楊麗麗，宋麗波，呂學(xué)軍，吉云飛

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091）

冠心病（CHD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，該疾病為最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而導(dǎo)致心肌功能發(fā)生障礙以及發(fā)生器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病［1］。近年來，隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的不斷加重，我國每年新增冠心病病例連年上升，引起廣大專家學(xué)者的關(guān)注［2］。數(shù)據(jù)顯示，2012年我國心血管疾病患者已達(dá)2.9億，年死亡人數(shù)約為350萬；因心血管疾病導(dǎo)致死亡者占全國總死亡人數(shù)的41%，尤其是35～54歲青壯年死亡人數(shù)的增加最為迅猛。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)計到2020年，每年將有2.5億人口患心血管疾病，而冠心病將成為全球病死和致殘的首位原因［3］。冠心病患者無論保守治療、或行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）、或冠脈搭橋術(shù)等患者均存在反復(fù)發(fā)作，出院后均需要長期服藥，適應(yīng)新的生活方式的改變，并要堅持合理的飲食、運動、戒煙、心理調(diào)整［4］。另一方面隨著全球老齡化問題日趨嚴(yán)重，慢性病患病率普遍高于人群平均水平，為提高醫(yī)療資源利用率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，各醫(yī)療機構(gòu)平均住院日逐年縮短，這意味著大多數(shù)患者在醫(yī)院渡過急性期后便需重返社區(qū)和家庭接受照護。研究［5］顯示，出院準(zhǔn)備服務(wù)的實施能夠保證患者在不同的居住場所間所受照護的連續(xù)性，縮短患者住院時間，降低患者再入院率，同時提高患者和家屬對醫(yī)療護理服務(wù)的滿意度。本文通過回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻，從研究現(xiàn)狀、評估工具、影響因素方面對冠心病患者出院準(zhǔn)備服務(wù)進行綜述，旨在為后續(xù)進一步開展具有中醫(yī)特色護理模式的冠心病患者出院準(zhǔn)備服務(wù)研究提供借鑒依據(jù)。

1 出院準(zhǔn)備服務(wù)概述

1.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)的定義

出院準(zhǔn)備服務(wù)，又稱出院計劃服務(wù)、出院規(guī)劃，是指在患者入院時根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)和條件對患者的預(yù)后、經(jīng)濟情況、家庭照顧等進行綜合評估，對篩選出的高危患者制定其所需的照護計劃并實施干預(yù)，使患者順利、安心出院，并提供后續(xù)的照護支持，從而減少疾病復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量［6］。美國醫(yī)師協(xié)會（AHA）對出院準(zhǔn)備服務(wù)的界定：是一種集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合性的過程，需由醫(yī)護專業(yè)人員、患者及主要照顧者的合作，使所有的患者在出院后均獲得持續(xù)性的照顧［7］。即指醫(yī)療團隊人員從患者入院時就有計劃地向患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，并整合其所需要的健康資源，使患者及家屬能在有準(zhǔn)備前提下安心出院，讓患者在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧，并達(dá)到最佳的健康狀態(tài)與生活品質(zhì)，它可以使健康生活服務(wù)質(zhì)量和成本得以兼顧。

1.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)的主要內(nèi)容

《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識（2019版）》指出：各個醫(yī)院由于服務(wù)對象、社會資源網(wǎng)絡(luò)等不同，出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容項目不盡相同。綜合來看，老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)包括以下內(nèi)容：①評估患者后續(xù)照護需求，結(jié)合患者和家屬的意愿擬訂照護計劃并協(xié)助安排；②向患者及主要照護者宣教相關(guān)照顧技巧和疾病知識；③如患者及家屬需要，通知多學(xué)科醫(yī)療團隊其他成員提供會診服務(wù)；④提供相關(guān)機構(gòu)信息并協(xié)助轉(zhuǎn)入適當(dāng)機構(gòu)，如轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、長期照護機構(gòu)等；⑤提供社區(qū)服務(wù)和居家護理服務(wù)信息咨詢，包括服務(wù)類型及費用等；⑥提供醫(yī)療器械、輔助用具租借咨詢，如：輪椅、氣墊床、氧氣機、吸痰機、霧化器等；⑦若患者轉(zhuǎn)入其他機構(gòu)接受照護，需配合向接收機構(gòu)提供患者相關(guān)資料，并請該機構(gòu)反饋患者在該機構(gòu)內(nèi)接受照護的情況；⑧出院后電話隨訪了解患者的病情及接受的照護情況；⑨為患者進行藥物重整，準(zhǔn)確收集患者用藥史，整理并調(diào)整患者用藥清單。在患者轉(zhuǎn)介過程中交接藥物清單及用藥調(diào)整，告知患者用藥種類及各種藥物的用法、用量、療效及副作用；⑩告知患者出院后復(fù)查的時間、地點及內(nèi)容。（Level 5，Grade B）。

