楊春雷，徐 峰，姜錦貴，潘 琰

（江蘇金湖縣人民醫(yī)院CT室 江蘇 金湖 211600）

泌尿系中發(fā)病率最高的惡性腫瘤是膀胱癌[1]，男性多見，多見于40歲以上。膀胱癌預(yù)后差，中晚期鄰近器官易受侵犯，早期診斷及時(shí)治療是關(guān)鍵。常用的檢查有B超，IVP及膀胱鏡檢查。隨著CT及MRI的普及，特別是多層螺旋CT，在腎臟、輸尿管及膀胱的檢查中有了廣泛的應(yīng)用，提高了膀胱癌的檢出率[2]。采用64排螺旋CT對(duì)確診的膀胱癌患者進(jìn)行64排螺旋CT泌尿系造影（CTU）檢查，分析病變情況，形態(tài)，浸潤(rùn)情況，為臨床診斷與治療提供很好的依據(jù)。取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本文收集了2016年8月—2020年6月42例經(jīng)本院膀胱鏡檢查，病理證實(shí)的膀胱癌患者，對(duì)上述患者行CTU檢查，其中男性32例，女性10例；年齡44～83歲，平均年齡63.5歲；臨床癥狀為全程血尿36例，合并感染者有尿頻、尿痛、排尿困難等癥狀的5例，無(wú)癥狀者6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理檢查確診為膀胱癌；患者均具備正常行為能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病者；肝腎功能異常者。

1.2 方法

采用GE公司64排螺旋CT，120 kV 360 mAs 5 mm掃描對(duì)比劑碘海醇100 mL，20 mg/mL，用0.625 mm重建，傳至AW4.5工作站，進(jìn)行三維重建，得到多平面重（MPR）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）。

病人前一天腸道準(zhǔn)備，少渣飲食，并口服番瀉葉，囑病人當(dāng)天適當(dāng)充盈膀胱，作碘過(guò)敏試驗(yàn)，推速尿20 mg，先行CT平掃，掃描范圍從腎上極到恥骨聯(lián)合。注入對(duì)比劑，行雙期掃描結(jié)束后，患者可排尿，然后囑患者等待，感覺(jué)尿急時(shí)，行排泄期掃描，俯臥位掃描。

1.3 觀察與診斷指標(biāo)

膀胱僵硬，擴(kuò)張受限，膀胱壁增厚，正常為1～3 mm，壁厚超過(guò)5 mm為異常；膀胱呈不規(guī)則腫塊，結(jié)節(jié)樣腫塊，單個(gè)或多個(gè)；平掃時(shí)尿液襯托，病變呈稍高密度影，動(dòng)脈期及靜脈期中度強(qiáng)化，排泄期呈相對(duì)低密度充盈缺損；浸潤(rùn)?quán)徑鞴?，周圍組織模糊，有條索狀及穿珠狀陰影，自腫瘤向外伸出，精囊腺三角消失，累及輸尿管出現(xiàn)泌尿系梗阻征象，累及前列腺，前列腺增生，變形，與腫塊相連，女性膀胱癌可累及子宮，陰道，及宮頸，侵犯盆底時(shí)，形成腫塊。膀胱癌主要轉(zhuǎn)移方式為盆、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]，淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)直徑一般超過(guò)15 mm。

2 結(jié)果

42例中，均行CTU檢查，不規(guī)則腫塊31例，局部的膀胱壁不規(guī)則增厚9例，彌漫性增厚的2例，其中累及前列腺者1例，盆腔淋巴結(jié)腫大者5例；病變位于膀胱右側(cè)壁26例、左側(cè)壁8例，膀胱底部3例，膀胱三角區(qū)5例；腫物單發(fā)者34例，2處腫物并存者6例，多發(fā)腫物者2例。CTU表現(xiàn)：（1）呈不規(guī)則腫塊或結(jié)節(jié)樣腫塊，邊緣不規(guī)則，有分葉，部分表現(xiàn)為局部的膀胱壁不規(guī)則增厚。（2）病灶多位于位于膀胱后側(cè)壁及三角區(qū)。（3）雙期增強(qiáng)掃描腫瘤中度強(qiáng)化，在低密度的尿液襯托下呈高密度影，CTU排泄期掃描病灶呈相對(duì)低密度影，表現(xiàn)為膀胱內(nèi)不規(guī)則的充盈缺損，與周圍正常組織分界不清。（4）病灶直接侵潤(rùn)?quán)徑M織器官，周圍脂肪層模糊，密度增高，見索條狀高密度影，部分形成軟組織腫塊。

