郭彥

(桂林市疾病預(yù)防控制中心,廣西 桂林,541001)

諾如病毒（Norovirus，NVs）又稱諾瓦克樣病毒（Norwalk–like Virus,NV），屬于杯狀病毒科，諾如病毒屬。諾如病毒具有極強(qiáng)的致病性，10-100個(gè)病毒顆粒就能引起感染，可通過(guò)人傳人、食物、飲水、環(huán)境等途徑進(jìn)行傳播，具有發(fā)病急，傳播速度快等特點(diǎn)。諾如病毒基因組常發(fā)生重組變異，對(duì)環(huán)境抵抗力強(qiáng)，傳播途徑多樣，人群普遍易感，因此諾如病毒感染極易發(fā)展成群體性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

1 病原學(xué)特征

1.1 形態(tài)特征諾如病毒是一組無(wú)包膜單股正鏈 RNA病毒，屬于杯狀病毒科，直徑為27-40 nm的二十面體對(duì)稱球形，無(wú)囊膜。諾如病毒衣殼由 90個(gè)主要衣殼蛋白 VP1二聚體和一兩個(gè)次要結(jié)構(gòu)蛋白 VP2拷貝組成。負(fù)染色電鏡照片顯示，諾如病毒具有典型的羽狀外緣，是表面有凹痕的小圓狀結(jié)構(gòu)病毒[1]。

1.2 理化特性諾如病毒對(duì)各種理化因子(熱、乙醚和酸)有較強(qiáng)的耐受性，在 PH 2.7的環(huán)境中暴露 3 h、4℃ 20%乙醚處理18-24 h或 60℃加熱 30 min后仍具有傳染性。乙醇和季胺鹽等常見(jiàn)消毒劑難以滅活。 諾如病毒也耐受普通飲水中 3.75-6.25ppm的Cl濃度，只有 Cl濃度達(dá)10ppm的消毒劑作用 30 min后，才能將其滅活。

1.3 基因分型諾如病毒基因組為單股正鏈RNA，全長(zhǎng)7.5 kb。其基因組編碼3個(gè)開(kāi)放閱讀框(open reading frame，ORFs)，從 5'端到 3'端依次為 ORF1、ORF2和 ORF3。ORF1主要編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，從 N端(氨基端)向 C端(羧基端)編碼 p48、NTPase、p22、VPg、3CLpro和 RdRp，翻譯加工后的 6個(gè)蛋白分子(p48、NTP、p22、VPg、Pro、Pol)在病毒基因組復(fù)制和轉(zhuǎn)錄過(guò)程中發(fā)揮作用。ORF2和 ORF3分別編碼主要衣殼蛋白VP1和次要衣殼蛋白 VP2。VP1是組成病毒顆粒的主要蛋白分子。ORF1諾如病毒 根據(jù) VP1蛋白編碼序列的不同可分為 GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ、GⅥ，其中 GⅠ、GⅡ和 GⅣ基因組的諾如病毒可感染人并致病。GⅠ和 GⅡ又分別被分為 9和 22個(gè)基因型[2]。

2 臨床特征

2.1 臨床表現(xiàn)諾如病毒感染與多數(shù)病毒感染類似，呈現(xiàn)出典型的自限性特征。發(fā)病初期癥狀不明顯，缺乏特異性。潛伏期為 24-48 h，最短 12 h，最長(zhǎng) 72 h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀是腹瀉，可伴有低熱、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛，有些只表現(xiàn)為嘔吐或腹瀉。不同年齡段的人群癥狀存在差異，兒童感染 的癥狀是以惡心嘔吐為主；而成人的主要癥狀是腹瀉；其他癥狀還包括腹痛、發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛等常[3]。腹瀉主要為水樣便，無(wú)黏液、膿血，日均排便次數(shù)均 ＜ 10次。但特殊人群病情相對(duì)嚴(yán)重，病程也較長(zhǎng)，如嬰幼兒、老年人、院內(nèi)感染患者，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、休克甚至死亡，此外，器官移植及嚴(yán)重的免疫抑制患者感染 諾如病毒后常出現(xiàn)慢性腹瀉，并長(zhǎng)期(數(shù)月到數(shù)年)排出病毒。

