范小丹

（福建三明市第二醫(yī)院，福建 三明 366000)

當(dāng)前我國科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在很多領(lǐng)域和行業(yè)都得到了廣泛應(yīng)用，在醫(yī)院病案管理中應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)，可以有效推動(dòng)病案的無紙化管理，提升管理效率。但是就目前情況來看，部分醫(yī)院在應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)的過程中還存在著多方面的問題，例如思想不夠先進(jìn)，對(duì)新興技術(shù)的接受能力不強(qiáng)等。做好病案管理工作是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展，也是我國醫(yī)療事業(yè)朝著現(xiàn)代化方向發(fā)展的必要手段，因此加強(qiáng)醫(yī)院病案無紙化病案的管理具有重要意義。

1.無紙化病案管理概述

1.1 無紙化病案的功能

當(dāng)前我國科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)院在迎來新的發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也面臨著更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在其內(nèi)部改革深入推進(jìn)的過程中，要重點(diǎn)關(guān)注病案管理環(huán)節(jié)，有關(guān)人員要充分意識(shí)到無紙化病案管理的重要性，并將其應(yīng)用于實(shí)踐。具體來說，無紙化病案管理的功能主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是權(quán)限等級(jí)劃分明確。在當(dāng)前我國科學(xué)技術(shù)發(fā)展取得較大突破的背景下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員、病案管理人員可以結(jié)合本醫(yī)院發(fā)展的具體情況，來建立信息化的病案管理平臺(tái)。在該平臺(tái)中，對(duì)使用者的權(quán)限進(jìn)行明確劃分，可以設(shè)置訪問權(quán)限、登錄權(quán)限等，為使用者提供不同的功能。如果在緊急情況下需要使用該系統(tǒng)，可以給予使用者臨時(shí)的特殊權(quán)利；二是方便醫(yī)療信息的查閱。在信息化病案管理平臺(tái)中，醫(yī)院內(nèi)部各部門、各科室都能夠?qū)嵤┎榭吹交颊叩挠嘘P(guān)信息，包括基本資料、病歷、檢查報(bào)告等，這有效解決了傳統(tǒng)看病存在的問題，患者無需再拿著紙質(zhì)病案跑上跑下，方便醫(yī)護(hù)人員的同時(shí)，其實(shí)是為患者帶來了更好的看病體驗(yàn)；三是患者信息共享。門診醫(yī)生、住院醫(yī)生、開藥醫(yī)生都能夠通過該平臺(tái)對(duì)患者信息進(jìn)行查閱，包括需要交納的費(fèi)用、所患有的病癥、需要開什么藥等，在該系統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員能夠確切掌握患者的實(shí)際情況，減少了患者檢查次數(shù)和費(fèi)用；四是規(guī)范病例書寫質(zhì)量。從傳統(tǒng)的病歷書寫來看，醫(yī)護(hù)人員書寫不規(guī)范、隨意書寫的情況較為普遍，很容易出現(xiàn)病歷缺陷問題或是因病歷引起的醫(yī)患糾紛。而在無紙化病案管理系統(tǒng)中，將在線病歷手動(dòng)質(zhì)量控制、自動(dòng)質(zhì)控等都良好結(jié)合起來，避免了傳統(tǒng)病歷書寫存在的問題，也能夠讓病歷中的內(nèi)容更加具體、細(xì)致；五是記錄信息修改情況。電子病歷擁有眾多優(yōu)勢，例如及時(shí)補(bǔ)充、修改等，除此之外還具有時(shí)間戳功能，能夠反映上一次修改的時(shí)間，提升了病歷的安全性；六是提升信息的安全性。無紙化病案管理解決了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理中存在的各種問題，例如紙質(zhì)病案容易遺漏、關(guān)鍵信息容易丟失等。在先進(jìn)技術(shù)的作用下，要推動(dòng)醫(yī)院病案管理朝著無紙化的方向發(fā)展，在信息系統(tǒng)中將其進(jìn)行分類保存，能夠大大提升關(guān)鍵文件資料的安全性，降低了文件受到損壞、遺漏的可能性。

1.2 無紙化病案的優(yōu)勢

節(jié)約成本：從紙質(zhì)病案管理的角度來看，要大量人員參與，且病案儲(chǔ)存起來也較為麻煩，需要對(duì)其進(jìn)行歸類、整理、擺放等，還要保證庫房的干凈整潔。但在無紙化病案管理的應(yīng)用下，就能夠有效提升工作效率，利用信息系統(tǒng)就能夠完成對(duì)病案的分類整理，省時(shí)省力，節(jié)約成本。

