陳佳楠 陳海鵬 王玲玲 劉正 劉騫

右半結(jié)腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年來(lái)，我國(guó)右半結(jié)腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。手術(shù)是治療右半結(jié)腸癌的重要方法，右半結(jié)腸癌根治性手術(shù)可有效切除病灶，減輕腫瘤負(fù)荷，延長(zhǎng)患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的發(fā)展，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)已成為目前臨床中治療右半結(jié)腸癌的主要方式［2］。而術(shù)前腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，富含細(xì)菌等腸內(nèi)容物的污染是結(jié)腸癌術(shù)后感染的重要原因之一。良好的術(shù)前準(zhǔn)備被認(rèn)為可以減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，且保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，便于手術(shù)操作，利于腹部切口的愈合，減少術(shù)后腹腔膿腫、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)［3］。

快速腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天午餐后開始口服導(dǎo)瀉藥，但研究表明［4］，快速腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮、屏障功能下降，菌群失調(diào)，禁食還會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降、水電解質(zhì)紊亂等一系列問題，對(duì)于不全性梗阻患者中，更有導(dǎo)致完全性梗阻的可能［5］。

首薈通便膠囊是一種中成藥，組方由何首烏、決明子、阿膠、枸杞、蘆薈等組成，具有良好的通便效果，除了針對(duì)慢性便秘患者，還被逐步應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)的腸道準(zhǔn)備。本研究旨在探究首薈通便膠囊用于右半結(jié)腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的安全性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究設(shè)計(jì)

依據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2018年7月至2019年10月就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科的右半結(jié)腸癌患者的病例資料，分為研究組130例及對(duì)照組132例。該研究已通過中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020112610141802），所有入組患者均取得知情同意，并簽署知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～70歲；（2）ECOG評(píng)分≤1；（3）經(jīng)影像學(xué)及組織病理學(xué)證實(shí)為右半結(jié)腸腺癌的患者；（4）術(shù)前無(wú)腸道梗阻；（5）無(wú)交流障礙，具有自理能力；（6）治療前1周內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果滿足以下條件：白細(xì)胞（WBC）≥4.0×109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）≥2.0×109/L；血小板（PLT）≥100×109/L；血紅蛋白（Hb）≥90 g/L；血清總膽紅素（TB）≤17.1 μmol/L；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）≤1.5×ULN；血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）≤1.5×ULN；內(nèi)生肌酐清除率（Cr）≥ 60 mL/min（Cockcroft-Gault公式）；（7）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往或同時(shí)患有其他惡性腫瘤；（2）合并消化道不全性梗阻或梗阻；（3）任何被研究者判斷為不適于參加本研究的其他疾病等；（4）既往有明確會(huì)影響研究知情的神經(jīng)或精神障礙史，例如重度抑郁、癲癇或癡呆等；（5）過敏體質(zhì)。

二、研究方法

研究組患者術(shù)前7天開始無(wú)渣飲食，同時(shí)給予首薈通便膠囊（魯南厚普制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20150041），3粒/次，每日3次；對(duì)照組術(shù)前1天午餐后3小時(shí)給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散3袋（68.56g/袋，其中含氯化鈉1.46 g，無(wú)水硫酸鈉5.68 g，氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g，聚乙二醇59 g），配置成3升溶液，以每小時(shí)約1升的速度口服。兩組患者術(shù)前30分鐘內(nèi)均常規(guī)靜脈給予抗生素。所有右半結(jié)腸癌根治性手術(shù)均由同一專業(yè)組結(jié)直腸外科醫(yī)師實(shí)施。

