湯竣弛, 楊斌

1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院,廣東 廣州 510091

硬化性苔蘚(lichen sclerosus,LS)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前較多觀點認(rèn)為與自身免疫、遺傳、內(nèi)分泌、感染、代謝異常等多方面因素存在關(guān)聯(lián)。有報道本病發(fā)病率占總?cè)丝诘?.1%～0.33%[1]，但因本病患者臨床癥狀各異，經(jīng)常出現(xiàn)誤診，因此實際發(fā)病率仍不清楚。LS在兩性及任何年齡皆可發(fā)生，女性較多見。有研究指出女性中存在兩個發(fā)病高峰，一個是8～13歲，一個是50～60歲，青春期前的LS發(fā)生率與成人相似[2]。LS好發(fā)于陰部，在女性常伴有瘙癢，嚴(yán)重影響睡眠；男性可有陰莖敏感性下降，劇烈疼痛等表現(xiàn)。LS早期的典型皮損為白色丘疹斑塊，如未得到有效控制，后期可發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，女性可有大小陰唇消失，陰道口狹窄等；男性常見包莖、慢性復(fù)發(fā)性包皮龜頭炎等。成人發(fā)生包莖者中有40%是由LS引起[3]。陰部外的LS可以導(dǎo)致大片的萎縮性斑片，累及頭皮可發(fā)生瘢痕性禿發(fā)。此外，LS還可伴發(fā)惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞癌等。LS對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。而由于發(fā)病機(jī)制不明，治療效果不甚理想，特別是在陰部外的LS及萎縮發(fā)生后的皮損，目前無較好治療手段。因此對于LS的發(fā)病機(jī)制研究或許對延緩疾病進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)纖維化進(jìn)程具有較大的臨床意義。本文從LS的機(jī)制研究方面展開綜述，以期找出相對重要的致病因素，對LS的治療提供新的思路。

1 免疫學(xué)說

目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為LS與免疫異常密不可分。有研究發(fā)現(xiàn)LS患者中合并自身免疫性疾病者明顯高于普通人群中自身免疫性疾病的發(fā)病率。該研究收集了190例外陰LS患者和990例對照者，發(fā)現(xiàn)LS患者中自身免疫性疾病發(fā)病率明顯高于對照組(28% vs 9%,P<0.01)，其中甲狀腺疾病差異顯著(16.3% vs 7.9%,P<0.01)[4-5]。除此之外，LS還被認(rèn)為與白癜風(fēng)、銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及斑禿有關(guān)[6]。LS與自身免疫性疾病的關(guān)系在女性中非常顯著，研究發(fā)現(xiàn)LS女性患者共患至少一種自身免疫性疾病的概率為18.9%～28.4%[7]。有報告LS女性患者中10.5%的人患有白癜風(fēng)，2.6%的人患有斑禿，顯著高于這些疾病在普通人中的患病率[5]。而男性LS患者與自身免疫性疾病的關(guān)系較弱，一項樣本量較大的研究發(fā)現(xiàn)女性LS患者同時存在其他自身免疫性疾病的概率明顯高于男性(18.9% vs 5.1%,P<0.0001)[4]。在各項研究中發(fā)現(xiàn)的男性自身免疫性疾病各不相同，但包括自身免疫性白癜風(fēng)(8%～12.3%)、甲狀腺疾病(3.8%～12.5%)、斑禿(1.5%～12.3%)。一項對329例男性患者的研究發(fā)現(xiàn)，只有7%的LS患者患有自身免疫性疾病，而在其他許多研究中，均發(fā)現(xiàn)男性LS與自身免疫性疾病之間幾乎沒有相關(guān)性[8]。