3 討論

膀胱癌是無(wú)痛性血尿最先考慮的腫瘤，在泌尿系惡性腫瘤排在首位，病理上常見移行細(xì)胞癌，其次是鱗狀上皮細(xì)胞癌及腺癌。男性發(fā)生機(jī)率高于女性，男女發(fā)病比率為3～4:1[4]。膀胱癌任何年齡都可發(fā)生，年輕人發(fā)病率較低，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高。膀胱癌主要臨床癥狀無(wú)痛性是血尿，部分可自行緩解。該病可發(fā)生于膀胱壁的任何部位，好發(fā)于膀胱的三角區(qū)或后側(cè)壁，可單發(fā)或多發(fā)。CTU檢查是對(duì)全泌尿系行層厚為0.5 mm的快速掃描，同時(shí)得到雙期掃描及排泄期圖像，并運(yùn)用重建技術(shù)，進(jìn)行冠狀面、矢狀面重建，得到MRP，VR、MIP圖像，可以清晰顯示腫瘤的大小，形態(tài)，各期的強(qiáng)化方式，可以顯示腫瘤對(duì)膀胱壁及周圍結(jié)構(gòu)侵潤(rùn)程度，提高了影像診斷及臨床分期準(zhǔn)確性。通過(guò)本院病例的研究，總結(jié)診斷膀胱癌有以下特點(diǎn)：（1）臨床上大多數(shù)就診原因是反復(fù)無(wú)痛性肉眼血尿，部分病人合并前列腺增生以梗阻癥狀首診。（2）膀胱癌以男性患者居多，男性發(fā)病率大約是女性的3倍，老年人群高發(fā)。（3）單發(fā)或多發(fā)，可發(fā)生任何部位：后側(cè)壁居多，其次見于三角區(qū)。（4）CTU表現(xiàn)：平掃為膀胱腔內(nèi)的不規(guī)則的軟組織腫影，在低密度的尿液襯托下為稍高密度影，有的表現(xiàn)為呈寬基底突出或帶蒂，腫瘤密度尚均勻，壞死少見，部分為局部的不規(guī)則膀胱壁增厚。動(dòng)脈期及皮質(zhì)期掃描顯示腫瘤輕中度強(qiáng)化，基本均勻強(qiáng)化，CTU排泄期掃描呈低密度充盈缺損征象，邊緣不光整，腫塊處膀胱壁與周圍組織的正常分界模糊，可以直接侵潤(rùn)?quán)徑M織器官，膀胱周圍脂肪層密度增高，并結(jié)節(jié)樣、索條狀影，較大可以形成軟組織腫塊。晚期病變進(jìn)展可侵潤(rùn)骨盆，骨質(zhì)破壞；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可見遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處骨質(zhì)破壞及臟器的轉(zhuǎn)移。在本組42例患者中，有5例盆腔淋巴結(jié)腫大患者及1例侵犯前列腺患者，對(duì)病變周圍浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作出較好的判斷，從而為臨床治療提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。

鑒別診斷：（1）前列腺增生及前列腺癌：前列腺增生結(jié)節(jié)一般位于膀胱后壁，向上突入膀胱，壁光整，CT顯示強(qiáng)化與前列腺?gòu)?qiáng)化一致，排泄期為膀胱后壁的光滑的充盈缺損，一般橫徑大于前后徑，膀胱壁正常。前列腺癌累及膀胱壁時(shí)與膀胱癌鑒別困難，MR及膀胱鏡有助于其鑒。（2）膀胱結(jié)核：典型表現(xiàn)為“攣縮膀胱”，膀胱體積縮小明顯，一般同時(shí)合并腎臟及輸尿管結(jié)核，臨床有膀胱刺激征象。（3）乳頭狀瘤：一般腫瘤邊緣光滑，腫瘤較小，無(wú)侵潤(rùn)及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，但二者病變?cè)缙陔y于鑒別。（4）慢性膀胱炎：表現(xiàn)為膀胱縮小，膀胱壁毛糙，基本無(wú)占位效應(yīng)，多為彌漫性增厚。（5）膀胱嗜鉻細(xì)胞：臨床上可出現(xiàn)患者排尿時(shí)出現(xiàn)頭痛、出汗、血壓升高、心悸的癥狀。影像上表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，密度均勻或不均勻，腫塊內(nèi)出現(xiàn)弧線狀鈣化。較小時(shí)呈實(shí)性，增強(qiáng)掃描，腫塊明顯強(qiáng)化，較大時(shí)可有壞死，囊變。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤壞死，囊變更多，邊界不清。（6）腺性膀胱炎：慢性尿路刺激癥狀是腺性膀胱炎臨床特點(diǎn)，多發(fā)生于膀胱三角區(qū)及膀胱頸[5]CT表現(xiàn)為草坪狀及彌漫性膀胱壁增厚，呈寬基底，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，病灶邊緣光滑，沒(méi)有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)[6]。

綜上所述，結(jié)合臨床，在泌尿系檢查中，彩色多普勒超聲方便快捷，費(fèi)用低廉，而且操作相對(duì)容易，分辨率的提高，可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)[7]，但其受腸道氣體干擾，患者的體型影響圖質(zhì)量，易形成假陽(yáng)性及假陰性。IVP檢查時(shí)間長(zhǎng)，圖像顯示較差，受外界干擾大，不能得到滿意的圖像。CTU檢查對(duì)膀胱癌診斷比較準(zhǔn)確，已基本取代B超及IVP檢查，成為膀胱病變的一種重要檢查方法[8]，通過(guò)三維重建技術(shù)能夠直觀的的顯示腫瘤部位，更好的顯示膀胱癌灶的具體位置、大小及與周圍組織的關(guān)系[9]。清楚了解腫瘤病變細(xì)節(jié)，有無(wú)浸潤(rùn)?quán)徑鞴偌傲馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，提高了對(duì)膀胱癌的診斷效果[10]。同時(shí)還可以清楚顯示腎盂、腎盞、輸尿管情況，在診斷及鑒別診斷方面的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯?，F(xiàn)階段，CTU存在著一些不足，如設(shè)備要求高，費(fèi)用貴，輻射大，有些患者對(duì)比劑過(guò)敏不能檢查，圖像質(zhì)量受技師操作及膀胱充盈程度影響等，相信隨著醫(yī)療設(shè)備的飛速發(fā)展，技術(shù)的不斷進(jìn)步及醫(yī)療費(fèi)用的降低，CTU將會(huì)成為泌尿系疾病的最佳檢查方法，在臨床診斷及治療中有著重要的應(yīng)用價(jià)值。