2 出院準(zhǔn)備服務(wù)在冠心病治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 國外的應(yīng)用現(xiàn)狀

1973年美國醫(yī)療機構(gòu)評估委員會（JCI前身）將出院準(zhǔn)備服務(wù)列入醫(yī)院評估指標(biāo)之一［8］。出院準(zhǔn)備服務(wù)也被稱為出院計劃或出院協(xié)調(diào)，是延續(xù)護理的首要環(huán)節(jié)。延續(xù)性護理最早起源于美國持續(xù)性照顧及轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，由出院計劃的概念延伸而來。80年代后，美國迅速開展此項工作，1983年AHA發(fā)行了“出院計劃”小冊子，1984年又制定出了指導(dǎo)方針，出院準(zhǔn)備服務(wù)的廣泛應(yīng)用大大降低冠心病動脈支架再狹窄和心臟不良事件的發(fā)生率。目前，冠心病患者出院準(zhǔn)備計劃已成為美國醫(yī)療服務(wù)中強制執(zhí)行且必不可少的重要環(huán)節(jié)。加拿大、巴西、英國等國的冠心病出院計劃也發(fā)展較為成熟，不僅有相關(guān)的政策支持，還有實施的標(biāo)準(zhǔn)與指南［9］。

2.2 國內(nèi)的實施現(xiàn)狀

出院準(zhǔn)備服務(wù)在我國的起步比較晚，首先在臺灣成功大學(xué)被試行并逐漸推廣，隨后在香港地區(qū)迅速發(fā)展，但國內(nèi)尚未形成出院準(zhǔn)備服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，評價指標(biāo)也不盡相同［10］。一些業(yè)內(nèi)人士借鑒國外成功的模式和經(jīng)驗，同時結(jié)合我國醫(yī)院實際情況［11］開展冠心病患者、急性冠脈綜合征患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)［12］，尤其冠狀動脈介入［13］領(lǐng)域已經(jīng)趨于規(guī)范化并有效實施。冠心病是老年人易得的疾病，其病程持續(xù)時間長，而且容易反復(fù)發(fā)作，而藥物治療一般都是治標(biāo)不治本，這不僅導(dǎo)致患者的病情加重，還會為患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟壓力［14］，不利于患者的早日康復(fù)。鄔嫚等［15］對某心血管專科醫(yī)院患者出院準(zhǔn)備服務(wù)需求調(diào)查顯示，患者的相關(guān)需求較為強烈，出院準(zhǔn)備服務(wù)勢在必行。出院干預(yù)計劃是需要多學(xué)科團隊實行的［16］，不僅需要臨床醫(yī)生還需要醫(yī)院護士和社區(qū)護士，并需要對每位患者的具體病情采取針對性措施，采取多樣化的健康宣教模式、增加中醫(yī)特色的宣教內(nèi)容、進行有針對性的康復(fù)指導(dǎo)是非常必要的，同時，出院干預(yù)計劃也需要社區(qū)具備一定的康復(fù)器械，還需要政府的大力支持，因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該盡力完善出院干預(yù)計劃，才能為冠心病患者提供更好的服務(wù)，保證患者院后的延續(xù)護理［17］。

3 冠心病患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的評估工具

出院準(zhǔn)備計劃的實施過程基本上可分為3個階段，準(zhǔn)備階段、應(yīng)用階段、評價階段，每個階段都有不同的評估量表對患者的目前狀況及家庭需求等各方面進行評價，專業(yè)團隊可利用量表中的條目內(nèi)容對自身工作進行核查，在患者出院前盡量完成可實施內(nèi)容，從而更系統(tǒng)的執(zhí)行復(fù)雜的照顧和決策。

