寧英澤 劉軍廣 蔡云龍 饒小龍 戎龍 湯堅(jiān)強(qiáng)

腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)治療中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量需求的提高，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）越來(lái)越多地被應(yīng)用到腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中［1］。不同于直腸癌手術(shù)標(biāo)本可經(jīng)肛門(mén)直接拖出，右半結(jié)腸由于距肛門(mén)較遠(yuǎn)，且通常標(biāo)本體積較大，行NOSES手術(shù)具有一定困難。目前已有經(jīng)陰道或直腸取出右半結(jié)腸切除標(biāo)本的報(bào)道，但上述方法需在陰道或直腸壁額外切口。為進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，本中心探索完成一例內(nèi)鏡輔助下經(jīng)橫結(jié)腸腔道取標(biāo)本的右半結(jié)腸癌根治NOSES術(shù)（改良CRC-NOSES-Ⅷ式C法），現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

患者78歲，男性，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.0 kg/m2。主因“橫結(jié)腸癌ESD切除術(shù)后半年”入院。ESD標(biāo)本病理提示“橫結(jié)腸管狀腺瘤，Ⅱ～Ⅲ級(jí)，局灶腺體重度異型增生，并浸潤(rùn)間質(zhì)至黏膜下層，呈高分化腺癌，浸潤(rùn)最深處深度約2.5 mm，距基底切緣最近處0.15 mm”。術(shù)前CT、血液檢查均未見(jiàn)明顯異常。

二、手術(shù)過(guò)程

1.術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前口服3袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備。采用改良Lloyd-Davis體位，頭低足高15度，右側(cè)傾斜15度，常規(guī)5孔法置戳卡，觀察孔取臍下。

2.手術(shù)操作

探查腹腔未見(jiàn)明顯積液及腹膜種植結(jié)節(jié)。術(shù)中腸鏡檢查，見(jiàn)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)后瘢痕位于橫結(jié)腸近肝曲，結(jié)合術(shù)前病史及檢查結(jié)果，決定行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)。先取頭低足高、左側(cè)傾斜位，行尾側(cè)入路沿右側(cè)Toldt's筋膜間隙完成右側(cè)結(jié)腸系膜的游離。助手牽拉回結(jié)腸血管棘，于腸系膜上靜脈右側(cè)緣離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈，并離斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈及結(jié)腸中血管的右側(cè)支；保留大網(wǎng)膜，游離結(jié)腸肝曲并與尾側(cè)入路會(huì)師，完整游離右半結(jié)腸。距回盲部近端10 cm回腸、腫瘤遠(yuǎn)端5 cm橫結(jié)腸處內(nèi)鏡下使用直線切割縫合器分別離斷腸管。

3.標(biāo)本取出

術(shù)中腸鏡進(jìn)鏡至橫結(jié)腸斷端，腸鏡下稀碘伏水沖洗橫結(jié)腸腸腔并吸凈腸液及氣體，緊鄰閉合釘處切開(kāi)橫結(jié)腸殘端。經(jīng)戳卡置入一長(zhǎng)約50 cm捆綁帶，一端縫扎于右半結(jié)腸標(biāo)本結(jié)腸斷端，另一端用腸鏡異物鉗夾住，緩慢退鏡，先將捆綁帶經(jīng)左半結(jié)腸拉至肛門(mén)口，助手配合牽拉捆綁帶和右半結(jié)腸標(biāo)本，經(jīng)橫結(jié)腸緩慢經(jīng)肛門(mén)拉出標(biāo)本，見(jiàn)圖1A～1D。腸鏡取標(biāo)本時(shí)間約20分鐘。

4.消化道重建

直線切割縫合器再次封閉橫結(jié)腸斷端（圖1E），行回腸橫結(jié)腸Overlap吻合（圖1F），0/3 V-loc線關(guān)閉共同開(kāi)口，并行漿肌層縫合加固吻合口與盲端。經(jīng)戳卡孔置入引流管于吻合口附近。

圖1 經(jīng)橫結(jié)腸腔取右半結(jié)腸標(biāo)本及消化道重建。1A：打開(kāi)橫結(jié)腸斷端；1B：縫扎標(biāo)本結(jié)腸斷端與捆綁帶；1C：腸鏡異物鉗鉗夾捆綁帶；1D：開(kāi)始牽出標(biāo)本；1E：閉合橫結(jié)腸開(kāi)口；1F：橫結(jié)腸回腸Overlap吻合

