趙玲玉 何迎春（指導）

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.杭州市中醫(yī)院

國醫(yī)大師朱良春教授（1917—2015），早年拜孟河御醫(yī)世家馬惠卿先生為師， 后師從章次公先生，1938年畢業(yè)于上海中國醫(yī)學院[1]，一生從醫(yī)77年，對內(nèi)科雜病的診治具有豐富的經(jīng)驗，尤善治療痹病。 朱老認為痹病患者多因正氣不足，外邪乘虛而入導致臟腑內(nèi)傷、陰陽失調(diào)、氣血不和，乃引發(fā)痹痛[2]115，其病邪除風、寒、濕、熱外，還兼病理產(chǎn)物痰和瘀，臨證將“辨證施治”與“治未病”的理論體系巧妙結合，從“未病先防、既病防變、瘥后防復”的角度出發(fā)，對痹病的各個環(huán)節(jié)進行干預治療。

“痹”首見于《素問·痹論》，“風寒濕三氣雜至”為痹病發(fā)生之關鍵，對其病因病機、癥狀及治療亦有闡述。后世醫(yī)家在此基礎上又進行了詳盡的增減，如《華氏中藏經(jīng)·論痹》云：“而有風痹、寒痹、濕痹、熱痹、氣痹，又有筋、骨、血、肉、氣之五痹也。 ”[3]在前人的基礎上增加了暑熱的致病因素，最早提出“熱痹”的名稱。目前臨床上對痹病的治療尚無明確有效的方法[4]，朱老通過“治未病”思想辨治痹病，臨床上屢起沉疴，收效甚佳，故將其臨證思路總結如下。

1 未病先防

“未病先防”是中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn)，即在未發(fā)病之前采取各種有效措施，做好預防工作，以防止疾病的發(fā)生。

《靈樞·本神》曰：“故智者養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑。 ”強調(diào)順應自然變化趨利避害的重要性。 生活中，在寒暑之時應減少外出，注重關節(jié)處的保養(yǎng)，以防風寒濕邪的入侵。 《壽世保元》 曰：“人知飲食所以養(yǎng)生，不知飲食失調(diào)亦以害生。 ”[5]痹病的發(fā)生與飲食不當亦密切相關。 如酸性食物攝入過多，易導致體內(nèi)酸堿度值一過性偏高，消耗體內(nèi)的鈣、鎂而加重骨質(zhì)增生；過咸食物攝入過多，則使體內(nèi)鈉離子增多，加重病情；辛辣油膩攝入過多，促進脂肪氧化，誘發(fā)酮體升高，從而發(fā)生關節(jié)疼痛等癥狀[6]112。朱老常自制一些養(yǎng)生糕點長期服用， 如取補氣固表的黃芪煎湯代水，加入適量的綠豆、苡米、扁豆、蓮子、大棗和枸杞熬制的“益壽小吃”（朱老多夜餐食用），通過益氣養(yǎng)血、健脾除濕，發(fā)揮其利尿、抗衰老、增強心肌收縮力的作用，達到延年益壽、預防疾病的目的。

疾病初期應早防早治， 如發(fā)現(xiàn)有痹病之癥狀，如關節(jié)、肌肉、筋骨的酸、麻、腫、沉重，應早就醫(yī)、早診斷、早治療。 朱老見微知著，臨床多運用黃芪、熟地等藥物加以調(diào)節(jié)，通過顧護正氣來增強體質(zhì)、提高機體的抗病能力。 對于具有高危因素的痹病可疑患者（如出現(xiàn)晨僵或有風濕病家族史等）， 朱老巧妙地運用引經(jīng)藥，如頸椎增生加葛根，腰椎增生用川斷，強直性脊柱炎用鹿角通利督脈， 坐骨神經(jīng)痛用白芍滋肝柔筋等。 同時，朱老融會新知，善于將自身臨床經(jīng)驗與現(xiàn)代醫(yī)學理化檢查指標相結合，如常用仙靈脾、露蜂房調(diào)節(jié)機體免疫功能；出現(xiàn)關節(jié)增生性改變，常用補骨脂、鹿銜草來緩解；出現(xiàn)血沉、抗O或粘蛋白等指標異常，多用石膏、虎杖來調(diào)節(jié)；出現(xiàn)尿酸指標異常，常用土茯苓、萆薢等，往往能達到較好的防控效果。