術(shù)前評(píng)估患者腸道準(zhǔn)備耐受性，其中耐受性評(píng)價(jià)定義為：腸道準(zhǔn)備后患者出現(xiàn)的各種不適癥狀，包括頭暈、乏力、腹痛腹脹、嘔吐、睡眠障礙、饑餓感等。腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)定義為：腸道準(zhǔn)備后患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等。按照由輕到重賦于1～5分，1分為較好，2分為好，3分為一般，4分為差，5分為較差，每種5分，共為25分，分值越高耐受性越差，耐受性評(píng)分小于等于10分評(píng)價(jià)為耐受性良好，大于10分評(píng)價(jià)為耐受性差。術(shù)中觀察兩組患者腸道清潔程度，根據(jù)Boston腸道準(zhǔn)備量表，將腸道清潔度分為：（1）高度清潔，腸管無(wú)脹氣、腸內(nèi)容物呈水樣無(wú)渣，術(shù)野暴露清晰；（2）中度清潔腸道偶見糞渣，稍脹氣，術(shù)野基本清晰；（3）清潔度差，腸道內(nèi)有糞渣、糞塊，脹氣明顯。其余檢查指標(biāo)包括：TNM分期、術(shù)前及術(shù)后電解質(zhì)水平、肌酐、尿素氮、切口感染、發(fā)熱、吻合口漏、排氣時(shí)間等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并做比較分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，（均P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共納入262例右半結(jié)腸癌患者，其中術(shù)前采用首薈通便膠囊行腸道準(zhǔn)備患者130例（研究組），常規(guī)采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備132例（對(duì)照組）。從年齡、性別、新輔助治療、病理類型、TNM分期及腫瘤部位分析兩組患者，各組變量間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者基本臨床信息具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料［例（%）］

二、兩組患者腸道準(zhǔn)備結(jié)果及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況

兩組患者均由同一結(jié)直腸癌專業(yè)組醫(yī)師行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中均行體外回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合。相較對(duì)照組患者，術(shù)前口服首薈通便膠囊行腸道準(zhǔn)備的患者具有更好的耐受性（耐受良好124vs.87，χ2=12.405，P＜0.001），具體表現(xiàn)在34.1%的對(duì)照組患者在口服大量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散后會(huì)出現(xiàn)腹痛或腹脹等不適，而在研究組患者中腹痛或腹脹僅出現(xiàn)在5.3%患者中。相較快速腸道準(zhǔn)備患者，研究組患者在行腸道準(zhǔn)備過程中具有更好的耐受性，在腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)方面，快速腸道準(zhǔn)備組腸道不良反應(yīng)率顯著高于口服首薈通便膠囊組患者（χ2=15.732，P＜0.001），主要表現(xiàn)為口服聚乙二醇后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適。在術(shù)中腸道清潔度方面，兩組達(dá)到腸道高度清潔的患者分別占76.5%和75.8%，研究組中有2位患者腸道清潔度位差，聚乙二醇組中有4位患者腸道清潔度為差，術(shù)中腸道內(nèi)可見成型糞塊；兩組患者在腸道清潔度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.984，P=0.563）。研究組患者中有2例患者因腹腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；對(duì)照組中有一例患者因腫瘤體積過大，行中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。研究組和對(duì)照組在術(shù)后并發(fā)癥方面，包括術(shù)后發(fā)熱、惡心、嘔吐、切口感染、腸梗阻、吻合口漏、吻合口出血、再次手術(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后腸道功能恢復(fù)方面差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者腸道準(zhǔn)備結(jié)果及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況［例（%）］

三、兩組患者血液、生化檢查結(jié)果

兩組患者在腸道準(zhǔn)備前及術(shù)后紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板水平、電解質(zhì)水平及肝腎功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組130例患者口服首薈通便膠囊未見明顯肝腎功能及電解質(zhì)異常情況的發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者腸道準(zhǔn)備前、后血液及肝腎功能對(duì)比

討 論

本研究探討了首薈通便膠囊用于右半結(jié)腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的安全性和有效性。研究組在術(shù)前7天給予無(wú)渣飲食及規(guī)律口服首薈通便膠囊，對(duì)照組術(shù)前1天常規(guī)給予快速腸道準(zhǔn)備（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）。本研究結(jié)果顯示，研究組患者較對(duì)照組具有更好的耐受性，兩組患者在腸道清潔度、術(shù)后并發(fā)癥、電解質(zhì)平衡、血液學(xué)及肝、腎功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有良好的安全性和有效性。

