劉敏 劉喜德 周海麗 黃柳云 王鈿丹

1.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹癥、歷節(jié)風(fēng)、白虎風(fēng)、白虎歷節(jié)”等范疇，《醫(yī)學(xué)心悟》指出其病因?yàn)椤叭幈咎?，惡邪襲于經(jīng)絡(luò)”[1]，病機(jī)多本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，王燾[2]在《外臺(tái)秘要》描述其癥狀為“其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹骨，酸痛乍歇，其病如虎之嚙”。西醫(yī)治療痛風(fēng)從止痛、降尿酸及堿化尿液著手，往往伴隨一定的藥物不良反應(yīng)，影響患者依從性，且易復(fù)發(fā)。劉喜德教授是浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任中醫(yī)師、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、杭州市名中醫(yī)、第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，劉師遵循古方古法，引經(jīng)據(jù)典，方小而精，擅長(zhǎng)經(jīng)方合方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將劉師對(duì)辨治痛風(fēng)過(guò)程中的三大矛盾問(wèn)題的解決思路及用藥經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 矛盾探析

1.1 清化太過(guò)，則腫痛復(fù)發(fā) 痛風(fēng)患者發(fā)作期主要表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎癥狀，每見(jiàn)于飲酒或高嘌呤飲食之后，《格致余論》有云“痛風(fēng)者……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛”[3]，明示痛風(fēng)致病過(guò)程中的內(nèi)外因交互作用。飲酒寒涼，飲入于胃，寒熱相搏，凝滯不通，故紅腫熱痛，伴發(fā)熱口渴、心煩面赤、舌紅苔黃膩等熱象。劉師分析，此時(shí)濕濁痰凝，或外邪壅滯，痹阻關(guān)節(jié)，“不通則痛”，濁瘀化熱，發(fā)于急者，疼痛明顯，急則治其標(biāo)，應(yīng)化毒止痛，刻下以緩解患者疼痛為主。四診合參，辨證施治，擬清化濕熱、化毒止痛為基本大法，立四妙散（薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏、牛膝）為基本方，以黃柏寒涼清熱利濕，配伍蒼術(shù)辛散溫通之品，以防寒涼阻遏氣機(jī)，薏苡仁利濕化濁，四藥合用，清化濕熱、化毒止痛，療效明顯。臨證不同，隨證加減，熱盛者加知母、丹皮、忍冬藤，濕盛者加土茯苓、綿萆薢，關(guān)節(jié)腫者加威靈仙、醋元胡、海桐皮、徐長(zhǎng)卿，痛劇者加蜈蚣、地龍、烏梢蛇等蟲(chóng)類(lèi)藥搜邪剔絡(luò)。

病發(fā)急者，氣機(jī)阻遏，痛如虎嚙，如《證治匯補(bǔ)》云“甚則遍體瘰塊，或腫如匏，或痛如掣，晝靜夜劇”[4]；《丹溪心法》則謂“痛風(fēng)而痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱”[5]。劉師認(rèn)為，病勢(shì)急驟，清利祛化之物通過(guò)化濕排濁、通絡(luò)止痛，可抑制血尿酸的形成，并加快尿酸排出，同時(shí)能夠減少西藥的用量，減輕藥物不良反應(yīng)。研究證實(shí)，清利祛化藥物具有降尿酸作用，從尿酸代謝兩大途徑入手，抑制尿酸的合成和促進(jìn)尿酸的排泄，如海風(fēng)藤、虎杖等能夠抑制尿酸的合成，防己、桑枝、蒼術(shù)、茯苓、豬苓、海金沙等則主要促進(jìn)尿酸的排泄，雪蓮花、車(chē)前子等具有雙重作用。以上藥物降尿酸主要是通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶（xanthione oxidase，XOD）、腺苷脫氨酶（denosine deaminase，ADA）的活性，或調(diào)節(jié)尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，從而發(fā)揮效能。而針對(duì)尿酸鹽的重吸收和排泄發(fā)揮作用的多為乙醇提取物和乙酸乙酯提取物，化學(xué)成分集中在皂苷類(lèi)和黃酮類(lèi)[6]。