2 既病防變

2.1 預防疾病的發(fā)展 痹病臨床多以關節(jié)疼痛、腫脹、拘攣僵直為主癥，病初以邪實為主，在風、寒、濕、熱、燥、瘀之邪的影響下，筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大等現(xiàn)象，朱老緊抓病機，辨證施治，達到緩解病情、預防疾病發(fā)展的目的。

2.1.1 風寒濕痹 對于有風寒濕之痹表現(xiàn)者，臨床多用川烏、桂枝，朱老一般不用防風湯、羌活勝濕湯之類，而用自擬溫經(jīng)蠲痹湯（當歸、熟地、仙靈脾、川烏、川桂、烏梢蛇、鹿銜草、甘草）祛風散寒、除濕通絡，方中養(yǎng)血活血藥與祛風通絡藥并用， 以防風藥傷陰耗血之弊，至于溫熱藥與清熱藥之藥量之比，應因證治宜[2]121。 其中，寒盛痛劇者加附子、細辛、二烏，濕盛麻木者加蒼術、薏苡仁，風盛游走痛者加獨活、青風藤等。 對于久痹氣血虧虛， 又無明顯邪氣痹阻證候者，則不宜運用太過辛散耗氣的風藥[7]。

2.1.2 熱痹 對于有熱痹表現(xiàn)者， 其關節(jié)紅腫熱痛，朱老臨證多用葎草、寒水石、虎杖，強調(diào)寒水石入腎走血，肌膚、血絡內(nèi)外皆清，較石膏更勝一籌。 組方以四妙勇安湯（金銀花、玄參、當歸、甘草）加赤芍、知母等清熱養(yǎng)陰、宣痹通絡[8]，熱盛者加黃芩、龍膽草，濕重者加佩蘭、蠶砂，痛甚者加乳沒、玄胡索等[9]。 同時，熱痹酌加溫通之品，對于風寒濕郁久化熱證，自制“烏桂知母湯”，以制川烏、草烏、川桂枝配生地、知母、寒水石，寒熱并用，入營達衛(wèi)。 朱老認為熱痹佐用熱藥，早期可開閉達郁，促使熱邪速降；中期燮理陰陽，防止寒涼傷胃；后期能激發(fā)陽氣，引邪外出[10]。

2.1.3 燥痹 對于有燥痹表現(xiàn)者， 其肢體疼痛而肌枯，朱老臨證多用玄參、麥冬、石斛，以培補腎陽湯（仙茅、仙靈脾、山藥、枸杞子、紫河車、炙甘草）養(yǎng)陰潤燥，緊抓痹病“正虛”之本，益氣養(yǎng)陰治標，陰陽并補護本。張介賓[11]在《景岳全書·新方八陣·補略》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭。 ”故在溫陽之劑中酌加補腎陰之品，可防止溫燥之品過于激發(fā)體內(nèi)殘存的陰血而徒傷本陽，俾陰陽并補，而使水火互濟。

2.1.4 濁瘀痹 對于有濁瘀痹表現(xiàn)者，多關節(jié)紅腫熱痛，朱老以自擬痛風方（土茯苓、萆薢、威靈仙、桃仁、澤瀉、地龍等）泄化濁瘀。 土茯苓、萆薢、威靈仙三藥合用，清泄?jié)岫尽⑼ńj止痛之力更佳，現(xiàn)代藥理學研究表明，上述三藥合用具有降尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛以及調(diào)節(jié)免疫等作用[12-13]。 朱老治療痹痛善用蟲藥，但謹小慎微：對于陰虛、濕熱型痹痛者，常佐以石斛、麥冬等滋陰潤燥之品；對于過敏體質(zhì)者，酌加徐長卿、地膚子等緩解異體蛋白產(chǎn)生的不適現(xiàn)象[14]。