2.2 確診方法電鏡法:電鏡法主要是基于病毒顆粒的形態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，其需要檢測(cè)樣本中的病毒量 ＞ 106m L。因此，該方法只在感染初期病毒滴度較高時(shí)能有效檢測(cè)病毒。免疫學(xué)方法:包括放射免疫法、生物素-親和素免疫法和酶聯(lián)免疫法。放射免疫法的靈敏度較高，但檢測(cè)周期長(zhǎng)，且需放射性同位素作標(biāo)記。生物素-親和素免疫法的靈敏度與前者相當(dāng)，目前該方法已成為美國(guó)疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)諾如病毒抗原和抗體的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)方法之一。酶聯(lián)免疫法的特異性和靈敏度文獻(xiàn)報(bào)道各不相同，特異性在 90.91%-96.37%，靈敏度在 43.81%-97.14%，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用的檢測(cè)方法。分子生物學(xué)檢測(cè)方法:雜交技術(shù)和 RT-PCR能準(zhǔn)確、靈敏地檢測(cè)標(biāo)本中的諾如病毒，尤其是低濃度的諾如病毒感染，還可通過(guò)對(duì)PCR產(chǎn)物測(cè)序?qū)Σ《緶?zhǔn)確分型，有針對(duì)性地監(jiān)測(cè)、控制病毒[4]。近年來(lái),RT-PCR成為諾如病毒診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要有常規(guī)RT-PCR技術(shù)，多重RT-PCR技術(shù)和熒光RT-PCR技術(shù)。多重 RT-PCR技術(shù)能同時(shí)診斷諾如病毒、星狀病毒和輪狀病毒。熒光 RT-PCR技術(shù)與常規(guī) RT-PCR技術(shù)相比，靈敏度和特異度更高。等溫核酸擴(kuò)增法通過(guò)直接擴(kuò)增RNA來(lái)檢測(cè)，雖然該方法的靈敏度略低于RT-PCR，但其整個(gè)過(guò)程只需一步 RNA擴(kuò)增，避免了交叉污染，不需特殊檢測(cè)儀器，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果易于判斷，非常適合于基層。

3 流行病學(xué)特征

3.1 流行特征諾如病毒在環(huán)境中分布廣，對(duì)溫度、濕度等環(huán)境的變化有極強(qiáng)的耐受性。迄今為止已在歐洲、美洲、亞洲和非洲的多個(gè)國(guó)家與地區(qū)流行和暴發(fā)，成為全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。諾如病毒感染具有較明顯的季節(jié)性，多發(fā)生在秋冬季，又被稱為“冬季嘔吐病”。微量的病毒即可致病，對(duì)各年齡層人群普遍易感。諾如病毒在我國(guó)多個(gè)省市流行，廣東、廣西、浙江、江蘇、河北、北京和天津等相繼報(bào)道了暴發(fā)感染的疫情，暴發(fā)疫情報(bào)道數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[5]。

3.2 傳染源諾如病毒傳染源主要是諾如病毒病毒感染性腹瀉患者、隱性感染者及健康攜帶者。病毒感染性極強(qiáng)，僅需18個(gè)病毒顆粒即可感染人體引起發(fā)病。其主要的傳播媒介是受糞便污染的食物及水，此外，諾如病毒還可以存在于氣溶膠和物體表面，通過(guò)與受感染的病人接觸、直接接觸受污染的物品及空氣傳播。從發(fā)病到康復(fù)后2周患者的嘔吐物和糞便中均有病毒排出[6]。諾如病毒只需不到 100個(gè)病毒顆粒就能感染人?；颊甙l(fā)病后1-3d糞便中含有的病毒量較大，每克糞便可達(dá)105-1011病毒顆粒，具有極高的傳播危險(xiǎn)性。