3.1 準(zhǔn)備階段

出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃評價表1998年，我國臺灣成功大學(xué)的學(xué)者葉莉莉等［18］編制了出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃評價表，該表包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度。結(jié)構(gòu)維度主要評價醫(yī)院執(zhí)行出院計劃的制度，包括組織架構(gòu)、各專業(yè)人員的角色職責(zé)界定、工作流程及轉(zhuǎn)介流程等項目的制定是否健全；過程維度主要評價出院計劃運作中的細(xì)節(jié)，如評估時間、人員與工具、評估與結(jié)果，以及計劃執(zhí)行等是否規(guī)范；結(jié)果維度主要評價出院計劃服務(wù)開展的成效，包括接受服務(wù)的患者結(jié)局監(jiān)測、提供服務(wù)的專業(yè)人員的參與度與滿意度，以及轉(zhuǎn)介相關(guān)評價。該工具雖然僅對8位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M行了專家咨詢，未詳細(xì)介紹其信效度，設(shè)計理念也充分體現(xiàn)了出院計劃的基本特性對正在試行或執(zhí)行出院計劃的機構(gòu)進行自我工作審查監(jiān)管執(zhí)行過程，以進一步改進和完善服務(wù)工作提供了方向。

3.2 應(yīng)用階段

3.2.1 風(fēng)險評估篩選表：風(fēng)險評估篩選表是Blay?lock于1992年首次提出的個案篩選工具［19］，用于入院時識別有長期住院風(fēng)險而需要特別出院計劃服務(wù)幫助的個案。該表包含10個項目：年齡、居住狀態(tài)/社會支持、功能狀態(tài)、認(rèn)知能力、行為模式、活動能力、感覺異常、既往住院或進急診的次數(shù)、現(xiàn)存的疾病問題及目前使用的藥物種類?？偡?～40，根據(jù)總分將患者分成3個級別：＜10分代表對出院計劃服務(wù)的資源需求很少，10～19分代表需要出院計劃服務(wù)的資源介入，≥20分代表患者病情復(fù)雜困難，強烈需要出院計劃服務(wù)，包括復(fù)健和后續(xù)照顧資源。有學(xué)者研究BRASS評分對于預(yù)測患者住院時長確實有效，且與患者年齡呈正相關(guān)，并且可以較敏感的篩選出需要更多后續(xù)照顧的患者，但更適合65歲以上的老年患者尤其是內(nèi)科患者。因此，未來我們可以借鑒BRASS的評價條目，但要進一步研究各條目的權(quán)重以及總分的臨界值，使其對任何年齡段的患者敏感性均高，讓醫(yī)療資源更高效的利用。

3.2.2 患者需求等級評估量表：臺灣長庚大學(xué)的楊伶惠等［20］于2007年在某醫(yī)學(xué)中心原等級評估表的基礎(chǔ)上修訂形成了出院準(zhǔn)備服務(wù)病患需求等級評估量表。該量表將患者的需求問題分為疾病、心理、家庭、經(jīng)濟、法律、環(huán)境、其他問題共7個方面36個項目。每個項目依照不同的照護需求，賦予1～3分不等，將所有被選項目對應(yīng)得分相加即為總分，總分1～4分代表輕度需求，5～8分代表中度需求，9分及以上代表重度需求。該量表的評價者間信度為0.81～1.00，重測信度為0.97，表面效度CVI為0.91。該評估表的應(yīng)用報道目前僅見于我國臺灣地區(qū)，而BARSS可以快速將患者分成3種不同的需求等級群體，但由于快速、簡單，所以不夠全面、具體，為了滿足個性化患者特征和照護需求，內(nèi)地醫(yī)療機構(gòu)可以借鑒該需求等級評估量表的內(nèi)容，對其條目賦分、等級劃分標(biāo)準(zhǔn)等的制定還需因地制宜，并且進行大樣本實驗研究，使其能在內(nèi)地得到長期的應(yīng)用。