2.1.5 肢腫僵直 痹病日久， 濕濁之邪受熱煎熬成痰，常致關節(jié)漫腫畸形，此乃痰瘀膠結而致[15]，朱老常用蒼術、黃柏、防己、茯苓等祛濕消腫。 若痰凝、血瘀附著于骨，則可形成骨痹，出現(xiàn)肢體拘攣屈曲，或強直畸形等，此時需參用化痰軟堅之半夏、南星，以及蟲類消瘀止痛之藥。 因南星有毒，其燥濕化痰、善治骨痛的功效往往被忽視，朱老受《神農(nóng)本草經(jīng)》“治筋痿拘緩”[16]的啟示，用南星緩解骨與關節(jié)疼痛，臨床收效頗佳，其用量一般15～30g，病情嚴重者可用至50～60g。此外，劉寄奴、石楠葉、鬼箭羽、山慈菇等也為朱老消骨腫之常用藥[17]。

2.2 預防疾病的轉變 痹病患者綿延不愈， 復感外邪深入，可侵及相應虛弱的臟腑。 朱老認為痹病的病因可自外而入，亦可由內(nèi)而生，內(nèi)外合而為痹，正虛邪實是痹證發(fā)生的重要因素。 疾病日久，則病邪由表入里，由輕而重，導致臟腑功能失調(diào)。

2.2.1 肺痹 “淫氣喘息，痹聚在肺”。 痹證患者出現(xiàn)咳逆上氣、喘息煩滿不得臥，或皮膚麻木如蟲行等，皆因肺氣痹而不通、升降失司所致。 朱老認為肺痹虛實夾雜，需從痰瘀論治，自擬肺炎方（黃芪、白術、穿山龍、金蕎麥、僵蠶等）宣肺祛痰、活血通絡。 其用藥特色有二：一是每方必用穿山龍。穿山龍止嗽扶正通絡，配合鬼箭羽活血化瘀，能明顯緩解咳痰、氣短等癥狀，并可減少激素的用量。二是擅用蟲類藥。蟲類藥攻補兼施，其鉆透剔邪、開瘀散結的作用，能松弛氣道，改善循環(huán)，促進炎癥的吸收，且自身含有蛋白質(zhì)、微量元素等豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，非一般植物藥物所能及[18]。

2.2.2 心痹 邪氣內(nèi)舍于心，易致心脈痹閉。 朱老對于具有低熱、關節(jié)屈伸不利、舌質(zhì)偏紅表現(xiàn)的陰虛風濕逗留者，常用防己地黃湯加減以養(yǎng)營通脈、利水化濕，常重用地黃至60g，配合防風除血中之風；對于具有關節(jié)疼痛、肢末不溫、舌淡表現(xiàn)的陽虛風濕逗留者，常用黃芪桂枝五物湯加附子、仙靈脾、桃仁、紅花等溫經(jīng)和血、養(yǎng)營通絡。《素問·痹論》云：“心痹……暴上氣而喘。 ”手少陰心經(jīng)之脈上挾咽喉，故出現(xiàn)“上氣而喘”，朱老常予杏參散（人參、杏仁、桃仁、桑白皮）加減益氣通脈、平喘止咳。 喘劇而氣不納者，朱老善用紫石英、補骨脂、河車等溫腎納氣、平喘止逆。

2.2.3 肝痹 痹氣舍肝，常出現(xiàn)口苦咽干，關節(jié)疼痛、拘攣等癥狀，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肝損害、 類風濕性關節(jié)炎并發(fā)肝腎淀粉樣變等[19]?！秲?nèi)經(jīng)博議》曰：“肝痹則氣血兩衰。 ”[20]朱老認為其病機為正氣不足，氣血閉阻不通，不通則痛，即用痹通湯（當歸、雞血藤、威靈仙、炙僵蠶、地龍、烏梢蛇等）舒通經(jīng)絡氣血，開其閉阻，在養(yǎng)血柔肝的基礎上注重搜風剔邪。 對于形體瘦削、筋脈拘攣作痛，或午后低熱、舌紅少苔、脈細數(shù)者，多加石斛配首烏、地黃滋養(yǎng)肝腎陰液，標本兼顧。