3.3 傳播途徑諾如病毒的傳播途徑主要包括人與人之間的接觸傳播，食源性傳播，水源性傳播等傳播。其中人與人傳播又可分為糞與口傳播和嘔吐物的氣溶膠傳播。這些特點(diǎn)使諾如病毒感染的腹瀉暴發(fā)易發(fā)生在封閉或半封閉場(chǎng)合，如醫(yī)院、養(yǎng)老院、部隊(duì)、學(xué)校、餐館、幼兒園、家庭等場(chǎng)所。

食源性傳播:是諾如病毒傳播的主要途徑，多在餐館、學(xué)校、公司食堂等場(chǎng)所引起大規(guī)模暴發(fā)。食品加工從業(yè)人員污染食物，生食蔬菜、水果、海鮮是導(dǎo)致諾如病毒感染暴發(fā)的常見(jiàn)原因。水源性傳播:是諾如病毒傳播的一個(gè)重要途徑，近年來(lái)每年都有關(guān)市政廢水、河水、娛樂(lè)用水、甚至飲用水中諾如病毒檢出的報(bào)道，學(xué)校、旅游場(chǎng)所用水，市政供水引起諾如病毒散發(fā)或暴也見(jiàn)報(bào)道。還有多次的暴發(fā)病例和用污染的水清洗過(guò)的食物有關(guān)[7]。在污染的食品中, 貝類由于能從污染的水中富集病毒以及煮熟不徹底, 常成為首要的危險(xiǎn)食品。被病毒污染的水灌溉的蔬菜及水果也是主要污染食品。接觸或其他傳播途徑:雖然諾如病毒是一種腸源性病原體，但是在嘔吐后可以在空氣中形成氣溶膠被吸入，吸附在鼻部，最終咽下而致病。

3.4 易感人群所有年齡段人群對(duì)諾如病毒普遍易感，兒童、老年人、免疫缺陷者及器官移植患者屬高危易感人群。

4 預(yù)防和控制措施

4.1 加強(qiáng)諾如病毒感染性腹瀉監(jiān)測(cè)和報(bào)告①重視以醫(yī)院為基礎(chǔ)開(kāi)展諾如病毒感染性腹瀉的監(jiān)測(cè):在部分地市開(kāi)展哨點(diǎn)醫(yī)院兒童住院病例病毒性腹瀉監(jiān)測(cè)，并在不同省份的指定醫(yī)院建立病毒性腹瀉監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，掌握諾如病毒感染比例的逐年變化情況。②加強(qiáng)暴發(fā)疫情的監(jiān)測(cè):在出現(xiàn)疑似諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)疫情時(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡早明確感染病原并及時(shí)上報(bào)相應(yīng)的疾控部門。③諾如病毒感染性腹瀉屬于丙類傳染病中除霍亂、痢疾和傷寒以外的其他感染性腹瀉病，一旦確診則應(yīng)通過(guò)全國(guó)傳染病信息報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)告。[8]

4.2 防控技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)的措施①調(diào)整暴發(fā)診斷，報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)要求，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作，提高暴發(fā)監(jiān)測(cè)的敏感性。②制定明確的病例和密切接觸者管理要求，以減少疾病傳播。③完善重點(diǎn)場(chǎng)所相關(guān)預(yù)防控制措施，以減少暴發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)控制疫情擴(kuò)散。

4.3 具體預(yù)防措施及注意事項(xiàng)①人員如出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀，不要堅(jiān)持工作。對(duì)出現(xiàn)聚集性病例的集體單位要及時(shí)報(bào)告，并低溫保存患者糞便、嘔吐物、食物、水等樣本，及時(shí)送檢并及早開(kāi)展暴發(fā)調(diào)查和控制工作，減少疾病的傳播。②目前無(wú)疫苗，個(gè)人衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染的關(guān)鍵。養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開(kāi)避免交叉污染等健康生活習(xí)慣。③對(duì)諾如病毒污染的物品、用具、地面、水源等均需要有效濃度的含氯消毒劑進(jìn)行消毒。