劉師臨床發(fā)現(xiàn)，醫(yī)者常用大量清化之品，除上述藥物外還有土茯苓、綿萆薢、澤瀉等，以期藥到病除，迅速緩解癥狀。而用藥之難，難在細(xì)節(jié)，“清邪居上，濁邪居下”“陽(yáng)化氣，陰成形”，濕濁毒瘀等陰邪遇行則行，用量不慎、祛化太過(guò)則推波助瀾，適得其反，致濕濁下行；陰邪黏滯，阻遏氣機(jī)，瘀毒流注經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，聚積于下，則腫痛復(fù)發(fā)，甚者更劇。研究顯示，臨床上痛風(fēng)的急性復(fù)發(fā)在服用降尿酸藥物后的早期最為常見(jiàn)，由于血清尿酸水平明顯降低，促進(jìn)痛風(fēng)石表面溶解，繼而釋放出不溶性的尿酸鹽結(jié)晶，經(jīng)白細(xì)胞吞噬后，陸續(xù)排出炎性因子和水解酶，從而加重病變關(guān)節(jié)疼痛，或造成轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)[7]。故劉師認(rèn)為，過(guò)量使用清化之品，使?jié)穸緷狃鼍凵⒆叽碳りP(guān)節(jié)周?chē)?，加重炎性病變和關(guān)節(jié)損害，導(dǎo)致疼痛更加劇烈。劉師表示，臨證應(yīng)因人制宜，辨體質(zhì)之強(qiáng)弱、身形之壯弱；細(xì)審度，析病勢(shì)之急緩、邪氣之盛實(shí)；慎配伍，清化之品必加溫散趨上藥物，不致濕濁黏膩不前；用藥貴在度量，力求精準(zhǔn)，方能收效。

1.2 通利太過(guò)，則脾腎更傷 痛風(fēng)急性發(fā)作期后進(jìn)入間歇緩解期，此期患者癥狀緩解，病情相對(duì)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)紅腫熱痛程度減輕。劉師分析，緩解期病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛有先后天之分，脾腎為關(guān)鍵，脾虛、腎虛是其發(fā)病內(nèi)因；標(biāo)實(shí)包括有濕、有熱、有痰，三者互為外邪阻滯，膠著為患?！额?lèi)證治裁·痹癥》云：“諸痹……良?xì)w營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！盵8]濕濁留戀肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，形成血瘀，正虛濕熱交阻，血瘀經(jīng)久不化，煉液成痰，瘀阻黏滯，表現(xiàn)為“腳腫如脫”“獨(dú)足腫大”等。劉師論治痛風(fēng)緩解期秉承祛邪兼以扶正、攘外同時(shí)安內(nèi)的原則，治以祛濕泄?jié)嵬ńj(luò)，兼健脾益腎，常用藥物有秦艽、車(chē)前子、威靈仙、獨(dú)活、薏苡仁、炒白術(shù)、川牛膝、鹽續(xù)斷、鹽杜仲、補(bǔ)骨脂等。

