的意義

成本核算是成本管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，其工作要點(diǎn)包括確定核算目標(biāo)、對(duì)象以及內(nèi)容，遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制、一致性、合法性等原則，常見(jiàn)的方法有作業(yè)成本法、分批法等，要想提高成本核算的準(zhǔn)確性，應(yīng)當(dāng)將多種方法結(jié)合使用。

我國(guó)公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的意義如下：第一，有利于提高資金使用效益，通過(guò)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)成本進(jìn)行更加準(zhǔn)確且及時(shí)的核算，并在此基礎(chǔ)之上展開(kāi)更加深入的成本分析，將成本核算與預(yù)算、資金等管理工作相結(jié)合，以成本最優(yōu)化為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目各環(huán)節(jié)資金使用情況的全面了解與合理控制，根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行分配，避免出現(xiàn)資金閑置、浪費(fèi)等問(wèn)題；第二，有利于促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展，成本核算存在于成本形成的全過(guò)程，加強(qiáng)成本核算既可減少不必要的勞動(dòng)消耗，優(yōu)化分配業(yè)務(wù)費(fèi)用，為業(yè)務(wù)項(xiàng)目順利開(kāi)展提供充足資金保證，還可剔除其中不必要的成本項(xiàng)目，使得成本費(fèi)用支出大大減少，遵循成本效益原則，厲行節(jié)約、降本增效，促進(jìn)醫(yī)院管理創(chuàng)新，基于此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量穩(wěn)定發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本核算存在的不足之處

（一）成本核算基礎(chǔ)較為薄弱

多年來(lái)，我國(guó)在成本核算方面的研究不斷深入，提出多種核算的方法，從宏觀層面分析，公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算工作具有良好的基礎(chǔ)。我國(guó)公立醫(yī)院有著明顯的公益性特征，之前在傳統(tǒng)管理模式下，醫(yī)院對(duì)成本核算并未做嚴(yán)格要求，盡管2021年《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》文件下達(dá)之后，為醫(yī)院成本核算工作指明了方向，但是目前該政策文件的落實(shí)情況卻不容樂(lè)觀。部分醫(yī)院基于公益性特點(diǎn)與傳統(tǒng)管理思維，并未真正重視財(cái)務(wù)管理，更沒(méi)有重點(diǎn)關(guān)注會(huì)計(jì)核算，因此很多工作推動(dòng)起來(lái)困難很大。實(shí)際工作中仍是僅為應(yīng)付上級(jí)檢查而展開(kāi)會(huì)計(jì)核算工作，成本數(shù)據(jù)收集與分析不全面、不深入，不能真正地用于管理工作中。還有大部分公立醫(yī)院目前只是將重心放在科室成本核算上，其他比如診次成本、病種成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、DRG等相關(guān)工作開(kāi)展不足。加上新政策會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院成本核算相較之前而言發(fā)生一定的變化，這也對(duì)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)財(cái)務(wù)管理人員的綜合水平提出更高要求，然而經(jīng)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院高水平的財(cái)務(wù)管理人才明顯不足，培養(yǎng)有能力的財(cái)務(wù)管理人才也需要一定的時(shí)間，現(xiàn)有人員對(duì)新制度的正確解讀不夠，未能掌握新舊制度下成本核算工作的差異，不能滿(mǎn)足新制度下的各種新要求，也難以確保成本核算與控制工作的有序推進(jìn)[1]。