5.術(shù)后恢復(fù)情況

手術(shù)時(shí)長(zhǎng)210 min，術(shù)中出血20 mL。術(shù)后第一天下床活動(dòng)，第二天排氣，第三天飲水進(jìn)要素飲食，逐漸過(guò)渡至半流食，術(shù)后第八天出院，切口和吻合口愈合良好，見(jiàn)圖2。術(shù)后病理：ESD創(chuàng)面未見(jiàn)腫瘤殘留，淋巴結(jié)均未見(jiàn)腫瘤。

圖2 患者術(shù)后腹壁圖像

三、討論

近30余年，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已逐漸成為常規(guī)術(shù)式。結(jié)直腸NOSES手術(shù)通過(guò)包括肛門(mén)和陰道在內(nèi)的自然腔道取出切除標(biāo)本，有效避免了腹壁的額外切口。這在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步“微創(chuàng)”，減少了術(shù)后切口疼痛、感染等常見(jiàn)并發(fā)癥，有助于患者早日下床活動(dòng)，更快速地恢復(fù)胃腸道功能，從而縮短住院時(shí)間［2］。

近年來(lái)，已有不少中心進(jìn)行了右半結(jié)腸癌NOSES手術(shù)的嘗試。在女性患者中，陰道可作為標(biāo)本取出的通道，但需在陰道后壁做一約5 cm切口［3］，這可能造成盆腔感染及術(shù)后陰道瘺等并發(fā)癥［4］，以及可能有對(duì)性功能造成影響的擔(dān)憂［5］。而對(duì)于男性患者，經(jīng)直腸取出標(biāo)本成為NOSES手術(shù)的常見(jiàn)途徑，這需要面臨直腸切口出血、吻合口不愈合等風(fēng)險(xiǎn)［6］。

腸鏡輔助下經(jīng)橫結(jié)腸取標(biāo)本在良性右半結(jié)腸切除術(shù)中已有相關(guān)報(bào)道，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者將其用于結(jié)腸癌根治術(shù)［7］。但腸鏡取標(biāo)本極為困難，對(duì)腫瘤的大小和BMI要求較高。本例將取標(biāo)本方式進(jìn)行改良，采用較長(zhǎng)的捆綁帶與結(jié)腸斷端縫合固定，用腸鏡異物鉗將捆綁帶拉出肛門(mén)外，經(jīng)肛門(mén)牽拉捆綁帶，從而將右半結(jié)腸標(biāo)本取出。該方法比常規(guī)用腸鏡異物鉗直接取標(biāo)本的可操作性更強(qiáng)，取標(biāo)本時(shí)間也明顯縮短。

本例NOSES手術(shù)同樣面臨無(wú)菌、無(wú)瘤原則的考驗(yàn)［8-9］，針對(duì)腸鏡輔助右半結(jié)腸癌NOSES術(shù)，我們建議采取相應(yīng)的措施來(lái)進(jìn)行無(wú)菌無(wú)瘤操作，避免術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染和種植轉(zhuǎn)移，包括：（1）充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備；（2）內(nèi)鏡輔助牽出捆綁帶時(shí)注意內(nèi)鏡不進(jìn)入腹腔，污染視野；（3）嚴(yán)格控制手術(shù)指征：低BMI，系膜及腸管不肥厚，腫瘤直徑小于3 cm，建議T2N0分期以下；（4）全腔鏡下消化道重建防止消化液外溢，污染創(chuàng)面。本例選擇的是ESD術(shù)后早癌標(biāo)本，拖出時(shí)未使用保護(hù)套，此為該術(shù)式需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。若為進(jìn)展期腫瘤，應(yīng)使用保護(hù)套包裹標(biāo)本，以減少腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于標(biāo)本腫瘤較大或腸管較粗者，可事先碘伏潤(rùn)滑乙狀結(jié)腸腸道，以減少拖出阻力。拖出時(shí)若捆綁帶不慎脫落，可選擇腸鏡下用異物鉗繼續(xù)將標(biāo)本取出。

綜上，改良內(nèi)鏡輔助下經(jīng)橫結(jié)腸腔道取標(biāo)本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行，但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，其對(duì)術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期療效的影響還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行對(duì)照研究。