劉師指出，痛風(fēng)緩解期的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，治療矛盾同樣也在本虛標(biāo)實(shí)，濕邪、熱邪、痰邪三者為實(shí)，需祛化通利之；脾虛、腎虛二臟之虛，宜補(bǔ)不宜清，故醫(yī)者用藥常祛邪兼以扶正、通利兼以補(bǔ)益，但若稍有不慎，劑量不當(dāng)，通利太過(guò)，則致脾腎更傷。研究表明，部分通利藥物通過(guò)抑制近端腎小管對(duì)尿酸的重吸收來(lái)促進(jìn)尿酸排泄，如威靈仙、澤瀉等。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，四妙散可以通過(guò)抑制尿酸鹽結(jié)晶對(duì)促炎細(xì)胞因子釋放的促進(jìn)作用，進(jìn)而下調(diào)血清中促炎細(xì)胞因子水平，從而發(fā)揮抗炎作用[9-10]；Sakurai[11]研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸經(jīng)腎小球過(guò)濾進(jìn)入腎小管，再經(jīng)重吸收蛋白尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體1（urate transporter 1，URAT1）或葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9（glucose transporter 9，GLUT9）重吸收入血，由分泌蛋白有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（organic anion transporter 1，OAT1）、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白3（organic anion transporter 3，OAT3）、三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（ATP binding cassette super family G member 2，ABCG2）重新分泌入尿，最終排出體外。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腎功能受損、尿酸排泄較多，則可能導(dǎo)致尿酸鹽晶體在尿路的沉積，從而加重腎功能損傷，甚至引發(fā)腎絞痛[12]。研究顯示，西藥在治療痛風(fēng)的同時(shí)?？蓪?dǎo)致不同程度的脾胃損傷，如治療痛風(fēng)經(jīng)典用藥秋水仙堿、非甾體類(lèi)抗炎藥、別嘌呤醇、丙磺舒等導(dǎo)致的脾胃損傷都曾見(jiàn)諸報(bào)道[13-14]。劉師考慮到痛風(fēng)緩解期的病機(jī)特點(diǎn)，通利邪實(shí)的同時(shí)治宜兼顧補(bǔ)益脾腎，故處方用藥常配伍四君子湯加減，佐以補(bǔ)肝腎藥對(duì)。

劉師分析，其一，脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，腎為水臟，腎主骨，脾腎二臟對(duì)水液代謝的作用有重大意義，脾虛濕滯，運(yùn)化受阻，水濕停滯機(jī)體，日久則腎陽(yáng)衰憊；而腎主骨，腎的精氣促進(jìn)骨的生長(zhǎng)發(fā)育及代謝，《素問(wèn)·生氣通天論》有云“腎氣乃傷，高骨乃壞”，痛風(fēng)的主要病變部位即為關(guān)節(jié)骨骼，病程越久，關(guān)節(jié)病變程度越嚴(yán)重。其二，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》指出，歷節(jié)病的主脈為候脾胃之氣的跌陽(yáng)脈，從病位角度說(shuō)明了痛風(fēng)之本在乎脾胃?！皾裣矚w脾，流于關(guān)節(jié)，四肢疼痛而煩”[15]，可見(jiàn)痰濕濁邪等病理產(chǎn)物的排出，需要通過(guò)脾腎兩臟的司化運(yùn)作，脾腎本虛，愈加促排，通利太過(guò)，則環(huán)轉(zhuǎn)不能，邪實(shí)扼其要塞，痰濕交阻，濁瘀留滯，使得脾腎二臟負(fù)荷愈重，羸弱遷延，耗精傷氣，終失所養(yǎng)，故痛風(fēng)病趨緩者，不可過(guò)于通利，治宜脾腎兼顧。

1.3 補(bǔ)益太過(guò)，則閉門(mén)留寇 痛風(fēng)穩(wěn)定期患者多無(wú)明顯主訴及相關(guān)伴隨癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查以高尿酸血癥為主要特點(diǎn)，此期病程遷延，痛風(fēng)石難以消退，精氣耗損，血虛凝滯，濕濁壅阻，諸臟多累，陰陽(yáng)俱虛，以筋脈拘急、屈伸不利、麻木不仁、舌紅少苔、脈細(xì)等為主癥，病機(jī)仍為本虛標(biāo)實(shí)。劉師表示“緩則治其本”，治療上一則補(bǔ)虛以扶正，二則既病應(yīng)防變。脾腎清濁功能失司，脾虛失健，濕濁痰淤停滯；腎失開(kāi)闔，氣化失司，痰濕稽留，流注關(guān)節(jié)而發(fā)痛風(fēng)，故以匡扶正氣、固本為主，扶正為要，補(bǔ)益脾腎，調(diào)整臟腑功能，兼以行氣活血，防止復(fù)發(fā)為治。劉師臨證常用基礎(chǔ)方四妙散，臣以扶正之品，如黨參、黃芪、山藥、山萸肉、熟地、黃精、女貞子、菟絲子、桑葚等固本培元，佐以茯苓、薏苡仁、川芎等行氣活血、利水滲濕。