簡化病案管理日常工作：目前已經(jīng)有很多醫(yī)院都推行了電子病歷這一模式，在對(duì)病人進(jìn)行診斷或者調(diào)查病人病史時(shí)，只需要通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)就能完成。而傳統(tǒng)管理工作就比較麻煩，在查找、整理等方面都要浪費(fèi)大量時(shí)間；而在無紙化病案管理的工作模式下，管理人員會(huì)擁有更高的工作效率，也能夠有效簡化工作流程。

便于檢索和傳遞：不同科室的醫(yī)護(hù)人員都能夠利用信息化管理系統(tǒng)快速查找到患者的各項(xiàng)資料，能夠有效提升患者的就診體驗(yàn)，再也無需排很久的隊(duì)才能夠進(jìn)行診斷。除此之外，電子病歷還能夠方便異地的患者就診，非常方便。

增加病歷安全性和法律效力：從傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理來看，對(duì)保存環(huán)境有著嚴(yán)格要求，例如不能放在過于潮濕或是溫度較高的地方，否則就會(huì)增加病案受到破壞的幾率。但是在無紙化管理中，病案被錄入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，在備份過后，數(shù)據(jù)幾乎可以被永久保存，也便于實(shí)時(shí)查詢。除此之外，電子病歷也會(huì)讓醫(yī)護(hù)人員、患者簽字，具有時(shí)間戳，從某種程度上來看，其具有一定的法律效益，也會(huì)更加安全。

2.新形勢下醫(yī)院病案無紙化病案的管理策略

2.1 統(tǒng)一無紙化病案的標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)院推動(dòng)無紙化病案管理的過程中，需要建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度，對(duì)各項(xiàng)行為進(jìn)行嚴(yán)格約束，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。具體可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。首先，國家和政府部門需要充分發(fā)揮自身的引導(dǎo)作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的管理，針對(duì)無紙化病案管理建立規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系。在該體系中要對(duì)各方面進(jìn)行嚴(yán)格要求，例如病人患有的疾病名稱、輸入格式等；為了避免出現(xiàn)書寫不規(guī)范的問題，還要對(duì)疾病名稱、編碼、術(shù)語等都進(jìn)行嚴(yán)格要求，這也是推動(dòng)病案數(shù)字化管理、無紙化管理、現(xiàn)代化管理的必然要求。其次，在建立了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后，還需要加強(qiáng)對(duì)病案輸入、傳輸?shù)墓芾怼Ｓ捎谠谶@方面我國依然沒有較為成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒和參考，因此可以學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，再以我國醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嶋H發(fā)展的特點(diǎn)作為依據(jù)，加大研發(fā)力度，建立符合我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的病案信息庫，加快無紙化病案的推廣和應(yīng)用。

2.2 完善無紙化病案管理制度

任何工作的順利開展，都離不開完善的規(guī)章制度。首先，醫(yī)院管理人員要充分意識(shí)到無紙化病案管理的重要性，對(duì)病案進(jìn)行全過程管控。要確保病案中患者的信息是否全面，要涵蓋姓名、年齡、性別、身份證號(hào)、就診記錄、聯(lián)系電話、病史等各方面信息。為了方便患者進(jìn)行異地看病，還需要在無紙化病案中加入患者的醫(yī)學(xué)影像資料，便于異地醫(yī)生全面了解患者的實(shí)際情況，為其制定更科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃；其次，加強(qiáng)對(duì)無紙化病案輸入格式的管理，可以制定統(tǒng)一的輸入標(biāo)準(zhǔn)，如果需要對(duì)病案進(jìn)行修改，則要通過賬號(hào)和密碼登錄系統(tǒng)，要對(duì)訪問人的身份進(jìn)行認(rèn)證，避免造成病案遺漏；第三，針對(duì)無紙化病案管理，醫(yī)院可以制定質(zhì)量監(jiān)控制度，讓各科室主任、醫(yī)院負(fù)責(zé)人來對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，形成分級(jí)管控體系，確保病案質(zhì)量符合要求。除此之外，醫(yī)院還可以優(yōu)化內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，在考慮到人力資源配置的基礎(chǔ)上，成立無紙化病案質(zhì)量管理小組，對(duì)管理流程、細(xì)節(jié)以及標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，確保各個(gè)環(huán)節(jié)都嚴(yán)格按照要求進(jìn)行，從而進(jìn)一步提升醫(yī)院無紙化病案管理水平。