3.3 評價階段

3.3.1 出院準(zhǔn)備度量表：出院準(zhǔn)備度是對患者離開醫(yī)療機構(gòu)后進一步康復(fù)能力的評價，是患者對是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，也是對患者出院后過渡期安全的一種預(yù)測。出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）：原量表由Weiss等編制，包含4個維度（自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力、可獲得的社會支持），共計23個條目。第一題為是非題，不計入總分，其余條目采取0～10分的計分方法，0分代表“一點都不知道”“完全不能”等，10分代表“完全知道”“完全能”等，條目3和條目6反向計分，患者根據(jù)自己的情況選擇合適的分?jǐn)?shù)，各條目得分之和為量表的總得分，得分越高說明應(yīng)對出院后健康挑戰(zhàn)的能力越強，再入院風(fēng)險越低［21］。徐娟娟［22］等人指出在患者出院前評估患者的出院準(zhǔn)備度，可以識別再入院風(fēng)險的高?；颊撸⒁赃^渡理論為理論框架和循證基礎(chǔ)，通過最優(yōu)化的過渡期護理來減少再入院。因此，醫(yī)院要重視出院準(zhǔn)備度的評估工作，按照規(guī)范的流程做好出院準(zhǔn)備度的評估，使患者有信心早日回家康復(fù)并回歸社會［23］。

3.3.2 連續(xù)性照護量表：連續(xù)性照護量表由Had?jistavropoulos等［24］開發(fā)，包含6個維度（與醫(yī)院團隊的關(guān)系、信息的傳遞、與社區(qū)團隊的關(guān)系、書面表格的管理、后續(xù)追蹤/隨訪的管理、以及社區(qū)與醫(yī)院團隊間的溝通管理），共41個條目，采用1（非常不同意）～5（非常同意）計分法，具有良好的結(jié)構(gòu)效度和聚合效度。由該量表的內(nèi)容可看出其研發(fā)無疑參考了延續(xù)護理的概念模型—信息、關(guān)系、管理的延續(xù)，是對延續(xù)服務(wù)整體成效的評價，專業(yè)團隊可利用量表中的條目內(nèi)容對自身工作進行核查，在患者出院前盡量完成可實施內(nèi)容，對于與我國國情有沖突的內(nèi)容應(yīng)思考可替代措施，從而更系統(tǒng)的執(zhí)行復(fù)雜的照顧和決策。

3.3.3 中醫(yī)特色護理及技術(shù)評價：中醫(yī)特色護理及技術(shù)評價等實施后的效果評價暫無，如舌脈的評估、中醫(yī)癥狀改善情況、中醫(yī)康復(fù)功法實施效果評價等評估內(nèi)容欠缺。

4 冠心病患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的影響因素

4.1 感知自理能力

感知自理能力是影響冠心病患者出院準(zhǔn)備度的重要因素。冠心病出院準(zhǔn)備度受患者文化程度、工作狀態(tài)、家庭月收入、住院天數(shù)、是否長期規(guī)律用藥等影響，有研究［25］顯示在職患者且家庭月收入較高的患者感知自理能力較高；失業(yè)，文化程度偏低患者，護理健康意識薄弱、醫(yī)療信息理解和接受能力不足，感知自理能力相對低下。然而冠心病患者通常需長期規(guī)律用藥、定期多次復(fù)查，這就意味著患者需具有較高的依從性和自律性。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者家庭收入、文化知識等因素加強對患者健康知識的宣教，提高患者的感知自理能力，使患者樹立自信，減低負(fù)性情緒，保障最佳的出院狀態(tài)，面對各種挑戰(zhàn)這就要求患者有很高的依從性和自律性，有研究表明，冠心病自我護理能力與出院準(zhǔn)備服務(wù)相互影響，且呈正相關(guān)［25］。由此可見，感知自理能力可作為出院準(zhǔn)備度干預(yù)的一個重要靶點，冠心病自我護理能力則可作為干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)之一。

4.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量

冠心病再發(fā)心血管事件和死亡與服藥依從性低、術(shù)后吸煙、酗酒、飲食不合理、情緒管理不良、血壓或血糖控制不佳、并發(fā)癥等多種因素相關(guān)，在冠心病患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中，對患者、家屬及主要照顧者進行各個方面的健康教育時，難免會受到年齡、文化、理解力的影響，從而使健康教育的效果大打折扣。王冰花等［26］研究結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量是患者出院準(zhǔn)備度的保護因素，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，進而提高患者的出院準(zhǔn)備度水平，保障患者出院后的安全。李瀅等［27］研究，應(yīng)用思維導(dǎo)圖健康教育模式為冠心病患者宣教，有利于患者對健康知識的記憶，提高患者的服藥依從性，是一種更為有效的健康教育方法，值得臨床推廣應(yīng)用。同時，馬赟等［28］研究顯示，運用思維導(dǎo)圖進行健康宣教不僅能提高中青年冠心病患者自我管理能力和健康知識水平，還能有效優(yōu)化其應(yīng)對方式，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。出院指導(dǎo)的形式需要不斷優(yōu)化、內(nèi)容需要有針對性。