2.2.4 脾痹 痹病綿延日久，關節(jié)屈伸不利，血脈受壓，流行不暢，則可出現(xiàn)肢麻肌萎、脘腹痞滿等癥狀?！端貑枴び駲C真藏論》中有曰“脾受氣于肺，傳之于腎”，脾虛濕阻、筋脈失養(yǎng)是脾痹發(fā)生的關鍵，朱老主張脾腎同治，以“通”為法，從“虛、邪、瘀”角度著手，常用益腎蠲痹丸加油松節(jié)、 馬錢子等。 本方在活血通絡、蟲蟻搜剔的基礎上，加用宣痹止痛的馬錢子，往往可收到意想不到的療效。 針對激素減量后， 出現(xiàn)萎靡、納呆、嘔惡或怯冷、便溏、陽萎、溲頻等脾腎陽虛、痰濕內(nèi)壅之癥時，朱老常用熟地黃、附子為藥對，合用淫羊藿、仙茅，并選補骨脂、露蜂房為藥對，以溫經(jīng)化痰、通絡止痛[21]。

2.2.5 腎痹 骨痹日久不愈、復感外邪，常出現(xiàn)腰背僂曲不能伸、腰痛拘攣、遺精等，臨床多見于強直性脊柱炎晚期[22]。 朱老認為腎氣虧虛、髓海不足是腎痹發(fā)生的關鍵。 風寒濕邪侵及體表， 邪氣循經(jīng)內(nèi)傳于腎，從而導致筋脈拘攣，脊柱僵直，臨床常用益腎蠲痹湯（當歸、地黃、仙靈脾、鹿銜草、蜈蚣、僵蠶、地鱉蟲等）加減以養(yǎng)血培本、壯督通絡。 同時，重用蟲類搜風之品，發(fā)揮其抗炎、消腫、止痛的功效。 動物實驗也證實， 益腎蠲痹丸能抑制機體促炎細胞因子的合成和分泌， 可在一定程度上調(diào)節(jié)促炎細胞因子及抗炎細胞因子的平衡[23]。

3 瘥后防復

“瘥后防復” 指在疾病治愈或病情穩(wěn)定之后，應采取有效措施促進機體恢復， 達到防止舊疾復發(fā)的目的。

朱老指出， 痹病頑纏者多有陽氣先虛的因素，病邪遂乘虛襲踞經(jīng)隧，導致氣血為邪所阻，痰瘀交結。風濕病主要病變在骨和關節(jié)，腎臟受損是風濕病的主要病因，腎氣虧損又是風濕病中各種疾病后期的主要病理形式，故朱老在長期實踐中了確立“益腎壯督治其本、蠲痹通絡治其標”的治則，并借“蟲蟻搜剔”之性驅(qū)邪通絡，集畢生經(jīng)驗研發(fā)出“益腎蠲痹丸”和“蝎蚣膠囊”，有效提高了痹病患者的治愈率[14]；同時方便攜帶， 解決了患者長期服藥困難的弊端。 一般情況下，患者病情緩解穩(wěn)定后還需繼續(xù)服用益腎蠲痹丸半年以上，方可鞏固療效、防止復發(fā)。

痹病后期癥狀雖有所緩解，但仍比較頑固。 對于初愈的患者，機體尚處于恢復狀態(tài)，體質(zhì)尚虛，朱老常鼓勵患者改善飲食以調(diào)補，同時忌濫服滋補之品。 氣血不足者可用西洋參、枸杞子、大棗等泡茶飲用，或適當加入當歸身、黃芪等；脾胃虛弱者建議服食山藥、蓮子、黨參、大棗；虛寒或血虛明顯者，可服用當歸生姜羊肉湯等[6]127。 同時，朱老強調(diào)患者應保持愉悅心情，堅持治療，并加強功能鍛煉，方可改善病情，提高生活質(zhì)量。

