張富程

新冠肺炎疫情的發(fā)生在給國家造成極大損失的同時，也提醒著我們重視醫(yī)療管理的必要性[1]。2020年7月，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務》，大力推動醫(yī)療改革以“治病為中心”向以“人民健康為中心”轉變[2]，醫(yī)療管理將發(fā)揮越來越重要的作用。本文通過文獻計量方法，對大量文獻進行研究，運用Citespace軟件進行可視化分析，得出作者合作信息、研究機構分布以及熱點關鍵詞共現(xiàn)，探討我國醫(yī)療管理的研究過程和研究熱點，對醫(yī)療管理的研究現(xiàn)狀進行總結，對研究趨勢進行探討，以期為我國醫(yī)療管理體系建設提供思路及參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據來源

2020年7月27日，在中國知網（CNKI）進行高級檢索，檢索條件為“主題=醫(yī)療管理”，為提高檢索精確度，將數(shù)據來源類別分別設定為“全部期刊”和“核心期刊”（主要包括CSSCI、CSCD及北大核心期刊），時間區(qū)間設置為2000～2020年。共檢索到20 745篇醫(yī)療管理中文相關文獻，其中核心文獻1 950篇，對相關文獻的年發(fā)文量和學術期刊分布進行統(tǒng)計分析。對檢索到的核心文獻進行手動篩選，剔除通知、紀要、報道等非研究性文獻，最終得到1 831篇與醫(yī)療管理密切相關的用于可視化分析的核心文獻。

1.2 研究方法

Citespace是由德雷塞爾大學(Drexel University)陳超美[3]教授基于Java語言開發(fā)的可視化分析軟件，旨在通過共引分析理論與尋徑網絡算法，對特定領域的文獻進行可視化分析，呈現(xiàn)該領域的知識結構、分布與發(fā)展規(guī)律，在世界范圍內被廣泛應用于社會科學和自然科學領域，可視化結果稱為“科學知識圖譜”[4]。本文采用文獻計量法[5]，在對選取文獻年度發(fā)文量、期刊發(fā)文量、作者發(fā)文量等數(shù)據進行統(tǒng)計的基礎上，應用Citespace軟件進行可視化分析，生成相關知識圖譜。具體來說，本文應用Citespace5.7.R1版本，對相關的Time Slicing、Text Processing、Node Types、Selection Criteria、Minimum Spanning Tree等功能參數(shù)進行設置，反復調試，多次繪制，并依據相關指數(shù)對形成的知識圖譜的有效性進行判定，最終達到較為理想的圖譜繪制結果。

2 結果

2.1 文獻發(fā)文量分析

通過分析檢索出的20 745篇全部文獻及篩選出的1 831篇核心文獻的發(fā)文時間與發(fā)文趨勢，可以比較直觀的判斷醫(yī)療管理研究在學術界的發(fā)展速度和重視程度。從總體趨勢來看，我國醫(yī)療管理研究的發(fā)文量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，并在2019年達到1 472篇，根據中國知網預測，2020全年發(fā)文量將達到1 479篇（圖1）?？v觀近20年發(fā)文量，雖然在2014年稍有回落，但不影響整體趨勢，這其中，2014年是發(fā)文量重要的拐點。究其原因：一方面，2014年以前，新型農村合作醫(yī)療保障制度的確立、《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布實施等推動了醫(yī)療管理研究的發(fā)展；另一方面，2014年以后，國務院印發(fā)并實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、2020年頒布《關于深化醫(yī)療制度改革的意見》，結合肺炎疫情的防控，醫(yī)療管理議題引起了國內學者的密切關注[6]。從核心期刊發(fā)文量來看，核心文獻的年發(fā)文量波動幅度較小。就核心期刊發(fā)文量而言，發(fā)文量超過50篇的期刊分別是《中華醫(yī)院感染學雜志》《中國醫(yī)院管理》《中國衛(wèi)生經濟》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》《中國藥房》等，這些期刊在醫(yī)學領域均具有一定的影響力。其中，《中國衛(wèi)生經濟》等刊發(fā)醫(yī)療管理相關方面的文章意味著醫(yī)療管理跨學科研究正在被認可。