4.3 轉(zhuǎn)介制度的規(guī)范

現(xiàn)如今，伴隨我國醫(yī)學(xué)模式的不斷變化，在臨床治療冠心病患者中，已經(jīng)不單單為改善患者各項臨床癥狀，更強調(diào)于患者負(fù)面情緒及生活質(zhì)量的提高，通過對患者入院24 h內(nèi)的評估，采用多學(xué)科式護理方案的實施，對患者的飲食、用藥、活動進行有針對性個性化的護理，包括指導(dǎo)患者、照顧者護理的知識及技巧，若需要則提供適當(dāng)后續(xù)照顧及社區(qū)資源的轉(zhuǎn)介服務(wù)，使患者的治療和護理與轉(zhuǎn)介中心有效銜接，提供用藥及各項清單，保證患者出院準(zhǔn)備服務(wù)有計劃地進行。婁蘭蘭等［29］研究顯示，出院計劃干預(yù)模式將醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理服務(wù)銜接起來，提高了冠脈支架植入患者的疾病遵醫(yī)行為，改善心臟功能，減少患者疾病加重次數(shù)及再入院率，并提高了生活質(zhì)量，但目前我國綜合醫(yī)院向社區(qū)及“醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)”等服務(wù)中心轉(zhuǎn)介制度尚不明確［30］。國內(nèi)三級醫(yī)院是執(zhí)行延續(xù)護理的主體，政府配套及支持力度不夠，護士顯得力不從心［31］，部分醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間聯(lián)動性不強，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護人員缺乏信任，社區(qū)護理是醫(yī)院服務(wù)的延續(xù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心才應(yīng)是延續(xù)護理的主力軍。因此迫切希望政府出臺相應(yīng)的政策，加強社區(qū)人力資源配備，利用先進的技術(shù)建立溝通平臺，醫(yī)院為社區(qū)及養(yǎng)老服務(wù)中心提供技術(shù)支持、專業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，減輕患者痛苦，真正幫助患者更早地恢復(fù)健康，回歸社會。

5 小結(jié)

出院準(zhǔn)備服務(wù)作為延續(xù)護理的一種重要的實施形式，其效果已得到較多研究者的驗證和認(rèn)可［17］。不但可以減少冠心病患者的再住院率、降低醫(yī)療成本，而且提高患者的生存質(zhì)量及滿意度。老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)需求評估是出院準(zhǔn)備服務(wù)實施的首要工作，以早期識別延續(xù)照護需求高或出院后結(jié)局不良的患者，在患者住院期間即基于患者出院后的照護需求開始著手干預(yù)及準(zhǔn)備，使患者及家屬在住院期間安排好院后的照護，從而安心出院且保證照護的延續(xù)和完整［32］。因此，如何將這項護理模式作為醫(yī)院工作的一部分，進一步制度化、規(guī)范化、流程化，尤其應(yīng)重視有針對性的、豐富的健康宣教模式和充分發(fā)揮中醫(yī)護理的特色優(yōu)勢在冠心病康復(fù)、保健以及患者自我管理中的應(yīng)用意義重大，從而服務(wù)于更多的冠心病患者。

開放評審

專欄主編點評：該文以冠心病患者的護理為主題，重點討論了出院準(zhǔn)備服務(wù)對冠心病患者出院后自我管理和提升生活質(zhì)量的重要意義。文章對國外的應(yīng)用情況和國內(nèi)的的實施現(xiàn)狀以及評估工具，內(nèi)容豐富。全文緊扣出院準(zhǔn)備服務(wù)主題來展開論述。在論述過程中語言較流暢，觀點表達(dá)準(zhǔn)確，思路清晰，值得臨床借鑒應(yīng)用。