（二）缺乏完善的成本核算制度

近幾年，為了強(qiáng)化公立醫(yī)院成本管理工作，國(guó)家有關(guān)部門(mén)已經(jīng)發(fā)布了多項(xiàng)政策文件，加上新會(huì)計(jì)制度的施行，對(duì)醫(yī)院成本核算工作指明方向并提出更高要求。但是缺乏完善的成本核算制度卻是大部分公立醫(yī)院普遍存在的一個(gè)問(wèn)題，目前醫(yī)院成本核算體系還有一定的缺陷：一是藥品、醫(yī)療設(shè)備等成本支出歸集于特定部門(mén)，還有部分費(fèi)用支出需要各部門(mén)進(jìn)行分?jǐn)?，因制度的約束性與規(guī)范性缺失，極易流于形式，無(wú)法為成本分?jǐn)傔M(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)，可能出現(xiàn)成本分?jǐn)偛痪膯?wèn)題，加上各科室責(zé)任劃分不明確，出現(xiàn)問(wèn)題相互推諉的現(xiàn)象也十分常見(jiàn)，不能及時(shí)問(wèn)責(zé)到人；二是執(zhí)行系統(tǒng)不健全，缺少雙向溝通反饋機(jī)制，醫(yī)院各科室、各部門(mén)之間未能形成相互制約、相互配合的良好關(guān)系，橫向縱向銜接不到位，無(wú)法準(zhǔn)確把控成本核算的各個(gè)細(xì)節(jié)；三是缺少監(jiān)督考核機(jī)制，監(jiān)督工作執(zhí)行不到位，對(duì)于成本核算工作的評(píng)價(jià)考核有失公正，考評(píng)反饋缺失，對(duì)于部分人員技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)程度等等難以定量考核，尤其是病種成本和診次成本，不同醫(yī)生所涉及的成本不同，若是細(xì)化追蹤，更是難上加難。此外，無(wú)法將監(jiān)督與考核的實(shí)際作用發(fā)揮出來(lái)，最終導(dǎo)致隨意侵占資金、采購(gòu)舞弊等行為屢禁不止，對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)行與發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

（三）成本核算不全面

確定成本核算的對(duì)象與范圍是最為主要的一項(xiàng)工作。然而實(shí)際上，部分醫(yī)院因基礎(chǔ)薄弱、流程不規(guī)范等，其成本核算工作過(guò)于隨性，沒(méi)有進(jìn)一步明確成本核算的范圍，存在對(duì)醫(yī)院自身估計(jì)不準(zhǔn)確的問(wèn)題，核算對(duì)象局限于內(nèi)部成本，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、全面性不足，也會(huì)導(dǎo)致成本核算不全面，如并未將保潔費(fèi)、消毒費(fèi)、氧氣費(fèi)等進(jìn)行歸集核算。還有醫(yī)院成本核算牽涉的部門(mén)與人員很多，但取得真實(shí)且準(zhǔn)確的原始數(shù)據(jù)卻很難，如對(duì)于水電費(fèi)的核算，因部分科室并未安裝電表水表等，實(shí)際工作開(kāi)展中還是會(huì)遇到更多困難。此外，對(duì)于成本核算的結(jié)果運(yùn)用不足，有的醫(yī)院只是簡(jiǎn)單地使用作業(yè)成本法完成基本工作量，卻缺少?lài)?yán)謹(jǐn)、規(guī)范、合理的運(yùn)用，可能導(dǎo)致同一項(xiàng)目不同科室核算結(jié)果差異大或者成本核算質(zhì)量與實(shí)際成本偏差大的問(wèn)題。

（四）成本核算信息系統(tǒng)待完善

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的快速發(fā)展以及人們健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量持續(xù)增加，相應(yīng)的成本核算工作量加大，需要收集并核對(duì)大量的數(shù)據(jù)信息。顯然精確的成本核算需要更加成熟的信息系統(tǒng)，以信息系統(tǒng)為支撐，改變傳統(tǒng)的成本核算工作模式。但是，部分醫(yī)院卻在成本核算方面的信息化建設(shè)力度不足，信息化相對(duì)薄弱。一般情況下，公立醫(yī)院只是簡(jiǎn)單地引入財(cái)務(wù)軟件，并未建立完善的成本核算系統(tǒng)，成本核算與HIS系統(tǒng)之間的對(duì)接性不強(qiáng)，各模塊、各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)信息傳遞受阻，導(dǎo)致數(shù)據(jù)采集困難、傳遞效率低，在數(shù)據(jù)分析、加工等環(huán)節(jié)消耗大量的精力，結(jié)果也不能對(duì)成本的核算、考核工作提供有力支撐。