劉師表示，穩(wěn)定期患者治療當(dāng)固本扶正為要，臨證要細(xì)審虛（脾腎虧虛）、實(shí)（濁瘀邪氣）之多少，雖用藥多滋補(bǔ)，亦適當(dāng)清利，不可過(guò)于補(bǔ)益而致閉門(mén)留寇。痛風(fēng)患者食飲入胃尤當(dāng)慎重，過(guò)用補(bǔ)益藥物或飲食不節(jié)或食補(bǔ)不當(dāng)，均可致尿酸生成過(guò)多，血液和尿液中的尿酸濃度升高至過(guò)飽和狀態(tài)，腎小管重吸收尿酸增多，管腔內(nèi)則會(huì)形成尿酸鹽晶體或雪泥樣沉積物，阻塞腎小管，引起腎損害。高尿酸血癥是痛風(fēng)性腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，飲食、肥胖、高血壓及糖尿病等直接影響著痛風(fēng)的發(fā)病[16]，長(zhǎng)期痛風(fēng)的患者中41%伴有腎臟損害[17]，而尿酸鹽可通過(guò)多種方式引起腎損傷及腎纖維化，導(dǎo)致慢性痛風(fēng)性腎病[18]，故而對(duì)于慢性痛風(fēng)性腎病患者，補(bǔ)益應(yīng)適宜，過(guò)于進(jìn)補(bǔ)可能會(huì)加重腎臟損害。

劉師分析，痛風(fēng)日久，遷延難愈，諸臟衰憊，運(yùn)用補(bǔ)益之品時(shí)，當(dāng)緊抓虛實(shí)寸尺，時(shí)脾胃呆滯，肝腎虛損，陽(yáng)虛不化為本；飲食五谷入胃，瘀滯中焦，痰瘀內(nèi)停為標(biāo)，遷延纏綿，氣血津液升降失調(diào)，氣機(jī)受阻，則樞紐不通，運(yùn)作疲乏，五谷精微不能輸布全身，黏滯瘀堵，為虛不受補(bǔ)，終閉門(mén)留寇。因此，用藥當(dāng)循序漸進(jìn)，平補(bǔ)緩補(bǔ)先行，擇藥性平和、補(bǔ)而不滯、滋而不膩之品，漸行漸調(diào)。劉師指出，對(duì)于痛風(fēng)性腎病患者，病情反復(fù)發(fā)作，痰瘀濕濁累及腎臟，腎臟功能損傷也越嚴(yán)重，故治療痛風(fēng)性腎病患者尤應(yīng)慎重，其人素體本虛，健脾扶正的同時(shí)，當(dāng)疏利有度，有補(bǔ)有泄，不宜一味進(jìn)補(bǔ)，致腎失其權(quán)，虛勞羸弱，損傷更重。

2 病案舉隅

患者，男，65歲，2020年6月17日初診。 主訴：雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛5年，加重2天。患者5年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，壓痛明顯，皮溫升高，當(dāng)時(shí)未予重視，后癥狀反復(fù)發(fā)作，間斷使用秋水仙堿、非布司他片等治療，病情控制一般?？淘\癥見(jiàn)：雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)疼痛，紅腫熱痛，活動(dòng)受限，夜間尤甚，腰酸腰痛，口干口苦，夜寐欠安，納食尚佳，大便通調(diào)，夜尿2次/夜，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈象弦細(xì)。輔助檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.8%，血尿酸581μmol·L-1，血肌酐139.5μmol·L-1，血沉64mm·h-1，尿蛋白++。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)；中醫(yī)診斷：風(fēng)濕痹病（濕熱淤滯證），治以清熱利濕、通絡(luò)止痛。處方：生薏苡仁30g，炒蒼術(shù)6g，黃柏9g，川牛膝10g，土茯苓15g，威靈仙10g，綿萆薢15g，醋元胡10g，海桐皮20g，忍冬藤20g，蜈蚣1條，金櫻子15g，陳皮10g，生甘草5g。 共7劑，每日1劑，水煎服，分2次飯后溫服。同時(shí)囑患者禁酒，禁食海鮮等高嘌呤食物。