除與其他自身免疫性疾病的關(guān)聯(lián)外，從患者的病理表現(xiàn)和基因表達(dá)上，也證明LS與免疫機(jī)制密切相關(guān)。在病理方面，LS主要表現(xiàn)為真皮淺層的炎癥，通常表現(xiàn)為真皮-表皮交界處有液化變性以及真皮上部明顯的炎癥細(xì)胞沿透明帶浸潤。發(fā)現(xiàn)的炎癥細(xì)胞主要為CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞、Th細(xì)胞、FOXP3+T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等[9-10]。LS患者皮膚發(fā)現(xiàn)了大量浸潤的CD8+TIA+T細(xì)胞。此外，在真皮浸潤物和真皮表皮界面處發(fā)現(xiàn)大量與基底細(xì)胞層液化變性相關(guān)的顆粒酶B+(GrB+)T細(xì)胞的活化[11]。對LS患者皮損進(jìn)行免疫組化研究，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-10+(interleukin-10+, IL-10+)淋巴細(xì)胞百分比在LS中顯著低于正常人，表明Treg細(xì)胞的抑制可能與LS的發(fā)生有相關(guān)性[12]。LS中自身免疫相關(guān)的促炎細(xì)胞因子表達(dá)增加，主要包括IL-1、IL-12、IL-2、IL-5、IL-10、TNF-α、IFN-γ和IFN-Ⅰ型等，表明Th細(xì)胞在LS的炎癥中起重要作用[8]。更進(jìn)一步，有研究發(fā)現(xiàn)多個促炎性細(xì)胞因子(IFN-γ、CXCR3、CXCL9、CXCL10、CXCL11、CCR5、CCL4及CCL5)升高，表明LS可能經(jīng)由Th1型細(xì)胞通過IFN-γ介導(dǎo)了一系列的炎癥過程[10]。此外，研究發(fā)現(xiàn)microRNA-155(miR-155)在LS患者皮損處顯著上調(diào)。miR-155經(jīng)常被報道與多種腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。功能研究表明，miR-155有著促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，加速細(xì)胞周期進(jìn)程的作用，這可能與LS中的纖維化過程密切相關(guān)。此外，miR-155可能的作用還包括通過對FOXO3和CDKN1B的負(fù)性調(diào)節(jié)，減少調(diào)節(jié)性T細(xì)胞對CD4+T細(xì)胞的抑制，從而促進(jìn)CD4+T細(xì)胞的增殖活化[8, 10, 13]。在所有LS標(biāo)本活檢時都發(fā)現(xiàn)了大量的CXCR3+淋巴細(xì)胞，免疫組織化學(xué)分析顯示IP10在所研究的LS皮膚病變中有顯著表達(dá)，主要出現(xiàn)在表皮的基底層，特別是在有明顯連接的區(qū)域[14]。LS的親和純化血清對細(xì)胞外機(jī)制蛋白1(extracellular matrix protein 1, ECM1)有特異性免疫反應(yīng)，有研究在親和純化的血清中檢測到ECM1的抗體[8]。此后多項研究均證實了這一結(jié)論。Howard等[15]對確診為LS的患者皮損基底膜帶抗體的亞型進(jìn)行了分析，在73%的患者中發(fā)現(xiàn)針對ECM1的循環(huán)自身抗體，并且在30%的患者中證明了針對基底膜成分的循環(huán)自身抗體，主要是針對BP180/XⅦ膠原。Marren P等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)基底膜的液化變性還與異常表達(dá)的抗原有關(guān)：α6β4和大皰性類天皰瘡抗原和錨絲狀膠原的表達(dá)顯著降低，可能表明表皮細(xì)胞暴露于選擇性損傷中。因此，有理由認(rèn)為，LS中的免疫反應(yīng)是一個復(fù)雜的過程，包括了自身抗原的異常，T淋巴細(xì)胞(包括輔助性和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞)的異?；罨?，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥及纖維化的發(fā)生。LS和多種自身免疫性疾病、炎癥細(xì)胞及炎癥因子間存在明顯關(guān)聯(lián)，在LS的發(fā)病機(jī)制中，免疫機(jī)制占據(jù)了重要的地位。