圖1 醫(yī)療管理年發(fā)文量統(tǒng)計

2.2 文獻作者與機構分析

目前在我國醫(yī)療管理相關研究領域已經涌現(xiàn)出具有較高學術影響力的學者和研究機構。就核心文獻的作者發(fā)文量而言，排名前5位的分別是中國醫(yī)藥協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會的吳永佩（7篇）、第二軍醫(yī)大學肝膽外科的連斌（7篇）、華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院的陶紅兵（5篇）、第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生事業(yè)管理教研室的許蘋（5篇）、中國科學院心理研究所的李德明（4篇），發(fā)文量比較均勻，表明我國醫(yī)療管理問題的研究還處于較為平均的狀態(tài)，作者發(fā)文量處于較低水平，表明我國在醫(yī)療管理問題研究方面還未出現(xiàn)核心學者。文獻被引量反映了文獻被學術界的認可度和關注度，就文獻被引量而言，醫(yī)療管理核心論文被引次數(shù)超過200次的作者有6位，綜合來看，四川大學華西護理學院的戴紅霞等人在我國醫(yī)療管理研究領域具有較大的影響力，見表1。

表1 文獻高頻被引作者

在機構分布與合作方面，運用Citespace軟件對研究機構進行了共現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，目前我國醫(yī)療管理相關研究領域已經形成了四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所、中南大學湘雅醫(yī)院護理部等主要研究團隊，這些研究機構主要集中于我國經濟發(fā)達的城市，究其原因在于經濟發(fā)達城市更加注重醫(yī)療發(fā)展，有條件和資源支持相關研究。實力雄厚的醫(yī)院與科研院所、相關院校形成良性循環(huán)，因此，經濟發(fā)達的城市容易成為醫(yī)療管理的研究高地[7]。除此之外，眾多該領域研究學者都會選擇跨機構合作，但仍然存在較多散點，見圖2。說明我國醫(yī)療管理跨機構研究合作已經初現(xiàn)規(guī)模，但仍然有待進一步加強。

圖2 醫(yī)療管理文獻研究機構共現(xiàn)知識圖譜

2.3 關鍵詞聚類及研究熱點分析

關鍵詞是反映文獻研究內容的核心詞匯，關鍵詞共現(xiàn)和聚類知識圖譜可以反映該領域研究的總體內容特征、研究內容之間的聯(lián)系、研究的發(fā)展脈絡與發(fā)展趨勢。本文應用Citespace軟件對篩選得到的1 831篇核心文獻進行可視化分析，統(tǒng)計該領域關鍵詞重要指數(shù)，對生成的關鍵詞聚類知識圖譜進行分析總結，以揭示我國醫(yī)療管理問題研究領域的研究熱點與發(fā)展現(xiàn)狀。

2.3.1 高頻關鍵詞統(tǒng)計分析

通過對1 831篇醫(yī)療管理核心文獻進行關鍵詞共現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，按照關鍵詞出現(xiàn)頻次來看，管理、醫(yī)療廢物、醫(yī)療機構、醫(yī)院感染、醫(yī)療質量管理出現(xiàn)頻次相對較高，分別為230次、121次、105次、61次和56次，具體見表2，代表了我國醫(yī)療管理的研究熱點。這與我國目前人口總量大、醫(yī)療衛(wèi)生水平穩(wěn)健發(fā)展的現(xiàn)實是非常契合的，醫(yī)療管理越來越受到學術界的關注。關鍵詞中心性最高的是醫(yī)療機構(0.32)，表明該關鍵詞基本上與其他關鍵詞都有共現(xiàn)關系。除此之外，管理、醫(yī)療保險、醫(yī)療服務等關鍵詞在醫(yī)療管理研究領域也具有較高的重要程度。

表2 醫(yī)療管理研究領域高頻關鍵詞

2.3.2 關鍵詞聚類分析

為進一步分析醫(yī)療管理的研究熱點，本文通過Citespace軟件進行關鍵詞聚類分析，參數(shù)設置如下：Time Slicing=1, Node Types=Keyword, TopN=50,Minimum Spanning Tree，其余參數(shù)設置為默認。通過運行軟件，得到2000～2020年的醫(yī)療管理關鍵詞聚類知識圖譜（圖3）。繪圖結果顯示，知識圖譜的Q 值為 0.6758(＞0.3)，S 值為 0.5124(＞0.5)，說明該知識圖譜是合理且值得信任的（說明：Q值，即聚類模塊值，一般認為Q＞0.3意味著聚類結構顯著；S值，即聚類平均輪廓值，一般認為S＞0.5意味著聚類是合理的，S＞0.7意味著聚類是令人信服的）[8]。從關鍵詞聚類知識圖譜來看，形成了#0城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、#1醫(yī)療廢物、#2一次性醫(yī)療用品、#3新型冠狀病毒肺炎、#4醫(yī)療機構、#5醫(yī)療質量管理、#7合作醫(yī)療基金、#9醫(yī)技科室，我國關于醫(yī)療管理的研究主要圍繞這些聚類展開。

