王前江 黃煒 袁鵬 熊航 郝建軍

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 武漢 430061 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

《傷寒雜病論》有“方書(shū)之祖”之美譽(yù)，其方君臣佐使配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥味精當(dāng)相得益彰，方證相應(yīng)療效確切，故所載之方被后世稱(chēng)為“經(jīng)方”。藥對(duì)是兩味藥物在方劑中的配伍形式，在方劑中起著治療主癥或偏癥的作用，是方劑配伍特色的集中體現(xiàn)[1]。經(jīng)典藥對(duì)多來(lái)源于經(jīng)方，因其配伍嚴(yán)謹(jǐn)而且療效肯定，為臨床常用藥對(duì)。失眠是臨床常見(jiàn)病，一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，被調(diào)查者中失眠人群占比高達(dá)31.6%[2]；另一項(xiàng)研究提示，老年人群失眠率接近50%[3]。失眠人群數(shù)量龐大，嚴(yán)重困擾身心健康，并降低生活質(zhì)量和幸福感[4]?！秱s病論》中多處論述失眠，并有相應(yīng)方劑，形成了許多治療失眠的經(jīng)典藥對(duì)，現(xiàn)整理挖掘其藥對(duì)配伍規(guī)律及應(yīng)用，以期為臨床治療失眠提供借鑒。

1 張仲景對(duì)失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

睡眠是人體正常的生理活動(dòng)，神得所藏則睡眠正常，神失所藏則夜寐難安。張仲景在《傷寒雜病論》中多處論述神志病，提到失眠時(shí)有 “不得臥”“不得眠”“臥起不安”等說(shuō)法，從整體觀念出發(fā)，認(rèn)識(shí)到失眠形成具有復(fù)雜的病因病機(jī)，如邪熱、痰濁、淤血、腑氣不通等導(dǎo)致心神被擾，或五臟陰陽(yáng)虧虛導(dǎo)致心腎失交。張仲景提出六經(jīng)辨證學(xué)說(shuō)，從六經(jīng)論治失眠，病在三陽(yáng)，多為實(shí)證，如太陽(yáng)經(jīng)的梔子豉湯、梔子厚樸湯證，少陽(yáng)經(jīng)的柴胡加龍骨牡蠣湯證等；病在三陰，多為虛證，如少陰經(jīng)的黃連阿膠湯證、干姜附子湯證等。在失眠的治療中，臟腑辨證貫穿始終，張仲景重視“五臟元真通暢”對(duì)人體健康的重要意義，從五臟論述失眠，認(rèn)為五臟六腑功能失常皆可引起失眠。五臟為一整體，心腎上下相交，脾胃居中斡旋，肝肺左右升降，氣機(jī)升降出入正常，營(yíng)衛(wèi)交會(huì)，則睡眠正常。心腎陰陽(yáng)偏盛偏衰而致心腎失交，或因脾胃腑氣不通而斡旋失職，或因肝肺陰血虧虛繼而升降失常，均可擾亂心神。張仲景的臟腑學(xué)說(shuō)與六經(jīng)學(xué)說(shuō)不是孤立的，而是不可分割地融于辨證論治系統(tǒng)，對(duì)中醫(yī)關(guān)于失眠的認(rèn)識(shí)與證治具有重要的指導(dǎo)意義。

2 藥對(duì)分析及應(yīng)用

2.1 清熱安神藥對(duì) 梔子、豆豉藥對(duì)來(lái)源于梔子豉湯?！秱摗返?6條言：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”梔子性味苦寒，且色赤入心，善清心除煩，其質(zhì)輕揚(yáng)，可發(fā)散胸膈邪熱；其性屈曲，利尿通淋，可導(dǎo)熱下行。豆豉又名香豉，為藥食兩用之品，以黑豆發(fā)酵入藥為佳，其性苦、辛、涼，辛涼宣透，使胸膈郁熱外透而解。豆豉其色黑入腎，可鼓動(dòng)腎水；而梔子清心，兩藥相配，有交通心腎之妙[5]。邪熱盤(pán)踞心胸，日久傷陰，而梔子、豆豉味苦又可堅(jiān)陰?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，梔子具有良好的鎮(zhèn)靜安神、降壓解熱作用[6]；黑豆發(fā)酵后有發(fā)汗解表的作用，其發(fā)散之性能宣發(fā)體內(nèi)郁熱。該藥對(duì)宣降相宜，具有宣而不燥、清而不寒的特點(diǎn)[7]。梔子有一定肝毒性，而與豆豉配伍使用后，可顯著減輕其肝毒性[8]。同時(shí)有研究表明，梔子、豆豉比例達(dá)到1:4（即為《傷寒論》原方比例）時(shí)，相對(duì)其他比例（如1∶1、1∶2或2∶1等），抗抑郁作用最優(yōu)[9]。朱德貴[10]用此藥對(duì)酌加蓮子心、黃連等藥，構(gòu)成清心安神之劑，以治郁火失眠。