4 醫(yī)案舉隅

患者李某，男，51歲，2008年9月13日初診。 主訴：痛風反復發(fā)作20余年。 患者有“痛風”病史20余年，疼痛反復發(fā)作，自服秋水仙堿可緩解疼痛，未正規(guī)行降尿酸治療。 既往有“高血壓”病史5年，長期服用苯磺酸左旋氨氯地平，血壓控制不良；“腦出血”病史5個月余。 1個月前患者出現(xiàn)頭痛伴認知功能減退， 煩躁不安，胡言亂語，當?shù)蒯t(yī)院查磁共振彌散加權成像示“左側顳葉、左側海馬區(qū)、左側枕葉新鮮腦梗灶”，予對癥處理，住院治療期間痛風急性發(fā)作，癥狀持續(xù)，無法緩解，為求進一步治療至我處就診。

刻下： 患者由家屬陪同輪椅推入診室， 躁動、譫語，無法對答，膝踝關節(jié)紅腫，觸之灼熱，壓之退縮，舌紅苔黃膩，脈弦。輔助檢查：尿酸589.6μmol·L-1，血沉20mm·h-1，C反應蛋白6.7mg·L-1。

中醫(yī)診斷：痹病（濁瘀痹），辨證屬脾腎虧虛、濁瘀膠凝。 以泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎、蠲痹通絡為治療大法，配合中藥外敷和針灸理療。 處方：痛風方（院內(nèi)協(xié)定處方）、蠲痹湯（院內(nèi)協(xié)定處方）配合生黃芪50g，川芎10g，生水蛭8g，鳳凰衣7g，莪術7g，荷葉30g。 共14劑，日1劑，水煎后早晚分服。

治療1周后，關節(jié)腫痛明顯減輕，且精神癥狀亦逐漸好轉，2周后可自行行走， 對答如流。 住院時長1個月余，基本恢復正常，后期門診隨訪，通過飲食控制、適度功能鍛煉等健康管理， 半年余體重減輕30斤，生活能夠自理。

2009年6月隨訪，自訴恢復正常。

按： 該例患者系腦梗死期間合并痛風急性發(fā)作，朱老考慮腦梗死的發(fā)作亦與高尿酸密切相關，診療方案以泄?jié)峄觥⒄{(diào)益脾腎、蠲痹通絡為主，治療2周后不但痛風發(fā)作得到控制，同時腦梗死引起的精神癥狀也得到改善。 痛風方為泄?jié)峄龇ɑ痉?，蠲痹湯為益腎蠲痹法的基本方，以利水滲濕、泄?jié)峤舛局放c活血化瘀通絡之品共用，使?jié)?、濁、痰、瘀泄化，達到祛風解痙、抗炎、抗過敏之效，消除了高尿酸血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，使血管炎癥得以緩解。

5 結語

朱老“發(fā)皇古義，融會新知”，在疾病尚未發(fā)生之時，即注重及時防范，通過適當?shù)酿B(yǎng)生之道或補益類藥物調(diào)護正氣，以增強自身防御功能，必要時結合現(xiàn)代醫(yī)學先進的檢查技術，根據(jù)生化指標的變化有針對性地調(diào)整、干預；在痹病形成之后，強調(diào)既病防變、辨證論治，使用益腎通督類藥物與祛風散寒、除濕通絡、滌痰化瘀、蟲類搜剔諸法合用，以期標本同治，提高療效。 若素體虛弱，復感外邪深入臟腑，則根據(jù)各臟腑的生理、病理特點進行論治，并形成獨特的五臟論治體系；在痹病病情穩(wěn)定之時，結合臨床中“從腎論治”和“善用蟲藥”的思路，給予“益腎蠲痹丸”或“蝎蚣膠囊”以善其后，并強調(diào)痹病有效的調(diào)養(yǎng)措施，以減少疾病復發(fā)。 朱老治療痹癥時運用“治未病”思想，做到未病護本先防、既病祛邪防變和瘥后調(diào)護防復，以期有效控制痹病的進展，充分發(fā)揮了“上工”的精神。