2 遺傳因素

本病以散發(fā)病例居多，但也有家族性發(fā)病現(xiàn)象，除父子關(guān)系外其他直系親屬同患此病均有報道。有研究表明12%的女性LS患者有一位一級女性親屬也有同樣的疾病，其他還有如雙胞胎、兄弟姐妹和母女關(guān)系的同患此病的報告[16]。多項研究表明LS與主要組織相容性復(fù)合體-Ⅱ(major histocompatibility complex-Ⅱ, MHC-Ⅱ)類的基因顯著相關(guān)，這些基因曾被證明與體液免疫有關(guān)[7,17-18]。其中HLA-DQ7(human leukocyte antigen-DQ7, HLA-DQ7)與本病關(guān)系最為密切(50%的成年女性和66%的青春期前女性表達(dá)HLA-DQ7)，此外，DQ8、DQ9、DR11、DR12也顯示出在LS患者中增加。與此相反，HLA-DR17顯示出與LS的負(fù)相關(guān)性，可能對預(yù)防LS的發(fā)生起作用。而在不同的研究中發(fā)現(xiàn)男性和女性LS的基因表達(dá)存在差異，女性患者HLA-B40、HLA-A29、HLA-B44位點陽性率明顯增加，而男性患者則與HLA-DQ11、HLA-DR12相關(guān)性高[17]。另外，無論男女，HLA-DQ7的相關(guān)性都很顯著[7, 18]。有研究檢測17種血清學(xué)定義的DR和7種DQ抗原的HLA-DR，DQ多態(tài)性進(jìn)行基因分型，發(fā)現(xiàn)HLA-DR12和單倍型DRB112/DQB10301/04/09/010(11.2% vs 2.5%,P<0.01)的發(fā)生頻率較對照組增加，而DRB10301/04(DR17)(11.8% vs 25.8%,P<0.01)和單倍型DRB103/DQB102 DRB1301/DQB10201/02/03(11.2% vs 24.6%,P<0.0001)的發(fā)生頻率較低，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)HLA-DRB112及其相關(guān)的DRB112/DQB10301/04/09/010位點陽性者對LS易感[7, 17]。此外，在LS病例中，已鑒定出四個基因的重復(fù)生殖系變異可能對正常的蛋白質(zhì)功能有害。具有變體的基因包括CD177、CD200、ANKRD18A和LATS2，它們曾分別被證明具有中性粒細(xì)胞激活、抑制巨噬細(xì)胞、錨蛋白重復(fù)蛋白、抑制雄激素信號的作用。盡管目前尚不確定這些基因組改變的臨床意義，但先前的研究表明嗜中性粒細(xì)胞活化和巨噬細(xì)胞抑制可能與肉芽腫和自身免疫性疾病有關(guān)，而錨蛋白重復(fù)蛋白和核心加壓因子雄激素信號傳導(dǎo)與腫瘤抑制活性有關(guān)[19]。LS還顯示出與遺傳性疾病的相關(guān)性，在Turner綜合征和唐氏綜合征患者中LS患病率增加[16]。最近，表觀遺傳途徑也被認(rèn)為是LS的促進(jìn)或致病因素，前文提到的ANKRD18A、miR-155、ECM1的下游靶點均提示了表觀遺傳學(xué)的作用，此外還有Galectin-7、p53以及CDKN2A的表觀遺傳修飾也顯示出促成LS病理特點的作用[19-20]。本病與遺傳存在關(guān)聯(lián)性，但基因位點及其在LS發(fā)病中的作用還有待進(jìn)一步的研究。