三、新時(shí)代下完善公立醫(yī)院成本核算的有效策略

（一）夯實(shí)成本核算的基礎(chǔ)，提升成本核算工作水平

為了進(jìn)一步夯實(shí)成本核算的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)了解成本核算中的問(wèn)題，做好宣傳引導(dǎo)、培訓(xùn)等工作，全面提升成本核算工作的水平。一方面，加大宣傳力度，將成本核算的方法、內(nèi)容等在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行大范圍宣傳，引導(dǎo)醫(yī)院相關(guān)人員及時(shí)轉(zhuǎn)變思維，從思想層面引起高度重視，真正地做好成本核算；另一方面，以政府新會(huì)計(jì)制度為核心，組織關(guān)于醫(yī)院成本管理的培訓(xùn)課程，正確解讀新制度，分析成本核算工作發(fā)生的變化，完成新舊制度的有效銜接與過(guò)渡，滿(mǎn)足新的要求，根據(jù)新制度的各種規(guī)定有序推進(jìn)成本核算工作?，F(xiàn)階段，最為主要的是將《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》貫徹實(shí)施，公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)以此文件為中心，在高度重視財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算工作的基礎(chǔ)上，專(zhuān)門(mén)開(kāi)展內(nèi)部學(xué)習(xí)交流活動(dòng)，或者指派本院財(cái)務(wù)人員對(duì)外交流學(xué)習(xí)，仔細(xì)研究政策文件中的各項(xiàng)條例與細(xì)則，與醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作做對(duì)比，明確認(rèn)識(shí)到目前成本核算工作的不足與缺陷，積極借鑒其他醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，在不斷的學(xué)習(xí)與進(jìn)步中，組建一支高素養(yǎng)、高水平的管理團(tuán)隊(duì)，全面提升成本核算工作水平。

（二）建立完善的成本核算制度體系，規(guī)范成本核算

“無(wú)規(guī)矩不成方圓”，對(duì)于醫(yī)院成本核算工作而言，也需要建立完善的成本核算制度。新時(shí)代背景下，公立醫(yī)院成本核算模式需要重塑，對(duì)此應(yīng)優(yōu)化制度建設(shè)，將新制度、新規(guī)定貫徹實(shí)施于各項(xiàng)工作中，有序展開(kāi)成本核算工作[2]。以某公立醫(yī)院為例，為了全面提升成本核算的精準(zhǔn)性，該醫(yī)院立足于實(shí)際，建立并逐步優(yōu)化以下管理制度：一是成本核算的權(quán)責(zé)利制度，根據(jù)具體工作要求設(shè)置崗位與職能劃分，明確各科室、各部門(mén)的職責(zé)，使其可在成本分?jǐn)傊谐袚?dān)責(zé)任，增強(qiáng)成本分?jǐn)偟暮侠硇?；二是溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，注重橫縱向銜接，強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)部門(mén)與臨床科室、其他業(yè)務(wù)部門(mén)之間的工作對(duì)接，形成良好的內(nèi)部關(guān)系，確保數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院內(nèi)部的高效傳遞，并為成本核算工作的開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；三是監(jiān)督考核機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督，對(duì)各項(xiàng)成本相關(guān)工作加以監(jiān)控，嚴(yán)控各環(huán)節(jié)的成本費(fèi)用支出，防止實(shí)際成本與預(yù)算偏差過(guò)大，并重視績(jī)效評(píng)估與考核，將最終的結(jié)果及時(shí)反饋并適度公開(kāi)，以此調(diào)動(dòng)激勵(lì)工作人員積極性，不斷增強(qiáng)他們的成本控制意識(shí)。