2.2 和胃安神藥對(duì) 梔子、厚樸藥對(duì)來(lái)源于 《傷寒論》梔子厚樸湯。《傷寒論》第79條言：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！睏d子厚樸湯由梔子、厚樸、枳實(shí)組成，藥簡(jiǎn)力專(zhuān)，治療胃腸壅滯引起的失眠?！端貑?wèn)·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！爆F(xiàn)代社會(huì)，部分人群飲食不節(jié)，食必飽腹，造成脾胃負(fù)擔(dān)過(guò)重而損傷脾胃。脾失運(yùn)化，胃失受納，氣機(jī)升降失常，每致胃脘脹滿疼痛。飲食積滯，腑氣不利，甚則積久化熱，擾亂心神，出現(xiàn)心煩失眠等癥狀，即《素問(wèn)·逆調(diào)論》所云：“胃不和則臥不安”。此類(lèi)患者治當(dāng)清心除煩、寬中消滿。梔子入心經(jīng)，清熱以除心煩；厚樸入胃、大腸經(jīng)，苦溫燥濕、辛散下氣以消脹滿。梔子、厚樸皆味苦，梔子寒涼，厚樸辛溫，寒溫并用，相反相成，清熱除煩而不傷胃氣，寬中消滿而不助熱。此藥對(duì)一清一消，清熱消滿并舉，心胃同治，和胃寧心而安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，梔子具有神經(jīng)保護(hù)作用，也有保肝利膽之效[6]；厚樸能抗抑郁[11]，促進(jìn)睡眠。曾思宇等[12]認(rèn)為梔子、厚樸是仲景辛開(kāi)苦降法論治熱郁氣滯型失眠的代表藥對(duì)。晏艷等[13]認(rèn)為可用梔子厚樸來(lái)治療抑郁癥等精神失常并伴失眠的病證。

2.3 滋陰安神藥對(duì) 黃連、阿膠藥對(duì)來(lái)源于 《傷寒論》黃連阿膠湯，《傷寒論》第303條言：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”此類(lèi)患者多感心煩意亂，入寐困難，甚則徹夜難眠，兼有腰膝酸軟、神思恍惚、耳鳴健忘、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等一派陰虛之象，其失眠病機(jī)為陰血虧虛，水不制火，心神被擾，治宜清心滋腎、除煩安神。黃連、阿膠為仲景用于交通心腎的經(jīng)典藥對(duì)，為滋腎降火、清心安神的上乘之選。阿膠為補(bǔ)血要藥，與當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)血藥相比，其滋養(yǎng)陰血之力更為顯著。仲景善用阿膠，因其為血肉有情之品，可大補(bǔ)臟腑陰血不足，多個(gè)經(jīng)方均可見(jiàn)阿膠，如炙甘草湯、溫經(jīng)湯、豬苓湯、膠艾湯等。臨床研究表明，阿膠主要用于益氣補(bǔ)血，且療效確切[14]。黃連善清心火，苦寒直折心火之亢，心為君主之官，心火清，則三焦火熱亦平。藥對(duì)中，阿膠甘平，補(bǔ)血養(yǎng)陰，純補(bǔ)無(wú)瀉，補(bǔ)陰血以養(yǎng)神；黃連苦寒，純?yōu)a無(wú)補(bǔ)，清心火以除煩，該藥對(duì)一瀉一補(bǔ)，補(bǔ)瀉同施，心腎同治，適宜心腎不交之失眠，臨床運(yùn)用十分廣泛。王春霞[15]認(rèn)為此藥對(duì)所治失眠為老年人心火偏旺、腎陰不足型。施今墨將該藥對(duì)加減運(yùn)用于更年期失眠等神志病中，效果良好[16]。