為保證擇期結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)中無(wú)菌及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備及抗生素曾被廣泛的應(yīng)用于臨床［6］。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備通常為術(shù)前3天開始流質(zhì)飲食，同時(shí)開始每天口服緩瀉劑，每晚使用生理鹽水經(jīng)肛門行機(jī)械性灌腸；術(shù)前1天禁食，直至排出清水樣大便為止。目前普遍認(rèn)為反復(fù)經(jīng)肛門灌腸可直接導(dǎo)致腸道黏膜屏障的損傷，還可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，降低患者的手術(shù)耐受力，反復(fù)的經(jīng)肛沖洗可能使腫瘤細(xì)胞被沖入近端腸腔內(nèi)，隨著術(shù)后腸內(nèi)容物的下排，腫瘤細(xì)胞可能種植于吻合口的創(chuàng)面，增加局部復(fù)發(fā)因素［7］。腸道準(zhǔn)備作為圍手術(shù)期的重要環(huán)節(jié)，仍然被國(guó)內(nèi)外的指南及共識(shí)所推薦，筆者利用美國(guó)NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的大數(shù)據(jù)分析顯示，腸道準(zhǔn)備可以降低結(jié)腸癌患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生［8］。當(dāng)然也有一些研究結(jié)論認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備還存在一定劣勢(shì)，如：接受機(jī)械性腸道準(zhǔn)備患者的術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率反而增加，同時(shí)腸道功能恢復(fù)減慢，且增加了心臟事件發(fā)生率、電解質(zhì)紊亂和吻合口漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［9］。

我們的調(diào)查顯示大多數(shù)普外科醫(yī)生及結(jié)直腸外科醫(yī)生均普遍使用術(shù)前腸道準(zhǔn)備［10］。我國(guó)目前在右半結(jié)腸癌患者中行常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的患者約占86%，其中絕大多數(shù)選擇復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備［11］。聚乙二醇是20世紀(jì)80年代由Davis所發(fā)現(xiàn)的非吸收性洗腸劑，其優(yōu)勢(shì)在于腸道清潔度高，對(duì)機(jī)體水電解質(zhì)平衡影響較少，患者耐受程度較高，有研究表明［12］，術(shù)前使用聚乙二醇類瀉藥可以降低因嚴(yán)重吻合口漏導(dǎo)致的再次手術(shù)的發(fā)生率。但該類藥物口服量大，常引起惡心、嘔吐、頭暈、乏力及腹脹等不適，在術(shù)前合并心功能不全以及慢性腎功能不全的患者中會(huì)增加水鈉潴留及充血性心力衰竭的可能［13］。

首薈通便膠囊作為以補(bǔ)治秘的新藥，被普遍應(yīng)用于各類慢性便秘的治療中［14］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，首薈通便膠囊能夠通過提高腸道動(dòng)力，增加結(jié)腸黏液的分泌，有效改善便秘癥狀，提高患者的生活質(zhì)量［15］。首薈通便膠囊由何首烏、蘆薈、決明子、阿膠、枸杞、人參、白術(shù)、枳實(shí)組方而成。研究表明［16］，首薈通便膠囊中的何首烏及蘆薈可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，具有良好的導(dǎo)瀉作用。決明子具有潤(rùn)腸通便的作用，療效溫和持久。阿膠具有養(yǎng)血、養(yǎng)陰、潤(rùn)燥的功效。枸杞具有滋補(bǔ)肝腎肺的作用，是治療腸燥便秘的良藥。白術(shù)能促進(jìn)胃腸道分泌，使胃腸腺分泌功能旺盛，增加蠕動(dòng)。枳實(shí)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，松弛腸平滑肌。其縮短患者排便間隔時(shí)間，改善大便性狀，效率高，且安全性良好［17］。因此，被逐步應(yīng)用于圍手術(shù)期結(jié)直腸患者的腸道準(zhǔn)備中，但目前缺少臨床研究證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示首薈通便膠囊相對(duì)于傳統(tǒng)瀉劑，具有更好的耐受性，腸道準(zhǔn)備后發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐的患者數(shù)量明顯少于術(shù)前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的患者。且首薈通便膠囊并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，不影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)對(duì)血液系統(tǒng)、肝腎功能無(wú)明顯毒副作用，具有良好的安全性。在腸道清潔度方面，首薈通便膠囊可達(dá)到良好的腸道清潔度，與使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，本研究證實(shí)首薈通便膠囊在右半結(jié)腸癌腸道準(zhǔn)備中具有良好的有效性及安全性，與復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散相比，患者耐受性更好，可達(dá)到滿意的腸道清潔度。但該研究也有一定的局限性，為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，可能存在選擇偏倚，后續(xù)還需要開展多中心大樣本研究進(jìn)行證實(shí)。