圖3 醫(yī)療管理文獻關鍵詞聚類知識圖譜

根據關鍵詞聚類分析，結合現(xiàn)有研究來看，大多數(shù)學者從實證研究層面對我國醫(yī)療管理問題進行了研究，見表3，主要集中在以下幾個方面。①在醫(yī)療保險方面(#0、#7)，研究指出，在醫(yī)保制度發(fā)展初期，我國政府根據我國實際國情，在城鎮(zhèn)和農村建立起兩套醫(yī)療保障制度，現(xiàn)階段逐漸發(fā)展成為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農村合作醫(yī)療[9]?，F(xiàn)實國情和眾多研究都表明，我國醫(yī)保制度正在穩(wěn)步完善，但在我國的部分地區(qū)，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及農村居民的醫(yī)保人群劃分缺乏總體的規(guī)劃和目標，醫(yī)療保險仍然存在制度分割，不同醫(yī)保覆蓋不同群體，導致重復參保現(xiàn)象依然存在。這不但增大了參保人員的經濟負擔，而且還會給管理造成混亂[10]。②在醫(yī)療機構管理方面(#4、#6、#9)，相關學者提出，我國人均衛(wèi)生資源水平與歐美發(fā)達國家相比還有一定的差距，基于現(xiàn)實國情，分級診療能夠有效改善大醫(yī)院“人滿為患、小病大治”和基層醫(yī)療機構醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象[11-12]。加強對醫(yī)療機構的管理，進一步改善就診秩序，對偏遠地區(qū)實行移動醫(yī)療，保證醫(yī)療設施的可達性[13]，是我國未來醫(yī)療機構改革和發(fā)展的重要方向。③在醫(yī)療廢物及處理方面(#1、#2)，有學者指出，國家和地方應出臺相關醫(yī)療廢物處置收費的成本規(guī)制意見和成本收費辦法，推行處置成本信息公開，建立適時調價和政府補貼機制，完善收費制度[14-15]。除此之外，我國部分醫(yī)療廢物處理設施在經營過程中存在各方權責不明、不符合市場需求等問題，有學者[16]建議應明確政府與市場的職責，實行所有權與經營權分離，跨區(qū)域聯(lián)合經營等模式。另外，在重大疫情期間，醫(yī)療廢物短時間內大量增加，傳染性更強，應當設置大型醫(yī)院和傳染病?？漆t(yī)院自行處置醫(yī)療廢物的方案，避免運輸過程中的廢物泄露及疾病傳播[17]。④在醫(yī)療質量及管理方面(#5)，一是要大力發(fā)展醫(yī)療技術，充分利用互聯(lián)網資源，將大數(shù)據、人工智能與醫(yī)療技術充分融合，推動智慧醫(yī)療的發(fā)展，提高醫(yī)療質量和效率[18]。二是要嚴格對醫(yī)院設立審批，進行醫(yī)院運行的監(jiān)管，加強對醫(yī)生專業(yè)的考核，嚴懲醫(yī)療行業(yè)不規(guī)范行為，促使醫(yī)院建立自己的品牌和口碑，提高醫(yī)療質量[19]。⑤在重大疫情時的醫(yī)療管理方面(#5)，公共衛(wèi)生安全、應急管理體系的建設成為研究重點。有學者[20]指出，我國醫(yī)療衛(wèi)生應急管理體制正在逐漸完善，但是在決策指揮、資金投入、人才管理、風險防范等方面仍然存在不足。相比于大多數(shù)國家來說，我國疫情防控無疑是成功的，但是在應急管理方面，過多依賴于政府，社會、市場則參與不足，這是我國未來應急管理聯(lián)動建設的重要方向[21]。

表3 醫(yī)療管理文獻關鍵詞聚類表

3 討論

3.1 醫(yī)療管理發(fā)文量情況

自20世紀以來，在我醫(yī)療技術不斷發(fā)展的背景下，學術界對醫(yī)療管理問題開展了持續(xù)的研究探索，尤其是在2000年以后，高質量的研究結果不斷涌現(xiàn)。近年來，根據我國的實際國情，在國家政策支持和社會實踐調查等提供數(shù)據支撐的情況下，該研究領域的研究結果在質量與數(shù)量方面都取得了一定進步，醫(yī)療管理研究領域的文章數(shù)量呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。但是相對于全部文獻的數(shù)量，高質量核心文獻的數(shù)量并不算多，而且年發(fā)文量增幅較小。對在中國知網檢索到的醫(yī)療管理主題的文章進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，2000～2020年期間，核心文獻發(fā)文數(shù)量僅為全部文獻數(shù)量的9.4%，這表明我國雖然在該領域研究成果較多，但是研究的廣度和深度有待進一步加深，研究質量有待進一步提高。另外，通過期刊發(fā)表相關文獻數(shù)量的統(tǒng)計結果可以看出，醫(yī)療管理相關文獻所涉及的學科包括公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學、保險、藥學、臨床醫(yī)學以及環(huán)境等，所涉及的學科不斷增多，醫(yī)療管理已經成為多學科交叉的研究領域[22]。