3 代謝障礙

LS典型皮損病理上可見彈力蛋白減少、彈力蛋白酶活性增加，膠原蛋白合成增多，膠原酶減少，膠原抑制物增加、皮損硬度較高，提示代謝障礙也是發(fā)病機(jī)制中不可缺少的一環(huán)。LS患者皮損處的膠原在醋酸和胃蛋白酶中的溶解度比正常皮膚或?qū)φ战M皮膚增加，表明有相當(dāng)比例的膠原是新合成的，LS患者皮損處成纖維細(xì)胞膠原合成略有增加，進(jìn)一步證實了人皮膚成纖維細(xì)胞具有高水平的膠原合成活性[21]。LS中膠原合成顯著，多種膠原蛋白(collagen, COL)的表達(dá)在LS中明顯增加。在一項對女性外陰LS的研究中，發(fā)現(xiàn)COLⅠ、COLⅢ和COLⅤ的表達(dá)明顯高于健康對照組。COLⅤ與彈性纖維含量、ECM1的表達(dá)呈顯著負(fù)相關(guān)，而彈性纖維含量與ECM1表達(dá)呈正相關(guān)。ECM1作為一種支架糖蛋白，在真皮-表皮交界處起著“生物粘合劑”的作用，涉及自身抗原的破壞是LS發(fā)生的首批靶點之一[17]。近年來，還有研究發(fā)現(xiàn)硬化性組織的形成還受到一種名為Galectin-7的角質(zhì)形成細(xì)胞蛋白失調(diào)的影響[22-23]。Galectin-7是Galectin家族中的一種角質(zhì)形成細(xì)胞，在各種組織的復(fù)層上皮中表達(dá)，可以顯著抑制真皮成纖維細(xì)胞的活性，刺激膠原的產(chǎn)生。免疫組化及Western blot分析均顯示Galectin-7在LS組織中的表達(dá)顯著上調(diào)。RT-qPCR結(jié)果顯示，Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原的轉(zhuǎn)錄水平與Galectin-7處理濃度呈正相關(guān)。Galectin-7的過度表達(dá)與表皮VLS的進(jìn)展有關(guān)，高濃度Galectin-7可以刺激真皮成纖維細(xì)胞中Ⅰ型和Ⅲ型膠原的積聚，因此Galectin-7可能成為LS進(jìn)展過程中的藥物靶點[22]。Pilatz等[24]采用免疫組化方法分析LS和其他患者的組織，發(fā)現(xiàn)LS中的細(xì)胞組成、炎性浸潤和微環(huán)境與其他組明顯不同。LS患者皮損中過度表達(dá)骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(bone morphogenetic protein 2，BMP2)及其相應(yīng)的受體、基質(zhì)金屬蛋白酶1和9(matrix metalloproteinase 1/9，MMP1/9)、金屬蛋白酶抑制劑1(tissue inhibitor of metalloproteinases 1, TIMP1)、趨化因子配體5(cytokine chemokine ligand 5, CCL5/RANTES)、IL-4、TGF-β2及其相應(yīng)受體，而在其他組織中未見到相應(yīng)分子的過度表達(dá)。因此表明皮膚內(nèi)各種物質(zhì)合成異常在本病發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

4 微生物因素

LS與微生物感染的相關(guān)性研究開始于伯氏疏螺旋體(萊姆病病原體)。曾有學(xué)者提出，伯氏疏螺旋體可引起慢性胃炎，而慢性胃炎與LS的臨床和病理學(xué)特點相似[25]。免疫組織化學(xué)、血清學(xué)、ELISA等各種方法被用來檢測伯氏疏螺旋體，但迄今為止研究結(jié)果不一致，因此目前伯氏疏螺旋體與LS的關(guān)系漸漸不受關(guān)注，但是微生物與LS的關(guān)聯(lián)仍被人反復(fù)提及[16, 19]。一項系統(tǒng)性回顧統(tǒng)計出LS患者中HPV的檢出率為0～80%(中位數(shù)22%)，其中男性LS患者的HPV感染率(中位數(shù)29%)高于女性患者(中位數(shù)8%)[26]。HPV16型是最常見的基因型，但基因型分布表明，即使是低危型HPV也能引起LS。但是，相關(guān)文章的樣本量普遍較小，檢測方法也有較大差異，而且據(jù)統(tǒng)計有75%的性活躍人群感染過HPV[26]。因此HPV和LS的相關(guān)性還有待大樣本量和更加科學(xué)的研究。Aidé等[27]在研究的LS樣本中未發(fā)現(xiàn)HPV的DNA，然而，在26.5%(9/34)的LS樣品中發(fā)現(xiàn)了EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)的DNA，而在對照組中未發(fā)現(xiàn)。此后一項研究通過免疫組織化學(xué)方法處理了81例尿道狹窄患者標(biāo)本(58例LS和23例非LS)，發(fā)現(xiàn)EB病毒核糖核酸的檢出率顯著高于對照組(37% vs 10%，P=0.024)[28]。近期有研究發(fā)現(xiàn)男性LS患者中70%有梭菌屬(Fusobacteriumspp.)的感染，這是一種革蘭氏染色陰性的梭狀桿菌，最近在感染、腫瘤、免疫領(lǐng)域受人關(guān)注，其中一些亞型寄生在泌尿生殖道中。研究者推測在男性LS患者行包皮環(huán)切術(shù)后有效降低了此菌的豐度，從而起到了治療LS的作用，但是其與LS的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究證實[29]。有病例對照研究嘗試性探索腸道菌群與LS發(fā)病的關(guān)系，對13例青春期前女孩(LS 5例、外陰陰道炎5例、健康者3例)的皮膚、糞便樣本(共56例)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)LS中數(shù)種腸道微生物相對豐度顯著高于其余組，提示腸道生物失調(diào)與兒童外陰LS之間可能存在聯(lián)系[30]，但未來還需要更大樣本量的研究證實。