5 疾病負(fù)擔(dān)

由于諾如病毒感染癥狀具有自限性，且缺乏敏感、快速和符合成本-效益的臨床診斷方法，部分就醫(yī)病人也較少進(jìn)行諾如病毒檢測(cè)，諾如病毒對(duì)群健康的影響在很多國(guó)家和地區(qū)被極大地低估。歐洲和北美的一系列流行病學(xué)研究顯示，諾如病毒感染給人們?cè)斐闪司薮蟮募膊∝?fù)擔(dān)，尤其是對(duì)于兒童和老年人，絕大多數(shù)諾如病毒感染引起的住院和死亡都發(fā)生在免疫力相對(duì)低下的兒童和老年人群中。2015年，世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，諾如病毒是引起食源性疾病的首要病因，導(dǎo)致每年1.25億人發(fā)病。在全球范圍內(nèi)，諾如病毒每年帶來(lái) 42億美元醫(yī)療系統(tǒng)費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失和 603億美元的間接社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失[9]。

6 疫苗研究

由于諾如病毒無(wú)法在體外進(jìn)行培養(yǎng)，通過(guò)傳統(tǒng)的減毒或滅毒的方式來(lái)制備疫苗是不可行的。目前制備疫苗的首選方法是通過(guò)基因工程獲得諾如病毒的主要結(jié)構(gòu)蛋白，再將這些結(jié)構(gòu)蛋白組裝成諾如病毒樣顆 粒 (Virus-likeparticle，VLP)。Atmar等通過(guò)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、安慰劑對(duì)照的方法，將 VLP通過(guò)鼻噴霧的方式接種疫苗，隨后在 70%的疫苗接種患者血清中檢查到了病毒特異IgA，得出該疫苗能顯著降低諾如病毒的發(fā)病率[10]。目前第一個(gè) VLP疫苗已進(jìn)入第二期臨床試驗(yàn)，還有很多疫苗目前尚處于臨床前期的研發(fā)階段。疫苗的研發(fā)盡管有一些進(jìn)展，但仍然存在很多難題，例如諾如病毒進(jìn)化快，不斷產(chǎn)生新的毒株，針對(duì)一種病毒株的疫苗能否對(duì)所有的病毒株都起保護(hù)作用，還有待更進(jìn)一步的研究。

7 展望

目前，關(guān)于諾如病毒的研究多集中于發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家隨著衛(wèi)生環(huán)境的改善，諾如病毒在急性感染性腹瀉病中所占的比例也越來(lái)越高?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)關(guān)于諾如病毒的負(fù)擔(dān)調(diào)查研究尚較少見(jiàn)，需要開(kāi)展更廣泛的研究以了解我國(guó)諾如病毒引起急性胃腸炎的疾病負(fù)擔(dān)情況，為衛(wèi)生部門制定相應(yīng)的衛(wèi)生保健政策提供參考。對(duì)于諾如病毒的檢測(cè)方法，PCR檢測(cè)和抗體檢測(cè)還存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、準(zhǔn)確度不高的缺陷，更加快速、準(zhǔn)確的檢測(cè)方式仍有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，對(duì)諾如病毒的傳播途徑研究也有利于對(duì)不明原因食源性疾病暴發(fā)的病因探索，以及時(shí)采取措施控制疾病的暴發(fā)流行。由于諾如病毒變異較快，建立廣泛的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)對(duì)流行的諾如病毒分子分型進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于疫苗研究、預(yù)防控制疾病大規(guī)模暴發(fā)流行具有十分重要的意義。隨著對(duì)諾如病毒的抗原漂移和不同亞型之間重組研究的深入，以及諾如病毒體外培養(yǎng)試驗(yàn)的成功，價(jià)格更低、有效性和持續(xù)時(shí)間更佳的諾如病毒疫苗也有望得到研發(fā)應(yīng)用。