2.3 做好無紙化病案的安全管理

由于無紙化病案管理依托了網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)環(huán)境日益復(fù)雜的背景下，要加強(qiáng)對(duì)病案的網(wǎng)絡(luò)安全管理，以確保各項(xiàng)資料的安全可靠。醫(yī)院管理人員和技術(shù)人員需要做好網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)工作，避免醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)受到不法分子和病毒的攻擊。醫(yī)生在進(jìn)入系統(tǒng)查看患者相關(guān)資料時(shí)，應(yīng)該使用個(gè)人賬戶和密碼，在查看完畢后要留下醫(yī)護(hù)人員的名字和查看時(shí)間，以免出現(xiàn)問題時(shí)找不到負(fù)責(zé)人，這也是保障患者合法權(quán)益的重要體現(xiàn)。除此之外，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)人員要做好本職工作，從硬件和軟件兩個(gè)方面來推動(dòng)無紙化病案管理工作的順利開展。從硬件角度來看，要加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)、服務(wù)器、醫(yī)院機(jī)房的巡查力度，要加強(qiáng)對(duì)接線問題、電路問題、電線纏繞等各種問題的監(jiān)管，在發(fā)現(xiàn)其中存在的問題之后，要及時(shí)進(jìn)行解決。從軟件的角度來看，要建立完善的網(wǎng)絡(luò)安全防控體系，定期檢查無紙化病案管理系統(tǒng)是否存在安全漏洞，學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用最新的病毒查殺軟件。除了以上兩個(gè)方面之外，還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的管理，例如不定期檢查醫(yī)生電腦上是否安裝了違規(guī)軟件等，如果發(fā)現(xiàn)情況屬實(shí)，要對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育，并卸載相關(guān)軟件。要保證無紙化病案管理機(jī)房環(huán)境適宜，控制好溫度和濕度，避免發(fā)生火災(zāi)、用電安全等意外事故。由于無紙化病案是信息技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，很多醫(yī)護(hù)人員、管理人員對(duì)此的了解都還不夠深入，因此在日常管理過程中，為了避免在管理方面出現(xiàn)失誤，可以實(shí)行并推廣輪崗制度，要對(duì)進(jìn)入病案保存場所的人員身份進(jìn)行調(diào)查，無關(guān)人員不得進(jìn)入，以提升無紙化病案管理的安全性。

2.4 完善法律法規(guī)

紙質(zhì)版的病案可以當(dāng)作有利證據(jù)，受到國家法律保護(hù)，也是處理醫(yī)患糾紛中的重要依據(jù)。由于信息技術(shù)在我國醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的時(shí)間并不長，在無紙化病案管理方面還沒有完善的法律法規(guī)能夠?qū)ζ溥M(jìn)行規(guī)范，導(dǎo)致很多管理工作無法落到實(shí)處，在出現(xiàn)問題時(shí)也很難找到負(fù)責(zé)人。為了有效解決這一問題，政府和國家需要充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，從法律層面來對(duì)其進(jìn)行約束，推動(dòng)無紙化病案的發(fā)展，提升管理水平。在法律法規(guī)得到完善的基礎(chǔ)上，無紙化病案不管是在管理還是儲(chǔ)存過程中，都能夠有效提升其安全性，在以法律作為保障后，病案管理各項(xiàng)工作都能夠做到有章可循、有法可依，還可以依法對(duì)違規(guī)操作進(jìn)行處罰。除此之外，病案關(guān)系到患者個(gè)人隱私，很多患者并不想自己的疾病情況被泄露，出于這一點(diǎn)考慮，有關(guān)人員在對(duì)無紙化病案進(jìn)行管理的過程中，應(yīng)該充分保護(hù)患者的個(gè)人隱私。想要確保該項(xiàng)工作得到有效落實(shí)，依然可以利用法律作為有效保障，以相關(guān)法規(guī)作為重要約束武器，對(duì)病人隱私的范圍進(jìn)行明確界定，明確規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的病案管理行為，在尊重其權(quán)利和義務(wù)的同時(shí)，不得侵犯患者的合法權(quán)益。

2.5 加強(qiáng)有關(guān)人員的教育培訓(xùn)