5 其他因素

還有許多因素被認(rèn)為與LS的發(fā)病及病情進(jìn)展有關(guān)。發(fā)生于8～13歲的LS患者大多可在青春期后自愈[20]。在多項報道中發(fā)現(xiàn)患者患處及其他皮膚的雙氫睪酮、雌二醇、孕激素等水平顯著降低，提示本病可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)。曾經(jīng)有人嘗試用雌激素、孕激素、睪酮等治療LS，但療效不佳且副作用大[19]，因此到目前為止這一理論的證據(jù)很少，近年來關(guān)于激素機(jī)制的研究逐漸被擱置起來。各種物理或化學(xué)損害也是導(dǎo)致LS發(fā)生的致病因素，擠壓、摩擦、手術(shù)疤痕、注射部位出現(xiàn)LS皮損都有報道，提示在LS中存在同形反應(yīng)[19,31-32]。有研究計算了男性中體重指數(shù)增加、冠心病、糖尿病、高血壓和吸煙者患LS的相對危險度，發(fā)現(xiàn)這些影響微血管健康的因素與LS的發(fā)生有關(guān)[8]。對于生殖器部位LS，有研究設(shè)想尿液或尿路閉塞會對LS造成影響，并對尿酸的影響進(jìn)行了相關(guān)研究，但質(zhì)量共振光譜學(xué)無法闡明尿酸是LS的致病因素[18]。藥物(如卡馬西平、伊馬替尼)可能會引起LS[33]。

6 結(jié)語

綜上所述，LS是一種發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜的疾病，涉及免疫、代謝、遺傳等方面。LS發(fā)生機(jī)制研究較多集中在免疫、遺傳、代謝方面，尤其是在免疫學(xué)說中，自身免疫性疾病、炎癥細(xì)胞、炎癥因子與LS的發(fā)生均有較多的研究，結(jié)論也具有較大的價值。炎癥反應(yīng)及其所產(chǎn)生的各種效應(yīng)貫穿LS發(fā)病的全過程，特別是T淋巴細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子在LS前期的炎癥反應(yīng)和后期的纖維化進(jìn)展中起著關(guān)鍵性的作用。此外，也有新的炎癥因子被提出與LS的發(fā)生關(guān)系較大，但還有待進(jìn)一步驗證。LS發(fā)病早期的炎癥反應(yīng)與代謝中各種機(jī)制的發(fā)生密不可分。有證據(jù)表明IL-4、TGF-β等炎癥因子與纖維化進(jìn)展密不可分。在遺傳與代謝方面，LS發(fā)病機(jī)制研究具有臨床和科研的數(shù)據(jù)支撐，可信度較高，特別是近年來，除了在主要組織相容性復(fù)合體基因表達(dá)上的研究更趨于完善外，在LS患者中進(jìn)行的表觀遺傳學(xué)研究，為LS臨床特點的成因提供了新的思路。而微生物學(xué)說存有較大爭議，早期主要的爭論集中在伯氏疏螺旋體是否引起LS發(fā)病上，近年來HPV、EBV的作用逐漸受人關(guān)注，但又被一些研究所否定。隨著對微生物研究的深入，又不斷有新的微生物被提出(如梭菌屬)，認(rèn)為與LS的發(fā)生之間有關(guān)。但這些研究的樣本量較小，尚不足以支持微生物與LS的相關(guān)性結(jié)論，因此微生物作為LS的發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步的驗證。其他各種因素，如LS的發(fā)病年齡高峰提示其與內(nèi)分泌可能存在關(guān)聯(lián)；物理或化學(xué)損害部位出現(xiàn)LS皮損，可能提示本病存在同形反應(yīng)；部分藥物被認(rèn)為與LS的發(fā)病有關(guān)，有少量病例報道，但這些因素目前研究文獻(xiàn)較少，論證不充分，還有待進(jìn)一步研究。目前LS治療上未有較大突破，難點在于控制病情擴(kuò)展及恢復(fù)后期的皮膚硬化和萎縮，因此開展LS的機(jī)制研究對今后LS的治療可能具有指導(dǎo)作用。