（三）明確成本核算范圍，優(yōu)化成本核算工作流程

針對(duì)成本核算不全面的問(wèn)題，公立醫(yī)院必須在分析醫(yī)院自身實(shí)際情況與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目特性的基礎(chǔ)之上，明確成本核算的范圍以及對(duì)象，優(yōu)化成本核算的工作流程。科室成本、病種成本等都屬于成本核算的對(duì)象，合理劃分各個(gè)核算單元，如臨床科室類(lèi)，包括門(mén)診與住院，成本核算的范圍覆蓋醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)、材料費(fèi)、管理費(fèi)用等等，其中管理費(fèi)用包括水電費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、咨詢(xún)費(fèi)等，必須嚴(yán)格根據(jù)制度執(zhí)行，不得列支。要想有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，醫(yī)院還必須按照相應(yīng)的流程進(jìn)行成本歸集。以病種成本核算為例，從病人入院到出院的全過(guò)程，將醫(yī)療資源有效整合，有序開(kāi)展各項(xiàng)管理工作，按照檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等計(jì)算某病種的總成本，明確急診費(fèi)、輸血費(fèi)、不配合診療產(chǎn)生的費(fèi)用等不計(jì)入單成本病種，按照限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)合理地控制各項(xiàng)成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)。另外，確定成本核算對(duì)象與范圍之后，還應(yīng)選擇適宜的成本核算方法，如作業(yè)成本法，需明確成本動(dòng)因，按照劃分作業(yè)、直接成本歸集、間接成本分?jǐn)偟炔襟E，進(jìn)行成本核算，其優(yōu)勢(shì)在于有助于改進(jìn)成本控制，并為醫(yī)院戰(zhàn)略管理提供信息支持。

（四）依托信息技術(shù)，加強(qiáng)成本核算信息化建設(shè)

信息化環(huán)境下，采取信息化手段提高管理效率與工作水平是一項(xiàng)必然舉措。對(duì)于公立醫(yī)院成本核算工作而言，應(yīng)當(dāng)以信息技術(shù)為主要依托，加大成本核算方面的信息化建設(shè)力度，減輕大量數(shù)據(jù)信息收集、加工、分析的難度，通過(guò)一體化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的共享，走出信息孤島的困境[3]。一方面，根據(jù)雙基礎(chǔ)和雙功能的模式需求，搭建信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)手工核算到智能化、自動(dòng)化核算的轉(zhuǎn)變，減少人為因素的影響，提高成本核算的準(zhǔn)確性，夯實(shí)財(cái)務(wù)工作基礎(chǔ)，全面確保工作質(zhì)量；另一方面，將成本核算系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)相對(duì)接，構(gòu)建信息共享平臺(tái)，利用大數(shù)據(jù)分析對(duì)歸集的各類(lèi)信息，如醫(yī)療項(xiàng)目作業(yè)資源消耗情況等，加深分析，對(duì)各個(gè)項(xiàng)目實(shí)行編碼處理，自動(dòng)生成報(bào)告，作為決策制定的主要參考依據(jù)，基于信息化視角達(dá)到提升成本核算水平的目的。

四、結(jié)束語(yǔ)

總而言之，新時(shí)代背景下成本核算工作在醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理體系中的地位愈加重要，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部資源優(yōu)化配置、成本有效控制等起到積極促進(jìn)作用。對(duì)于公立醫(yī)院而言，面對(duì)新時(shí)代新要求，應(yīng)當(dāng)通過(guò)完善成本核算來(lái)減輕內(nèi)外壓力、擴(kuò)大利潤(rùn)空間，并為社會(huì)增加更多的財(cái)富。公立醫(yī)院要從思想層面正確認(rèn)知成本核算的意義，具體實(shí)施過(guò)程中分析成本核算存在的不足之處，及時(shí)采取夯實(shí)成本核算的基礎(chǔ)、建立完善成本核算制度、優(yōu)化成本核算工作流程等策略，提高成本核算水平，建立與醫(yī)院實(shí)際相符的成本管理體系，實(shí)現(xiàn)成本的有效控制，全面提升醫(yī)院整體的管理質(zhì)量與服務(wù)水平，從而推動(dòng)醫(yī)院自身可持續(xù)健康發(fā)展。