藺雪鈺 李吉人 遆仕明 祁婧儀 楊華磊

2020年11月，國家醫(yī)療保障局出臺《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)[2020]45號），文件從國家戰(zhàn)略層面肯定了完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策在解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡，實現(xiàn)醫(yī)療資源縱向流動及進一步滿足人民群眾對便捷醫(yī)療服務(wù)需求等方面的積極作用。然而，在政策驅(qū)動和新冠肺炎疫情的影響下，我國“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)行業(yè)以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三級聯(lián)動為推力，開啟了醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的新時代。其中，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付作為“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵一環(huán)，在助力“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)釋放潛能，建立高質(zhì)量、高效率的公共醫(yī)療服務(wù)體系方面發(fā)揮了不容忽視的作用，成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障制度改革的重要動力。一方面，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付線上、線下的有效銜接是破解老百姓“看病難”等難題的重要抓手，是以人民的便捷醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向，打通醫(yī)療資源服務(wù)“最后一公里”的有力手段；另一方面，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保支付體系有助于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)管理水平，有助于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，切實發(fā)揮民生保障功能。因此，我們將深入分析“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作現(xiàn)存的問題，繼而提出相應(yīng)的對策建議，以期為進一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付存在的主要問題

1.1 醫(yī)保支付范圍價格難以公平實行

日前，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》正式推出，其重點強調(diào)應(yīng)鼓勵線上線下醫(yī)療機構(gòu)公平競爭，實行公平的醫(yī)保支付政策。但在實際推行過程中，卻暴露出不少亟待解決的問題。一方面，線上醫(yī)療中遠程影像診斷、心電診斷等項目的醫(yī)保支付大多處于空白狀態(tài)，部分藥品未納入線上醫(yī)保支付范圍，嚴重降低患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的積極性；另一方面，線上醫(yī)療因其便捷性，有效降低了患者傳統(tǒng)的就醫(yī)成本，使得疾病就診、購藥的頻率大大提高，擠占了線下醫(yī)療服務(wù)的生存空間，其額外溢出的大量需求，給當前支付容量僅停留于線下就診階段的醫(yī)?；饚砭薮蟮闹Ц秹毫Γ绊戓t(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展[1-2]。

1.2 醫(yī)保支付管理尚需規(guī)范

如何使醫(yī)保支付更加規(guī)范有效，既關(guān)系到患者的身體健康，也是長期以來醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的重點和難點。相比傳統(tǒng)線下醫(yī)療服務(wù)，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)有利于降低就診門檻、提升醫(yī)療資源利用效率。但是，因其無法實現(xiàn)傳統(tǒng)線下問診的一些診療手段，如望、聞、問、切，可能存在醫(yī)生無法精確診斷病情的先天劣勢和處方開藥量與實際病情不符的情況，進而將導(dǎo)致醫(yī)保基金使用效率低下。醫(yī)保支付管理不規(guī)范，易使“不足醫(yī)療”和“過度醫(yī)療”情況并存，醫(yī)?；鸾】蛋l(fā)展存在隱患，制約“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的可持續(xù)發(fā)展[3]。

1.3 電子信息共享困難

有效發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的首要條件是患者的電子病歷和電子處方能夠在網(wǎng)絡(luò)平臺間順利流轉(zhuǎn)，各主體間信息共享暢通。然而，由于目前各醫(yī)院、藥店和醫(yī)保中心的系統(tǒng)相對封閉，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的處方難以在網(wǎng)上各平臺間順利流轉(zhuǎn)，定點醫(yī)療機構(gòu)外購處方信息與定點零售藥店無法實現(xiàn)有效的信息共享，醫(yī)保中心支付受阻，各主體間形成信息孤島[4]。參保人在曾經(jīng)就診過的線上醫(yī)院的電子病歷不能在其他主體間有效共享，導(dǎo)致無法判斷患者是否患病、該采用何種藥物進行治療、能否進行醫(yī)保支付等，從而帶來患者重復(fù)檢查、重復(fù)開藥等一系列問題，降低醫(yī)保基金的使用效率，阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

1.4 醫(yī)保支付待遇存在區(qū)域性差異

2017年，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運行，人社部規(guī)定依照“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”的原則進行異地就醫(yī)結(jié)算，即就醫(yī)所用醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)施等依照就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行，在結(jié)算時依照參保地的起付標準、支付比例和最高支付限額核算可享受的醫(yī)保待遇。近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展，異地就醫(yī)結(jié)算愈發(fā)便捷，使用頻率日趨頻繁。然而，由于目前我國醫(yī)保統(tǒng)籌層次多局限于市縣兩級，最高僅為省級，醫(yī)保支付待遇在各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)存在著較大差異。受統(tǒng)籌地區(qū)管理壁壘的影響，各地醫(yī)保的報銷標準和比例的差異化也給異地就醫(yī)結(jié)算帶來了巨大挑戰(zhàn)，制約著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的持續(xù)發(fā)展[5]。

