易凡儼 陳堂斌

（廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州，543001）

于體外循環(huán)（CPB）期間，為方便操作，需確保心臟處在靜止?fàn)顟B(tài)，將冠脈血運(yùn)阻斷，可引發(fā)心肌缺血缺氧。近年來(lái)，伴隨心肌缺血/再灌注受損（IRI）研究不斷深入，臨床經(jīng)多類(lèi)方法嘗試于CPB下開(kāi)展心肌保護(hù)。麻醉藥是術(shù)中不可或缺的一類(lèi)藥物，七氟烷作為一類(lèi)吸入性全麻藥，其對(duì)術(shù)中心肌的保護(hù)作用已得到臨床高度認(rèn)可[1]。本文綜述了近年來(lái)七氟烷于CPB手術(shù)麻醉中心肌保護(hù)的研究進(jìn)展，具體如下：

1 CPB與心肌IRI

1953年，CPB系統(tǒng)被首次用于臨床，于心臟停跳時(shí)能保障除心臟之外其他臟器血供，使得心臟大血管有關(guān)外科手術(shù)成為可能。結(jié)合手術(shù)需要，不同CPB方式與心肌保護(hù)方法被用于術(shù)中，例如：深低溫停循環(huán)、常溫CPB、深低溫CPB、淺低溫CPB，于心搏驟停液內(nèi)加進(jìn)心肌保護(hù)成分，冠脈冷灌注等[2]。但心臟手術(shù)中心肌保護(hù)依舊不理想，CPB仍會(huì)對(duì)腎、腦、肺等器官帶來(lái)?yè)p傷，原因主要在于全身性的免疫炎癥反應(yīng)引發(fā)了心肌IRI受損，CPB內(nèi)血液在CPB管道和氧合器中表面直接暴露導(dǎo)致炎癥反應(yīng)[3-5]。魏慶彬[6]等發(fā)現(xiàn)，于缺血30min和再灌注30min心臟內(nèi)，β1腎上腺素能受體的密度顯著降低。微血管有關(guān)舒縮功能變化和患者疾病特征，使得血供區(qū)域處在不平衡狀態(tài)，會(huì)使細(xì)胞受損以及壞死加重。除此之外，CPB期間血液稀釋以及回流受阻會(huì)使灌注區(qū)域的組織瘀血加重，有效灌注量降低，進(jìn)而產(chǎn)生心肌IRI[7]。王茜[8]等提出，心肌IRI出現(xiàn)多和細(xì)胞中氧自由基生成、白細(xì)胞炎性作用、鈣離子超負(fù)荷、缺乏高能磷酸化合物等相關(guān)，屬于CPB術(shù)中一類(lèi)常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致心肌的超微結(jié)構(gòu)、能量代謝、電生理以及心功能產(chǎn)生損傷改變，甚至能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常進(jìn)而引發(fā)猝死，影響患者手術(shù)效果和預(yù)后。因此，做好CPB手術(shù)期間的心肌保護(hù)工作顯得尤為重要。

2 七氟烷保護(hù)心肌的實(shí)驗(yàn)研究

于上世紀(jì)80年代，有學(xué)者于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)內(nèi)觀察到七氟烷可對(duì)心肌的收縮功能起到良好改善作用[9]。后有關(guān)研究不斷增多，氟烷等多類(lèi)吸入麻醉藥被證實(shí)有著類(lèi)似作用，因此，臨床提出麻醉預(yù)處理這一概念。查木哈格[10]等研究中將大鼠為研究對(duì)象開(kāi)展心臟灌流實(shí)驗(yàn)，最終顯示，七氟烷應(yīng)用能改善缺氧后的心肌收縮能力，減小心梗面積，原因可能和七氟烷可開(kāi)放心肌細(xì)胞線粒體三磷酸腺苷敏感鉀通道有關(guān)。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)有關(guān)七氟烷的心肌保護(hù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究依舊不多，還需未來(lái)加以完善。