3.2 醫(yī)療管理文獻作者與機構分布情況

作者發(fā)文量和文獻被引量是一個作者在相關領域活躍度和影響力的體現(xiàn)。綜合看來，在醫(yī)療管理研究領域具有較大影響力和較高活躍度的的學者是中國醫(yī)藥協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會的吳永佩、四川大學華西護理學院的戴紅霞等。吳永佩等長期從事臨床醫(yī)學和醫(yī)院藥事管理的研究[23-24]，目前最新的研究集中在醫(yī)療管理相關人才建設和培訓體系方向[25]。我國醫(yī)療管理研究領域的研究者和研究機構多集中于北京、武漢等經濟較為發(fā)達的城市，體現(xiàn)了大城市在醫(yī)療管理研究的領頭羊地位，這些城市能為相關研究提供資金以及案例支持，同時相關科研成果又能率先應用于該區(qū)域醫(yī)療管理建設，形成了較好的良性循環(huán)。

3.3 醫(yī)療管理研究熱點及關鍵詞聚類情況

近年來，我國醫(yī)療管理相關研究熱點主要是醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)療廢物及管理、醫(yī)療保險及管理、醫(yī)療質量及管理以及醫(yī)療費用等。在理論層面，有學者[26]指出，分級診療、基層首診以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設尤其值得關注。這既是我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，也是解決我國“看病難、看病貴”問題的重要手段。此外，還應增加公立醫(yī)院的公益性和公平性[27]，結合我國傳統(tǒng)文化、人口基數(shù)與發(fā)展實際情況，制定有效的醫(yī)療管理政策，探索具有中國特色的醫(yī)療管理理論，從而建立適合我國國情的醫(yī)療管理體系。在應用層面，要從目前的互聯(lián)網和大數(shù)據背景出發(fā)，大力推動并規(guī)范“智慧醫(yī)療”“互聯(lián)網+醫(yī)療管理”等領域的發(fā)展[28]，分情況、分地域地改善醫(yī)療管理水平，鼓勵人工智能應用于醫(yī)療管理領域，推動遠程醫(yī)療的發(fā)展，建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[29]。在醫(yī)療管理關鍵詞聚類方面，主要體現(xiàn)了醫(yī)療保險、醫(yī)療機構管理、醫(yī)療廢物及處理、醫(yī)療質量及管理以及重大疫情期間的醫(yī)療管理在研究中的重要地位。在今后的研究中，繼續(xù)推進醫(yī)療保險制度的改革，使醫(yī)療保險制度向農村地區(qū)、經濟落后地區(qū)和弱勢人群傾斜[30]，保證“病有所醫(yī)”也是全面建成小康社會的重要一環(huán)；加強對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理，建立發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構對口支援偏遠地區(qū)制度，使移動醫(yī)療常態(tài)化，促進我國醫(yī)療公平的發(fā)展[31]；嚴格對醫(yī)療廢物及處理的管制，尤其是在重大公共衛(wèi)生事件期間，管制目標包括廢物產源、運輸過程、處理機構等[32]，推行合理的定價政策，使醫(yī)療廢物處理機構在保證一定利潤的基礎上，最大限度地減少醫(yī)療廢物所產生的危害。時下新冠肺炎疫情的陰霾仍未消散，醫(yī)療應急管理建設重點依然在于資金、機構、人員體系的完善方面，且任重道遠。

3.4 本研究的局限性

本文在文獻檢索過程中存在不足之處，檢索范圍較小，沒有對與醫(yī)療管理相近詞進行檢索，一定程度上會影響研究結果。另外，除了在中國知網檢索以外，未在萬方、維普等數(shù)據庫進行檢索，在后續(xù)研究中要繼續(xù)完善檢索條件、擴大檢索范圍。在接下來的研究中，可以對國外醫(yī)療管理相關文獻進行檢索和分析，將目光投向國外醫(yī)療管理研究方面，借鑒國外經驗，完善我國醫(yī)療管理體系建設。