陳海鵬馬曉龍盧召趙志勛關旭楊明權繼傳劉正姜爭鄭朝旭王錫山

經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指使用達芬奇機器人、腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內切除及重建，經自然腔道（陰道、直腸或口腔）取標本的腹壁無輔助切口的手術。其中針對低位直腸癌取標本的NOSESⅠ式目前最常用的NOSESⅠA/ⅠB法指的是經肛門外翻切除標本的手術方式。NOSESⅠ式主要適用于腫瘤較小的低位直腸癌患者。其操作要點為經肛門將直腸外翻至體外，在體外直視下切除直腸腫瘤，再進行全腹腔鏡下乙狀結腸與直腸的端-端吻合。NOSESⅠ式在直視下精準判斷腫瘤下切緣距離，避免腫瘤下切緣陽性，大大提高超低位保肛手術的可能性。

對于BMI指數(shù)過高或系膜肥厚的患者，涉及到清掃腸系膜下動脈根部裁剪系膜遠遠長于腸管斷端，形成很長的“標本尾巴”，在進行外翻切除標本的過程中可能會面臨直腸無法翻出體外或因暴力牽拉引起腸管撕裂的問題。因此在開展NOSES手術較多的中心，各位專家對于BMI較高或系膜肥厚的患者都提出了不同的改進方法?，F(xiàn)分享本中心對此類患者采取“系膜優(yōu)先，外拉內推外翻法”取出標本的經驗。

資料與方法

一、臨床資料

本研究回顧性分析2017年1月至2020年12月在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科行NOSESⅠA/ⅠB法的55例患者的臨床資料。其中男性36例，女性19例。年齡27～82歲（中位年齡58歲）。BMI在24～28 kg/m2的患者41例，BMI在28～33 kg/m2的患者14例。臨床資料詳見表1，所有患者術前均簽署知情同意書。

表1 患者臨床病理資料［例（%）］

二、納入與排除標準

1.納入標準：（1）術前病理活檢證實為直腸腺癌或黏液腺癌；（2）術前肛門指診提示腫瘤下緣與肛緣距離小于7cm；（3）術前MRI或CT顯示腫瘤無遠處轉移或侵犯臨近臟器；（4）BMI指數(shù)超過24kg/m2。

2.排除標準：（1）開腹手術或腹腔鏡中轉開腹手術患者；（2）腫瘤呈環(huán)周生長；（3）術中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織關系密切。

三、手術方法

1.手術操作過程

（1）建立氣腹，完成術中探查；（2）中間入路，切開乙狀結腸系膜根部，進入Toldts間隙，向上游離至腸系膜下血管根部，清掃系膜根部淋巴結，閉合離斷腸系膜下血管；（3）沿乙狀結腸系膜左側及降結腸旁溝下段游離結腸系膜，向下分離至直腸腹膜返折處；（4）游離直腸周圍間隙至盆底肌平面；（5）裸化腸管，距腫瘤上緣10 cm處閉合離斷乙狀結腸，并將遠端腸管及腸系膜經肛外翻。直視下閉合離斷遠端腸管；（6）消化道重建。

2.標本取出要點（圖1）

圖1 標本取出要點。1A：游離至盆底肌平面；1B：裸化直腸遠端腸管；1C：離斷近端腸管；1D：切開直腸前壁；1E：卵圓鉗鉗夾系膜殘端；1F：盆腔內推壓腸管；1G：直視下閉合離斷遠端腸管；1H：標本展示

（1）充分游離直腸下段，由于外翻法主要針對于低位直腸癌，因此直腸的游離往往需達到盆底肌平面，這樣直腸翻出才能有充足的長度而且保證充足的下切緣，同時在預離斷處裸化遠端腸管；（2）裁剪乙狀結腸系膜，保護血管弓，并在距離腫瘤上緣10 cm處裸化腸管，腔內直線切割閉合器離斷腸管；（3）在直腸前壁切開腸管，經肛置入卵圓鉗，鉗夾腸系膜下動脈及系膜殘端經肛外翻，與此同時腸管也隨系膜順勢拉出，形成系膜優(yōu)先從直腸腔內拉出，降低外翻難度。此時需要術者與第一助手及會陰部助手相互配合，形成外拉內推之勢，保證直腸與系膜順利翻出；（4）外翻腸管后，碘伏水反復沖洗腸管，確定下切緣，直視下凱圖閉合腸管。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料采用[n（%）]，計量資料采用M（Ql，Qu）表示。

結 果

一、患者一般資料

55例患者均成功接受NOSESⅠA/ⅠB手術。患者中位手術時間180 min（84 min，339 min），中位出血量30 mL（10 mL，200 mL），中位獲取淋巴結活檢個數(shù)18個（9個，45個），中位腫瘤最大徑3 cm（1 cm，7 cm），中位下切緣距離2 cm（1 cm，3 cm），中位切除腸管長度11 cm（7.5 cm，29 cm）。標本取出過程中無腸管撕裂或斷裂情況。

