趙敏 任德祥 夏小軍

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenic，ITP）既往也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種原因不明的復雜的多種機制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。其發(fā)病機制為體液免疫和細胞免疫介導的血小板過度破壞或巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導致血小板生成不足。ITP 臨床常見皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等表現(xiàn)，嚴重者甚至可以伴發(fā)臟器及顱內(nèi)出血［1］。ITP 屬中醫(yī)學“血證”“發(fā)斑”“葡萄疫”等疾病范疇。目前，西醫(yī)治療多以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及脾臟切除等為主，雖然近期療效明顯，但存在激素依賴、停藥后反彈等諸多不足，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療ITP 有其獨特的優(yōu)勢，一方面，在辨證論治原則指導下應用中醫(yī)治療可有效提升血小板計數(shù)（PLT），減輕多種出血癥狀；另一方面，還可減輕使用激素、免疫抑制劑等治療而引發(fā)的多種副作用及停藥后的疾病反彈。因此，中西醫(yī)結(jié)合在ITP 的治療中具有其獨特的優(yōu)勢。

1 病例資料

馬某，男，28 歲，2018 年 7 月 17 日初診。主訴：四肢皮下散在瘀點、瘀斑伴乏力、齒衄半年?，F(xiàn)病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮下散在瘀點、瘀斑，伴乏力、齒衄，在當?shù)蒯t(yī)院行相關檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）3.43×109/L，紅細胞計數(shù)（RBC）4.6×1012/L，血紅蛋白（Hb）116g/L，血小板（PLT）21.0×109/L；凝血系列未報明顯異常；傳染病篩查、生化全項、ANA 抗體譜等大致正常；腹部超聲：肝膽胰脾腎未見明顯異常；骨髓檢查提示：BM 增生活躍，巨核細胞產(chǎn)板能力欠佳，血小板少見，診斷：符合免疫性血小板減少性癥骨髓象。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“ITP”，予潑尼松 60mg/次，1 次/日；咖啡酸片口服，0.3g/次，3 次/日，皮下瘀斑、瘀點漸消，乏力、齒衄好轉(zhuǎn)，PLT 上升 78.0×109/L，并見痤瘡、滿月臉、下肢水腫、體重增加等癥狀，且在隨后治療過程中，隨著激素撤減，血小板反復回落，故來我院就診?？滔掳Y見：精神欠佳，形體虛胖，面呈滿月，兩顴潮紅，四肢皮下散在瘀點、瘀斑，色紅，不高出皮膚，壓之不褪色，伴乏力倦怠，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 4.08×109/L，RBC 4.35×1012/L，Hb 122g/L，PLT 68.0×109/L。西醫(yī)診斷：ITP。中醫(yī)診斷：血證，證屬氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰、涼血止血。處方：黃芪、仙鶴草、白茅根各30g，黨參、墓頭回、薏苡仁各20g，當歸、茜草、雞血藤、山茱萸、旱蓮草、生地黃各15g，牡丹皮、赤芍各12g，生甘草10g。共14 劑，每日1 劑，水煎取液500mL，分早晚2 次服用。潑尼松按原使用劑量口服，60mg/次，1 次/日。囑患者臥床休息，避免外傷。

2018 年8 月14 日二診：服藥后精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，自述近日偶有鼻流濁涕、咳痰黏膩，口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)。復查血WBC 3.69×109/L，RBC 4.15×1012/L，Hb 110g/L，PLT 76.0×109/L?；颊咚伢w虛弱，復感風熱，故原方加柴胡15g，黃芩10g 以疏散風熱。共14 劑，用法同前。潑尼松減量至每日45mg。

2018 年9 月4 日三診：服藥后身倦乏力、潮熱盜汗基本消退，皮下瘀點、瘀斑明顯減少，食欲較前減退。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細數(shù)。血WBC 3.73×109/L，RBC 4.72×1012/L，Hb 135g/L，PLT 78.0×109/L。觀舌脈癥，為外感風熱已退，氣陰漸復，脾胃虛弱之象。治以益氣養(yǎng)陰，健脾益氣之法。前方去柴胡、黃芩，加山藥15g 以補益脾胃，雞內(nèi)金10g以消食導滯；潑尼松減量至35mg。