2020年6 月25日二診。諸證好轉(zhuǎn)，足趾稍有疼痛，腰酸腰痛減輕，口干口苦，夜寐轉(zhuǎn)安，納食尚佳，大便通調(diào)，夜尿2次/夜，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄膩，脈細(xì)略滑。劉師分析，此時(shí)患者處于緩解期，病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，治以祛濕化濁、益腎通絡(luò)，原方去蜈蚣、土茯苓，加鹽續(xù)斷15g，更服14劑，每日1劑，服法同前。

2020年7 月11日三診。患者已無(wú)明顯癥狀，無(wú)紅腫熱痛，復(fù)查血尿酸376μmol·L-1，尿蛋白+-，血常規(guī)正常，繼予鞏固治療，緩則治其本，予健脾益腎、行氣散結(jié)。處方：炒薏苡仁30g，炒蒼術(shù)6g，黃柏6g，川牛膝10g，威靈仙10g，綿萆薢15g，積雪草20g，金櫻子15g，鹽續(xù)斷12g，鹽杜仲12g，陳皮10g，生甘草5g。 共14劑，每日1劑，服法同前。后循該方加減更服1個(gè)月，囑飲食節(jié)制，隨訪至今，病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者病程數(shù)年，病情反復(fù)，三大矛盾問(wèn)題貫穿治療始終。初診病發(fā)為急，治以清熱利濕、通絡(luò)化毒止痛，以緩解癥狀，減輕患者痛苦，亦不可清利太過(guò)，防止邪毒淤滯，阻塞不通，疼痛復(fù)發(fā)。二診癥狀好轉(zhuǎn)，邪實(shí)仍在，本虛則顯，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，擬祛濕化濁、益腎通絡(luò)，不可通利太過(guò)，環(huán)轉(zhuǎn)不能，致脾腎更傷。三診諸證好轉(zhuǎn)，邪實(shí)已去，法當(dāng)健脾益腎、行氣散結(jié)，藥用補(bǔ)益，需把握虛實(shí)多少，不可過(guò)于補(bǔ)益，避免虛不受補(bǔ)，閉門(mén)留寇。劉師亦指出，痛風(fēng)患者，病位在骨，而遣方用藥，仍需不忘后天之本，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，慎思辨、細(xì)審度，方獲良效。

3 結(jié)語(yǔ)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鈉鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)M織，以滑膜細(xì)胞發(fā)生炎性浸潤(rùn)或沉積部位壞死為病理特征的一種疾病[19]，常規(guī)西藥治療，往往伴隨一定的不良反應(yīng)，且易復(fù)發(fā)。中藥具有多成分、多途徑、多靶點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治法已顯現(xiàn)出獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。劉師博采眾長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，然臨證發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)有三大突出矛盾問(wèn)題，需針對(duì)疾病不同臨床分期所存在的不同矛盾問(wèn)題，分別采取不同的應(yīng)對(duì)措施：病發(fā)急者，不可過(guò)于清利，宜緩疏其邪；病趨緩者，不可過(guò)于通利，宜疏兼以補(bǔ)；病久及腎者，不可過(guò)于補(bǔ)益，宜漸行漸補(bǔ)。劉師四診合參，辨證論治，立祛濕化濁、通絡(luò)止痛為治療痛風(fēng)基本大法，以四妙散為基礎(chǔ)方，因人、因證、因時(shí)、因地制宜，把握整體，明確方向，辨虛實(shí)強(qiáng)弱，邪氣盛實(shí)，用藥雖常見(jiàn)，然每獲奇效，具有一定的臨床價(jià)值。今略為梳理，以期為中醫(yī)藥治療痛風(fēng)提供新思路。