劉燕娜 姚明解 魯鳳民

高爾基體蛋白73(GP73)是細胞高爾基體上的一種跨膜蛋白，可被切割后釋放入血[1]。GP73在正常人體組織的多種細胞中表達，尤其在上皮細胞中，但不同上皮細胞的表達水平之間存在很大的差異[2]。在正常肝組織，GP73主要由匯管區(qū)的膽管上皮細胞表達，在肝細胞中表達水平較低或不表達[2-3]。臨床研究證據表明，血清GP73的升高與肝臟疾病密切相關，在病毒感染(如HBV感染、腺病毒感染)、肝硬化或HCC存在的情況下，GP73在肝細胞中高表達，有望作為慢性肝臟疾病的新型血清學標志物[5-7]。

一、血清GP73的檢測方法及其參考區(qū)間

血清GP73在健康人群中的參考區(qū)間尚無定論，現(xiàn)有文獻報道為5.8～74.9 ng/mL[8]，范圍過廣。這種差異可能是由于在大多數(shù)早期研究中，其通過酶聯(lián)免疫吸附法進行測定，測定值相對偏低有關。在近年來的臨床實踐中,酶聯(lián)免疫吸附法已逐漸為化學發(fā)光免疫分析法所取代。其中，截止目前最大樣本量(608例)的一項研究數(shù)據顯示，血清GP73在健康人群中的參考區(qū)間為男性57.1～ 64.9 ng/mL，女性53.9～59.2 ng/mL。需要注意的是，在健康兒童中，并無確切的血清GP73參考區(qū)間數(shù)據報道。一項納入了86名健康兒童的研究提示，<3歲和≥3歲健康兒童的血清GP73水平分別為(172.9±84.0)ng/mL和(56.3±23.4)ng/mL[9]。因此，對于幼兒(<3歲)，血清GP73水平高于成年人，在對這部分群體的血清GP73檢測結果判讀時，應考慮其年齡帶來的血清GP73水平升高。

二、血清GP73與肝臟炎癥活動

(一)血清GP73與慢性乙型肝炎(CHB) 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者的血清GP73水平隨著肝臟炎癥活動度的升高而逐漸升高，血清GP73可作為肝臟炎癥活動度的輔助評價指標。在已經發(fā)表的不同研究中，血清GP73診斷明顯肝臟炎癥(定義為炎癥活動度G≥2或者A≥2)的受試者工作曲線下面積(AUC)波動于0.730～0.821，敏感度為42.4%～80.4%，特異度為68.8%～97.3%[10-14]。但診斷界值仍有待進一步研究明確，大多數(shù)研究結果提示診斷界值波動于77.88～88.38 ng/mL[10-13]。其中一項研究(285例)表明，血清GP73在慢性HBV感染患者中診斷明顯肝臟炎癥的AUC為 0.750，cut-off為88.38 ng/mL，敏感度為42.4%、特異度為95%、陽性似然比和陰性似然比分別為8.47和0.61[11]。

我國2019年版慢性乙型肝炎防治指南對慢性HBV感染患者的抗病毒治療更加積極。而之前對于丙氨酸氨基轉移酶(ALT)<2×正常值上限(ULN)的慢性HBV感染患者，如何選擇抗病毒治療的適宜人群，以避免不必要的肝臟活檢，是臨床關注的重要問題。多項研究結果顯示，針對ALT<2×ULN的慢性HBV感染患者，血清GP73診斷明顯肝臟炎癥活動度的AUC為0.730～0.821[10-12,14]。其中的一項樣本量最大的多中心、回顧性研究(477例)顯示，AUC為0.730，以85 ng/mL作為診斷cut-off時，敏感度、特異度分別為53.2%和80.2%，診斷準確性為68.6%[10]。

對于血清GP73診斷慢性HBV感染患者肝臟重度炎癥(定義為肝臟炎癥活動度G≥3)，已有的兩項研究結果顯示的AUC分別為0.716～0.866，cut-off值分別為88.66～124.76 ng/mL，對應的敏感度、特異度分別為82.4%、55.6%和61.1%、97.3%[11,13]。其中的一項研究為納入了285例CHB患者的單中心回顧性研究，cut-off值為124.76 ng/mL時對應的陽性似然比和陰性似然比分別為20.48、0.46[11]。

相比較ALT、AST等傳統(tǒng)血清學指標，血清GP73對肝臟明顯炎癥的診斷價值是否更優(yōu)，不同研究結論不一[10-14]。而對于診斷嚴重肝臟炎癥，現(xiàn)有研究數(shù)據表明血清GP73的診斷效能優(yōu)于ALT?；贕P73和傳統(tǒng)血清學指標(如ALT、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶)的聯(lián)合模型，相比上述血清學指標單獨診斷明顯炎癥的效能更佳[12-14]。例如，基于GP73、AST、谷氨酰轉肽酶和堿性磷酸酶的RM模型能提高GP73對肝臟明顯炎癥的診斷效能(AUC：0.898 對0.803)。這些結果提示，GP73在診斷慢性HBV感染患者明顯炎癥方面，與傳統(tǒng)血清學指標有一定的互補作用；然而，現(xiàn)有的聯(lián)合模型仍需要更多的外部驗證。