此后該方隨癥加減治療3 月余，潑尼松逐漸減量至10mg，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，多次復查血PLT 波動在70～90×109/L。

2018 年12 月11 日八診：皮下瘀點、瘀斑基本消退，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細。血 WBC 3.67×109/L，RBC 4.28×1012/L，Hb 127g/L，PLT 102.0×109/L。遂停服潑尼松及咖啡酸片。前方加肉蓯蓉、茯苓各30g，以溫陽健脾，防治激素撤減綜合征。上方連續(xù)服用20 劑，諸癥皆愈，血PLT 維持正常，中藥仍以上方加減化裁，每日1劑。至2019 年5 月21 日十七診，患者自述再未發(fā)全身瘀點、瘀斑；患者精神可，形體正常，面色紅潤，納食正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈象有力，血PLT 維持正常以上，繼以上方加減，隔日1 劑，以固療效。

2 討論

本例患者初診時已患病半年，血小板計數(shù)升高不明顯，但出現(xiàn)身倦乏力、潮熱盜汗氣陰兩虛之象?；颊咭蜷L期應用糖皮質(zhì)激素，助火傷陰，導致氣陰兩虛。氣虛固攝無力，血溢脈外，則見皮下瘀斑、瘀點反復發(fā)作，時輕時重；陰不斂陽，虛火上浮，迫血妄行，故見有鼻衄、齒衄等標實之癥。清·唐容川《血證論》云：“然血由火生，補血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥”。選用大劑滋陰降火、涼血止血之品，辨證選藥，對癥治療［2］?；颊叻?4 劑后，精神好轉(zhuǎn)，但不慎感受風熱邪氣，出現(xiàn)外邪侵襲之證，按“急則治其標”之法，及時調(diào)整處方，稍投疏散風熱之品。治療中期，標實之癥已去，又遵“緩則治其本”之則，漸加健脾益氣、滋陰補腎、涼血止血之劑，并隨癥加減治療兩月余，患者精神好轉(zhuǎn)，全身癥狀皆減輕，皮下瘀點瘀斑消退，血象各項指標較前開始上升。繼續(xù)遵上方辨證加減治療半年，同時多次復查血常規(guī)，血象恢復正常，諸癥悉愈。后又間隔服藥，以固療效。

患者治療過程中選用生地黃、赤芍、牡丹皮滋陰降火、清熱涼血，黃芪、黨參、生甘草補氣養(yǎng)血，茯苓、山藥、雞內(nèi)金益氣健脾，山茱萸、墨旱蓮滋補肝腎之陰，肉蓯蓉補腎陽益精血，當歸、雞血藤補血活血，仙鶴草、墓頭回、白茅根、茜草涼血化瘀止血?？v觀全方，在滋陰清熱、涼血止血的同時又益氣和血、活血化瘀，陰陽同調(diào)，動靜相宜。在整個病情演變過程中，不僅嚴密觀察病情變化，權衡輕重緩急，還注意標本虛實和邪正之間的此消彼長。

本病病機在于熱、虛、瘀三端致瘀血阻滯，血失常道。瘀血作為疾病病因，又是病理產(chǎn)物，瘀血阻絡使血不行經(jīng)，加重出血。臨證應辨病之氣血陰陽虛實，根據(jù)出血的血色、血量、病程長短、起病緩急，采用清熱解毒、滋陰降火、健脾益氣、活血化瘀等治法［3］。ITP 患者初診時多患病日久且長期服用糖皮質(zhì)激素，呈現(xiàn)一派陰虛火旺之象，故治療重在滋陰降火、涼血止血，對癥增加化濕、潤下等藥物，不忘兼顧脾腎；治療中期隨著激素撤減，應漸加益氣健脾之品如茯苓、白術、山藥等兼顧后天、補益脾氣以攝血；治療后期停用激素，應標本同治，涼血化瘀止血的同時加以益氣健脾補腎之品，如肉蓯蓉、山萸肉等。此外，治療時應密切關注患者心理，患者患病日久且激素副作用明顯，給患者造成了巨大的心理壓力。故在整個治療過程中，鼓勵患者積極治療，耐心與患者及其家屬溝通，減輕患者身心壓力，取得患者及家屬信任，囑咐患者注意生活調(diào)攝，積極配治療合，終獲顯著療效。