百合、生地藥對(duì)來(lái)源于《金匱要略》中的百合地黃湯，張仲景論述百合病篇言：“百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病性如初者，百合地黃湯主之?！卑俸喜∈巧裰静?，其病機(jī)關(guān)鍵為心肺陰虛內(nèi)熱，癥見(jiàn)憂思多慮、神志恍惚、如寒無(wú)寒、如熱無(wú)熱等。百合地黃湯，此方藥僅兩味，百合、生地即為藥對(duì)，也為方劑，是《金匱要略》用來(lái)治療百合病的方子。百合味甘性寒，入心、肺經(jīng)，養(yǎng)心肺之陰，兼清心肺之熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，百合用于食療，可發(fā)揮改善睡眠、提高免疫力、預(yù)防老年癡呆等作用[17]。生地黃性味同百合，上入心經(jīng)清熱涼血，下走肝、腎二經(jīng)滋陰生津，可廣泛用于營(yíng)血分實(shí)熱或陰分虛熱等證?！督饏T要略心典》言“百合色白入肺，而清氣中之熱，地黃色黑入腎，而除血中之熱，氣血既治，百脈俱清，雖有邪氣，亦必自下，服后大便如漆，則熱除之驗(yàn)也?！盵18]二者配伍，心肺腎同治，清虛熱、顧陰津，百脈調(diào)和，則神安眠佳。彭剛[19]、占明[20]用該藥對(duì)加味，治療不同類(lèi)型失眠均取得滿意療效。

2.4 養(yǎng)血安神藥對(duì) 酸棗仁、川芎藥對(duì)來(lái)源于《金匱要略》酸棗仁湯，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！备螢椴匮K，血可舍魂。肝血充沛，夜臥時(shí)魂歸于肝，魂藏肝內(nèi)，得肝血濡養(yǎng)，則正常入眠。肝血不足，夜臥時(shí)魂不歸于肝，魂失依附，失其濡養(yǎng)則妄動(dòng)，如此則心煩易驚、失眠多夢(mèng)。心肝血液來(lái)源相同，又互為補(bǔ)充，肝血不足，亦致心血不足，心肝血虛則魂失所養(yǎng)，心神不藏故而心煩不寐。酸棗仁為酸甘之品，可化陰生津，入肝經(jīng)而補(bǔ)肝養(yǎng)血，為養(yǎng)血安神之要藥。研究表明，酸棗仁有效成分具有鎮(zhèn)靜、催眠等作用[21]。川芎條暢氣血，與養(yǎng)肝血之酸棗仁相配，可養(yǎng)血疏肝，其性辛散走竄，活血行氣，可上行頭面，通竅止痛，能夠降低血管阻力，改善血液循環(huán)，從而有效減輕因睡眠障礙導(dǎo)致的頭痛、頭暈等癥狀。兩藥相配，一靜一動(dòng)，一柔一剛，補(bǔ)中兼疏，補(bǔ)而不滯，符合“肝體陰而用陽(yáng)”之特性。中老年女性尤其是圍絕經(jīng)期女性，長(zhǎng)期耗損陰血，常出現(xiàn)心煩失眠、煩躁易怒等肝血虧虛癥狀，運(yùn)用此藥對(duì)加減常能獲效，其他暗耗陰血者也可加減使用。名醫(yī)薛伯壽調(diào)治失眠，善用酸棗仁、川芎藥對(duì)加減，患者服藥后睡眠狀況顯著改善[22]。

2.5 溫陽(yáng)安神藥對(duì) 附子、干姜藥對(duì)來(lái)源于 《傷寒論》干姜附子湯，《傷寒論》第61條曰：“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！贝藯l論述的是傷寒誤下后再誤汗，以致陽(yáng)氣衰微的壞證。清代扶陽(yáng)派醫(yī)家鄭欽安重視陽(yáng)氣對(duì)睡眠的作用，提出腎陽(yáng)虛衰失眠病因病機(jī)，其所撰《醫(yī)法圓通》言：“有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥。”[23]其理論與附子、干姜藥對(duì)溫陽(yáng)安神的意義相合。腎陽(yáng)為陽(yáng)氣之根本，溫煦四肢百骸，推動(dòng)五臟氣化，可鼓舞腎陰上濟(jì)心陰，心腎陰陽(yáng)平衡而寤寐正常。腎陽(yáng)虛衰，一則不能化氣生神養(yǎng)神；二則虛陽(yáng)浮越，陰陽(yáng)不交，心神不寧，發(fā)為失眠。附子、干姜藥對(duì)中附子辛甘大熱溫腎回陽(yáng)，干姜辛熱溫陽(yáng)通脈，一可回陽(yáng)救逆，二可溫腎助陽(yáng)，該藥對(duì)溫腎暖脾，回陽(yáng)通脈，散陰破寒，適宜陽(yáng)虛失眠。陽(yáng)虛失眠者，溫陽(yáng)為治本之法，陽(yáng)氣溫養(yǎng)元神，元神得陽(yáng)氣溫養(yǎng)則寤寐正常。此外，助陽(yáng)可使陰陽(yáng)交匯，水火既濟(jì)則不發(fā)失眠。附子、干姜藥對(duì)因其辛溫燥烈，必須辨證準(zhǔn)確方可使用，對(duì)于陽(yáng)氣虛衰重癥，當(dāng)急投姜、附以回陽(yáng)破陰，力挽狂瀾；而對(duì)于陽(yáng)虛輕證，其治需緩圖、少量，并酌加滋陰藥，以免陽(yáng)盛化火傷陰。孫紀(jì)峰等[24]自擬溫陽(yáng)安神湯治療陽(yáng)虛失眠，該方即含有附子、干姜藥對(duì)，臨床療效滿意。王平教授從元陽(yáng)虧損認(rèn)識(shí)陽(yáng)虛失眠，從培補(bǔ)元陽(yáng)入手治療，常用補(bǔ)陽(yáng)藥也含有附子、干姜[25]。