(二)血清GP73與NAFLD 對于非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者，一項納入了201例經肝臟活檢確診為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者的研究表明[15]，隨著炎癥活動度增高，血清GP73水平也逐漸升高，其對明顯肝臟炎癥和嚴重肝臟炎癥的診斷AUC分別為0.741和0.891，診斷明顯肝臟炎癥的cut-off為94.57 ng/mL時對應的敏感度和特異度分別為44.7%和92.8%，診斷嚴重肝臟炎癥的cut-off為101.1 ng/mL時則分別為88.9%和86.0%。而另一項納入105例ALT水平正常的NAFLD患者的單中心回顧性研究結果顯示[16]：單獨使用GP73無法準確診斷NASH(診斷準確率僅為0.552)，而基于GP73、血清鋅水平、血小板體積的標準差、總甲狀腺素和體質指數(shù)的聯(lián)合模型(G-NASH)診斷NASH的AUC達0.846，有望用于在ALT持續(xù)正常的NAFLD患者中早期診斷NASH；此外，G-NASH聯(lián)合新型血清學標志物CK18-M30，可以提高后者在ALT水平正常的NAFLD患者中篩查NASH的能力，使患者減少不必要的肝臟活檢。因此，血清GP73對NAFLD患者肝臟炎癥活動度評估有一定價值，聯(lián)合診斷模型可提高NAFLD患者中NASH的篩查率，可作為診斷NASH的潛在血清學標志物。

三、血清GP73與肝纖維化和肝硬化

(一)血清GP73對慢性乙型肝炎患者肝纖維化和肝硬化的診斷價值 在慢性乙型肝炎(CHB)患者中，隨著肝臟疾病的進展，血清GP73水平呈現(xiàn)逐漸增高趨勢，提示GP73可作為診斷和監(jiān)測肝臟疾病進展的血清標志物[10-11,17-20]。其中一項納入632例慢性肝病患者的國際多中心、回顧性研究提示，血清GP73隨著慢性肝病進展，GP73逐漸升高[19]。

血清GP73對CHB患者顯著肝纖維化(S≥2)具有良好的診斷價值，AUC在不同研究中波動于0.714～0.820，對應的cut-off值波動于62～84.49 ng/mL，而敏感度和敏感度分別波動于30.7%～74.3%和75.4%～96.2%[9-10,21-23]。兩項來自三個中心的回顧性研究探討了血清GP73對ALT<2×ULN的慢性HBV感染患者顯著肝纖維化的診斷價值，其AUC分別為0.82和0.74[10,12]。一項納入492例慢性HBV感染患者的前瞻性多中心研究結果表明，血清GP73診斷顯著肝纖維化的AUC為0.75，對應cut-off值為62 ng/mL，敏感度和特異度分別為62.7%和76.9%[22]。有研究表明，血清GP73的診斷準確性不受HBeAg狀態(tài)和HBV DNA載量的影響[21]，但是受肝臟炎癥活動度和抗病毒治療的影響[22]。

在兩項評估血清GP73對乙型肝炎進展期肝纖維化(S≥3)診斷的隊列中，AUC分別為0.76和0.75[22-23]，在其中一項研究中，對應的cut-off值、敏感度、特異度分別為89.3 ng/mL、78.4%和88.5%[23]。而對于經病理或臨床診斷的乙型肝炎肝硬化，血清GP73診斷的AUC波動于0.720～0.842，對應cut-off為138.2～186.2 ng/mL，而這些不同研究所報道的敏感度和特異度曾分別波動于38.2%-93.5%和60.3%～90.2%之間[20,22,24-25]。其中一項納入1 150例慢性HBV感染患者和50例健康對照的前瞻性單中心研究結果顯示，血清GP73診斷肝硬化的AUC為0.83，cut-off為138.2 ng/mL時對應的敏感度、特異度分別為79.2%和80.0%，而另一項研究報道的GP73診斷CHB患者肝硬化發(fā)生的cut-off值與其他同類研究相差較大，為75.5 ng/mL[24]。此外，對于診斷失代償期肝硬化患者，GP73的cut-off明顯升高(150～186.2 ng/mL)，提示隨著肝硬化病程進展，血清GP73水平有進一步升高的趨勢。