想要推動(dòng)無紙化病案管理工作的順利開展，不僅需要有關(guān)人員具備過硬的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，還需要熟悉病案管理流程、方法等，明確自身工作內(nèi)容，了解在無紙化病案中所承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員需要做到與時(shí)俱進(jìn)，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，充分意識(shí)到自身工作的重要性，明確法律責(zé)任和社會(huì)義務(wù)，以法律法規(guī)、醫(yī)院的規(guī)章制度作為行為規(guī)范，簡化工作流程，提升管理效率。醫(yī)院需要定期開展教育培訓(xùn)活動(dòng)，以提升醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)、專業(yè)能力、病案管理能力作為首要目標(biāo)。培訓(xùn)的內(nèi)容除了醫(yī)療服務(wù)之外，還要包括個(gè)人思想理念，職業(yè)道德精神等，不能為了個(gè)人利益就出賣患者隱私，在工作崗位上要嚴(yán)于律己，端正態(tài)度。在新形勢下，醫(yī)院發(fā)展迅速，對(duì)醫(yī)護(hù)人員也提出了更高要求，有關(guān)人員要學(xué)習(xí)無紙化病案管理的相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)以及工作內(nèi)容，熟悉管理流程和工作方法。除此之外，醫(yī)院還可以建立考核制度，對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作方法的掌握情況進(jìn)行考核，制定量化的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的管理，考察重點(diǎn)要放在對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的學(xué)習(xí)情況，從而推動(dòng)醫(yī)院無紙化病案管理工作水平邁向新的發(fā)展高度。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還可以制定并出臺(tái)激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)工作人員工作積極性，讓其在實(shí)際工作中端正態(tài)度，不斷學(xué)習(xí)，從而提升自我，以更好滿足崗位需求。

3.無紙化病案管理系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

病案管理：該部分的主要功能為歸檔、分類、入庫、保存等。有關(guān)人員需要利用攝像機(jī)、成像儀等對(duì)病案治療進(jìn)行掃描，將病案內(nèi)容以原貌影像儲(chǔ)存到服務(wù)器中，讓數(shù)字化檔案代替紙質(zhì)病案原件，這樣一來其保存時(shí)間會(huì)大大提升，也能夠避免出現(xiàn)遺失和損壞。

病案查詢：信息化病案管理平臺(tái)能夠?qū)Σ“高M(jìn)行分類保存，也便于醫(yī)護(hù)人員登錄系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢，可以在該系統(tǒng)中了解患者姓名、疾病類型、嚴(yán)重程度、診斷記錄等多方面信息。除此之外，這也能夠大大提升患者的看病體驗(yàn)，比如在進(jìn)行影像檢查后，能夠立刻前往就診科室，醫(yī)生可以通過電腦找到患者的影像資料，再也無需經(jīng)過長時(shí)間的等待，提升了看病效率。統(tǒng)計(jì)管理：在完成對(duì)紙質(zhì)檔案的轉(zhuǎn)化后，無紙化病案更方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)管理，例如在地區(qū)性疾病的分布、疾病特征等方面都會(huì)有更全面的了解和認(rèn)知。再以醫(yī)院實(shí)際發(fā)展特點(diǎn)為主要參考依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)病案的完整率、管理效率等各方面進(jìn)行分析。

病案借閱：無紙化病案主要是依靠了信息化平臺(tái)，在該模式的作用下，患者可以實(shí)現(xiàn)異地看病。醫(yī)護(hù)人員只需要和患者當(dāng)時(shí)就診的醫(yī)院取得聯(lián)系，在掌握患者姓名、身份證號(hào)、住院號(hào)等信息后，就能夠查找到患者的就診記錄，如果患者病案滿足借閱條件，就可以實(shí)現(xiàn)這一操作。無紙化病案管理系統(tǒng)可以將借閱、申請、批注等信息都記錄在數(shù)據(jù)庫中，提升了數(shù)據(jù)信息的安全性、準(zhǔn)確性，醫(yī)護(hù)人員和患者也都無需在病室之間往返，大大提升了工作效率。

4.結(jié)語

總而言之，在當(dāng)前我國醫(yī)療體制改革深入推進(jìn)，以及科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的雙重背景下，將信息技術(shù)和醫(yī)院病案管理相結(jié)合，推動(dòng)無紙化病案管理的實(shí)施，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化發(fā)展的重要舉措，有效解決了傳統(tǒng)病案管理中存在的各種問題，大大提升了資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓患者有了更好的體驗(yàn)感。在這個(gè)過程中，醫(yī)院需要加大資金投入力度，完善硬件和軟件設(shè)施，提升病案管理人員的綜合素質(zhì)以及專業(yè)能力，要讓其在實(shí)際工作中應(yīng)用先進(jìn)管理方法、不斷積累工作經(jīng)驗(yàn)。在無紙化病案管理過程中，要規(guī)范管理流程，嚴(yán)格把控紙質(zhì)和數(shù)字化病案的分工管理，為全面推行無紙化病案管理奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步提升醫(yī)院的信息化水平，推動(dòng)我國醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。