2.6 重鎮(zhèn)安神藥對(duì) 龍骨、牡蠣藥對(duì)在《傷寒論》中運(yùn)用廣泛，可用于太陽(yáng)病、少陽(yáng)病誤汗、誤下等導(dǎo)致的變證、壞證，證見(jiàn)精神狂亂、臥起不安等表現(xiàn)。如《傷寒論》原文第112條言：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！庇纱丝梢?jiàn)，龍骨、牡蠣可用于治療失眠之重癥。龍骨為動(dòng)物化石，牡蠣為貝殼，同屬金石介殼類(lèi)藥物，味厚質(zhì)重，有重鎮(zhèn)安神之用?！睹t(yī)別錄》言龍骨：“養(yǎng)精神，安魂魄，定五臟。”[26]龍骨歸于心、肝、腎經(jīng)；牡蠣歸于肝、膽、腎經(jīng)，二者皆歸于肝，故合用能平肝陽(yáng)、益心腎、安心神，且兩者又為固澀之品，微有收斂浮越之亢陽(yáng)之意。研究證實(shí)，該藥對(duì)可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用[27]，對(duì)于頑固性失眠尤其適合。龍骨、牡蠣為經(jīng)典藥對(duì)，合用增效，呂紹光用該藥對(duì)鎮(zhèn)靜安神，其用量均在15～30g為宜[28]。國(guó)醫(yī)大師伍炳彩臨床重視從肝論治失眠，對(duì)于肝火擾心所致失眠，常常選用龍骨、牡蠣藥對(duì)以平肝安神[29]。

3 結(jié)語(yǔ)

《傷寒雜病論》創(chuàng)立了辨證論治體系，識(shí)病辨證抓主癥，進(jìn)而選方用藥，形成病、證、癥、方、藥五位一體的診治思維。從六經(jīng)辨治上看，六經(jīng)失眠各有主證，且各有其主要藥對(duì)，如太陽(yáng)經(jīng)失眠有梔子、豆豉藥對(duì)，少陰經(jīng)失眠有附子、干姜藥對(duì)等等。從臟腑辨證上看，失眠或作為主要癥狀，或作為次要癥狀，皆與五臟有關(guān)，如主治肝血虛失眠的酸棗仁、川芎藥對(duì)，主治心肺陰虛失眠的百合、地黃藥對(duì)等等?！秱s病論》失眠藥對(duì)隨具體的方證而來(lái)，其遵循中藥配伍理論，具有高度的科學(xué)性，是經(jīng)方的精華?！秱s病論》失眠藥對(duì)以調(diào)神為核心，補(bǔ)虛瀉實(shí)，恢復(fù)五臟陰陽(yáng)平衡，使氣血津液運(yùn)行有序，衛(wèi)主營(yíng)從而寤寐正常。其功效廣泛，或清熱、或和胃、或滋陰、或養(yǎng)血、或溫陽(yáng)、或重鎮(zhèn)，適應(yīng)多種不同類(lèi)型失眠，可為臨床論治失眠提供參考。學(xué)習(xí)經(jīng)方藥對(duì)配伍規(guī)律，可以領(lǐng)悟經(jīng)方配伍原則與方法，借此管窺張仲景對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與治療心法。