多項研究結果顯示，血清GP73對肝臟硬度(liver stiffness，LS)診斷乙型肝炎肝纖維化和肝硬化有補充作用[21-22,25]。例如，一項納入了400例CHB患者的多中心前瞻性研究表明，血清GP73聯(lián)合LS的診斷效能比單獨使用LS或血清GP73的診斷效能更好(0.85對0.82 或 0.76)，GP73<63 ng/mL聯(lián)合LS<8.5 kPa排除顯著纖維化的準確性分別為81.7%和73.1%；而GP73≥63 ng/mL聯(lián)合LS≥8.5 kPa確診顯著纖維化的準確性在訓練隊列和驗證隊列中分別為93.3%和89.9%[21]。

(二)血清GP73對NAFLD患者肝纖維化和肝硬化的潛在診斷價值 血清GP73對NAFLD患者的肝纖維化和肝硬化有潛在診斷價值。在一項多中心回顧性研究中，對其中納入的143例NAFLD患者進行亞組分析，結果顯示，血清GP73診斷顯著肝纖維化的AUC為0.897、cut-off為59.17 ng/mL時對應敏感度、特異度分別為76.3%和88.1%；診斷進展期肝纖維化和肝硬化的AUC分別高達0.935和0.960，cut-off分別為59.17、77.12 ng/mL，敏感度、特異度分別為92.5%、89.3%和82.5%、90.4%[20]。而在一項僅有24例NAFLD患者的前瞻性多中心研究中，血清GP73診斷顯著肝纖維化的AUC為0.68[22]。

四、血清GP73與肝細胞癌

血清GP73最初被認為可用于HCC的診斷，也有薈萃分析結果顯示，血清GP73對HCC具有不錯的診斷效能[26-27]，但需要注意的是，這些薈萃分析中所納入研究的對照人群異質性高(包括健康體檢人群、慢性肝炎、肝硬化，甚至非肝臟腫瘤人群)，且由于血清GP73對HCC的評估價值相關研究較早開展，研究中涉及的檢測方法多樣(包括免疫印跡法、酶聯(lián)免疫吸附法和免疫斑點法等)。更重要的是，近年來臨床實踐級研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者的血清GP73水平高于HCC患者[29-30]，當對照組為肝硬化患者時，血清GP73診斷HCC或早期HCC的AUC僅為0.510～0.655[19,29,31-32]。因此，血清GP73雖然能將HCC與健康人群做出區(qū)分，但無法區(qū)分肝硬化背景下的HCC患者，提示血清GP73并不適合作為HCC的診斷指標。但其或可作為肝硬化患者早期HCC的預警指標。一項納入944例肝硬化患者的研究提示，血清GP73>150 ng/mL相比<150 ng/mL的患者，其發(fā)展為HCC的風險高3.21倍[24]。因此，對于血清GP73水平持續(xù)升高的肝硬化患者，應加強對早期HCC的篩查。

目前，血清GP73對HCC患者療效和預后評估價值尚無定論。一方面，有研究表明血清GP73是HCC患者生存和無進展生存的獨立預測因子[31]；另有研究表明血清GP73升高與HCC切除術后復發(fā)相關[6]。也有研究結果表明，肝癌切除術后和TACE術后血清GP73水平無顯著變化[33-34]，TACE術后HCC新發(fā)轉移和血清GP73水平無相關性，術后血清GP73水平升高和降低組的總體生存和無進展生存期也無明顯差異[34]，且血清GP73對肝癌切除術后并發(fā)癥的預后預測效能并不優(yōu)于傳統(tǒng)血清學模型APRI和FIB-4[35]。綜上，目前尚無血清GP73對HCC患者抗腫瘤治療療效評估和預后預測價值的高質量研究，血清GP73對HCC的預后預測價值仍有待明確。

五、研究方向

血清GP73在慢性肝病中的臨床應用仍處于起步階段，還有不少問題有待進一步研究解決。血清GP73對其他病因導致慢性肝病(包括慢性丙型肝炎、酒精性肝病、NAFLD、自身免疫性肝病、藥物性肝病)和兒童肝病評估價值的證據有限，需開展相關研究加以闡明。血清GP73在正常人群的正常值有待進一步通過規(guī)范的研究進行確認，同時相關聯(lián)合模型診斷患者肝臟炎癥活動度、肝纖維化和肝硬化價值的cut-off值尚無定論?？紤]到現(xiàn)有研究多為回顧性研究，需進一步開展多中心、前瞻性、大樣本量研究確定；另一方面，血清GP73對肝硬化并發(fā)癥(如食管胃底靜脈曲張、腹水等)和重癥肝病的診斷與監(jiān)測價值，也有待研究闡明；對于慢性HBV感染患者，國際和國內最新的慢性乙型肝炎防治指南擴大了抗病毒治療的適應證[36-37]，對于HBV DNA陽性且ALT