二、患者術后病理結果

T分期：T0期1例，T1期12例，T2期18例，T3期24例。pTNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期10例，Ⅲ期21例。病理大體類型：隆起型36例，局限潰瘍型13例，浸潤潰瘍型3例，其他（ESD局切術后患者）3例。

三、圍術期恢復情況

患者中位排氣時間2天（1天，5天），中位術后住院時間7天（4天，22天）。圍術期并發(fā)癥發(fā)生率5.5%（3/55），其中腹腔感染患者1例，經保守治療好轉。吻合口漏患者2例，1例保守治療后好轉，1例接受二次手術行回腸保護性造口手術后好轉?；颊邿o切口相關并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

根據GLOBOCAN 2018報道，2018年全球直腸癌新發(fā)病例704 376例，死亡病例310 394例[1]。同時，中國直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢[2]。中國人群直腸癌最顯著的特征是大多數(shù)（60%～75%）是低位直腸癌，其比例高于西方人群報道的比例[3]。手術切除是結直腸癌根治性治療的標準。微創(chuàng)手術是目前結直腸外科的發(fā)展方向。外科技術及醫(yī)療器械的發(fā)展，使得更多的患者獲得“保肛”機會。同時“保肛率”的提高將要面臨更多的低位和超低位吻合，面臨吻合口漏的風險。文獻表明，直腸遠端閉合離斷使用超過3個的閉合器訂倉會增加吻合口漏的風險[4-7]。在腹腔鏡中低位直腸癌手術中，由于有限的空間和角度以及狹窄的男性骨盆使得直腸遠端的離斷往往需要使用兩個以上的閉合器訂倉[7-9]。對于低位或超低位直腸癌患者，我們采取經肛門外翻的技術來減少閉合器訂倉的使用同時又能保證直視下閉合離斷，保證下切緣[10]。從這個角度來講，可以一定程度上降低吻合口漏的風險。余向南等[11]報道了311例超低位直腸癌患者術后的吻合口漏發(fā)生率為7.4%，而本研究中吻合口漏的發(fā)生率僅為3.6%。

同時NOSES手術避免了腹壁取標本的輔助切口，美容效果更佳，術后患者疼痛更輕，并可明顯降低切口感染、切口疝甚至是切口腫瘤種植的風險[12-14]。本組接受NOSESⅠ式治療的患者均未出現(xiàn)與切口相關的并發(fā)癥，中位術后住院時間僅為7天。

本研究主要納入的人群為超重（BMI 24～28 kg/m2）和肥胖（BMI超過28 kg/m2）的患者。對于這類人群，在行NOSESⅠ式手術過程中，往往會面臨外翻困難的情況或者腸壁撕裂的情況，嚴重者可能會導致“保肛失敗”，從而嚴重影響患者的生活質量。降低腸管環(huán)周的直徑可以更好地將腸管翻出，因此，筆者所在團隊結合臨床實踐，提出“系膜優(yōu)先，外拉內推”的外翻方法來降低直腸外翻的難度。在操作過程中，先將直腸系膜經肛拉出，降低腸管的環(huán)周直徑，再將腸管翻出。但在操作過程中要注意以下幾點：（1）無菌無瘤的要求：腹腔內切開腸管，需要充分注意無菌原則，切開腸管后可先使用碘伏紗條進行腸腔內消毒，消毒后紗條經肛取出，同時強調吸引器的使用，避免腸液溢出；翻出標本后碘伏水充分沖洗腸管，完成標本切除后，及時更換手套及操作器械；（2）團隊配合：由于腸系膜肥厚且長于腸管，所以先將系膜經腸腔拉出肛門外，降低外翻難度，再將卵圓鉗置入，夾住腸壁和系膜外翻，術者用紗布在腹腔內推，助手經肛柔和外拉，巧妙配合，往往有突破感即表明外翻成功，系膜外翻操作需要整個手術團隊的默契配合。此外，會陰組助手在拉出標本的過程中，術者與第一助手同時經盆腔推壓腸管來協(xié)助腸管的翻出，注意吸引器的使用，經擠壓出的血水及時吸盡。

本研究表明，在經驗豐富的醫(yī)學中心中，對于肥胖和系膜肥厚的低位直腸癌患者，NOSESⅠ式中采用“系膜優(yōu)先，外拉內推外翻”的方法可以降低標本外翻難度，提高超低位吻合保肛（NOSESⅠA/ⅠB法）成功率。其操作安全可行。但本研究樣本量較小，仍需大樣本隨機對照試驗來驗證該方法的短期和長期療效。