2 完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的對策及建議

2.1 穩(wěn)步拓寬支付范圍并合理比照線下定價

為有效推進線上、線下醫(yī)療機構(gòu)間的公平競爭，可分別從醫(yī)保支付范圍與醫(yī)保支付價格兩方面予以考量。對于醫(yī)保支付范圍，如果公立醫(yī)院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)范疇，醫(yī)保應(yīng)給予報銷，否則，應(yīng)由患者自行負擔。同時，各地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)率先將與線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍，例如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診、部分常見病與慢性病復(fù)診等醫(yī)療服務(wù)可以先進行試點納入醫(yī)保支付范圍，再穩(wěn)步拓寬支付范圍，提升醫(yī)療資源的可及性，最終實現(xiàn)線上線下支付范圍相一致[6-7]。對于醫(yī)保支付價格，各地應(yīng)合理比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付政策，規(guī)范收費項目。醫(yī)療保障部門應(yīng)對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保支付費用標準的上限給予指導(dǎo)，報銷比例的最高標準應(yīng)同線下醫(yī)療服務(wù)保持一致，待試行一定時間后，分析成效和影響，再根據(jù)醫(yī)?；鸬某惺苣芰Q定是否提升報銷標準以及是否擴大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付范圍[2]。

2.2 強化慢病醫(yī)保支付管理并提高基金使用效率

對于慢病醫(yī)保支付管理問題，首先，建議保持線下首診制，醫(yī)生要掌握患者流轉(zhuǎn)至線上的電子病歷，明確其在實體醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)有過明確的診斷后才可以提供復(fù)診服務(wù)。其次，在線上復(fù)診流程中，醫(yī)生開具慢性病連續(xù)處方，應(yīng)建立在有效跟蹤與監(jiān)控的基礎(chǔ)上，如應(yīng)在慢病患者佩戴的可穿戴醫(yī)療設(shè)備中的數(shù)據(jù)及時上傳至平臺后，才可據(jù)此制定針對性的治療方案。最后，治療方案應(yīng)設(shè)置有效期，醫(yī)生一次可開具不超過12周的長期處方，處方有效期過后患者需進行線下復(fù)診，準確更新其身體健康狀況，確定續(xù)方時限。綜合提升慢病醫(yī)保支付管理能力，既能有效提高慢病治療效果，又能促進醫(yī)?；鹗褂眯首畲蠡痆8]。

2.3 建設(shè)電子信息共享平臺以加快數(shù)據(jù)交流共享

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域數(shù)據(jù)的可獲得性、開放性和共享性是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，也是線上醫(yī)保支付工作的關(guān)鍵。一方面，需加快建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，加快推進醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化工作，為各級機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互享奠定基礎(chǔ)；另一方面，加快建立和健全我國個人電子健康檔案和電子病歷，完善各級衛(wèi)生信息系統(tǒng)，推進醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障等領(lǐng)域業(yè)務(wù)平臺的電子化建設(shè)。同時，統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保中心可以統(tǒng)一建設(shè)電子處方信息共享平臺，加快推進外購處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊應(yīng)用，便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，使患者的就診信息可以順利在醫(yī)院與醫(yī)保中心間流通共享，為參保人提供更加方便快捷的醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)，改善患者的就醫(yī)體驗。

2.4 加快推進醫(yī)保政策標準化工作并逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)通過重構(gòu)醫(yī)保結(jié)算方式，可打破因傳統(tǒng)各醫(yī)院醫(yī)療報銷方式、報銷流程等不統(tǒng)一而造成的跨區(qū)域“看病難”的困境，縮小發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源的差距，加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的跨區(qū)域流動。因此，各地應(yīng)加快開通使用個人醫(yī)保電子憑證，其由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一生成，全國統(tǒng)一標準，跨區(qū)域互認，可以有效解決由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低導(dǎo)致的異地就醫(yī)結(jié)算存在差異的問題[9]。另一方面，各地政策標準需逐步統(tǒng)一，破除制度分割、結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象，減少醫(yī)療保險待遇水平差異，加快推進醫(yī)保政策標準化工作。在此基礎(chǔ)上，逐步提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次。例如，可以在穩(wěn)定市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，鼓勵發(fā)達地區(qū)先行提高統(tǒng)籌層次，進而將經(jīng)驗用于欠發(fā)達地區(qū)，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，打破地區(qū)桎梏，消除“異地”就醫(yī)中的問題。