3 七氟烷在CPB手術(shù)麻醉中的心肌保護(hù)作用

當(dāng)前，CPB術(shù)中保護(hù)心肌的方式較多，其中麻醉藥應(yīng)用是一項(xiàng)重要方法，蔣偉[11]等研究中將開(kāi)展CPB手術(shù)的患者隨機(jī)劃分成七氟烷吸入組（吸入濃度為0.25-4MAC）和靜脈麻醉組兩組，最終結(jié)果：吸入麻醉組于圍術(shù)期心梗出現(xiàn)明顯減少，死亡率顯著下降，且血液內(nèi)心肌肌鈣蛋白總量、需使用正性肌力藥相應(yīng)降低，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間以及總住院時(shí)間顯著縮短，進(jìn)一步隨訪顯示：吸入麻醉組不穩(wěn)定心絞痛出現(xiàn)、因心臟病死亡比例顯著降低。丁孟瑤[12]等將需開(kāi)展冠脈搭橋的患者依據(jù)麻醉藥差異分組，比較兩組左心室的收縮功能以及肌鈣蛋白含量，最終顯示，體外循環(huán)后，使用七氟烷的一組患者在左室壓力方面無(wú)大幅度改變，然而丙泊酚組有明顯降低，提示冠脈搭橋術(shù)中加用七氟烷可減輕患者的心肌受損，降低其肌鈣蛋白水平，并能保留下患者的左室收縮功能。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13]，七氟烷對(duì)于心肌的保護(hù)作用高低和麻醉時(shí)間之間有關(guān)聯(lián)，若手術(shù)期間全程采取七氟烷，對(duì)心肌起到的保護(hù)作用較CPB前、CPB過(guò)程中或CPB后應(yīng)用更優(yōu)。陳曉芳[14]等通過(guò)對(duì)大鼠的心臟缺血模型開(kāi)展研究，于缺血40min后加用2.5%的七氟烷，顯示大鼠的冠脈血流、左室舒張壓升高率和心率均降低，左室舒張末期壓力上升。于相同實(shí)驗(yàn)內(nèi)，研究組于大鼠缺血40min后再進(jìn)行25min持續(xù)性灌注，后通過(guò)8%的七氟烷開(kāi)展處理，發(fā)現(xiàn)用藥后能使再灌注引發(fā)的持續(xù)室顫出現(xiàn)變化，減少室性心律失常出現(xiàn)[15]。由此可見(jiàn)，七氟烷于CPB手術(shù)麻醉中對(duì)心肌的保護(hù)作用已得到臨床充分證實(shí)，但有關(guān)該藥在CPB手術(shù)麻醉中對(duì)保護(hù)心肌的作用機(jī)制還需進(jìn)一步分析。

4 七氟烷保護(hù)心肌的作用機(jī)制分析

七氟烷保護(hù)心肌的作用機(jī)制不同學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，大量研究發(fā)現(xiàn)[16-18]，于心肌缺血前加用七氟烷吸入，在減小心梗面積同時(shí)能加快心肌的收縮功能恢復(fù)，又被稱(chēng)作麻醉預(yù)處理。于預(yù)處理期間，線粒體膜中ATP敏感鉀通道得到激活，同時(shí)一氧化氮的活性升高，細(xì)胞中鈣超載減輕等機(jī)制均有可能參與，此外該藥可一定程度抑制血小板內(nèi)皮細(xì)胞的黏附因子轉(zhuǎn)錄水平，從而對(duì)血管壁上黏附的血小板以及中性粒細(xì)胞等起到抑制作用[19]。高成杰[20]等發(fā)現(xiàn)，使用七氟烷能激活細(xì)胞中信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān)蛋白激酶和異構(gòu)體等，后機(jī)體中各細(xì)胞出現(xiàn)變化生成麻醉預(yù)處理作用，能保護(hù)患者心肌，進(jìn)而使心肌受損有關(guān)標(biāo)志物水平下降。雖已有較多研究顯示多類(lèi)機(jī)制參加了七氟烷對(duì)心肌的保護(hù)作用，然而各機(jī)制間生成的作用高低和互相間有無(wú)影響，經(jīng)何種細(xì)胞中信號(hào)傳導(dǎo)通路起到作用，不同細(xì)胞中的信號(hào)傳導(dǎo)通路有無(wú)互相作用等依舊缺乏充分研究及評(píng)估，還需未來(lái)進(jìn)一步分析。

5 小結(jié)

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，CPB術(shù)中吸入七氟烷麻醉能對(duì)心肌起到良好保護(hù)作用，降低CPB術(shù)后各類(lèi)心肌受損標(biāo)志物水平，減小梗死面積，加快心臟泵功能恢復(fù)。但有關(guān)七氟烷具體保護(hù)機(jī)制仍未完全明確。結(jié)合當(dāng)前情況發(fā)現(xiàn)，采取七氟烷開(kāi)展預(yù)處理對(duì)于抑制心肌受損的機(jī)制研究仍存在較大差異，分析原因多和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種類(lèi)和人體組織不同、麻醉藥處理方式不同有關(guān)，通常來(lái)說(shuō)，較多研究對(duì)象是健康大鼠或者其他種類(lèi)動(dòng)物，但實(shí)際臨床治療期間較多患者存在多類(lèi)基礎(chǔ)性疾病，一定程度引發(fā)了誤差。于日后研究中需進(jìn)一步分析七氟烷對(duì)心肌的保護(hù)作用之外，通過(guò)理論研究指導(dǎo)實(shí)踐，為臨床實(shí)踐帶來(lái)更可靠的參考依據(jù)。