苗文靜 項(xiàng)盡一 原曉暉 韓建濤

1 武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430060

2 武漢市第三醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430060

膝關(guān)節(jié)是人體的重要負(fù)重關(guān)節(jié)，對(duì)于下肢功能具有重要作用[1-2]。由于其特殊的生理功能與生理解剖結(jié)構(gòu)，使膝關(guān)節(jié)易發(fā)生諸多疾病、創(chuàng)傷與慢性損傷[3-4]。部分膝關(guān)節(jié)疾病通過(guò)保守治療難以達(dá)到滿意的療效。膝關(guān)節(jié)置換是在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功應(yīng)用于臨床后而發(fā)展形成的一種膝關(guān)節(jié)疾病治療的新技術(shù)[5-6]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效根除膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重病痛，極大改善患者的生活質(zhì)量[7]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于有創(chuàng)性治療，需在麻醉下施術(shù)，而麻醉可對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成一定的影響，且手術(shù)過(guò)程可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，造成術(shù)后血液的高凝狀態(tài)；術(shù)后疼痛亦可影響術(shù)后早期活動(dòng)，從而導(dǎo)致術(shù)后靜脈血栓形成。因此，麻醉方式的選擇對(duì)于預(yù)防患者術(shù)后靜脈血栓具有重要意義。本研究對(duì)全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）兩種麻醉方式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈血栓形成的作用進(jìn)行探討，以期為臨床膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方案選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年12月于武漢市第三醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的病例資料，從中選取全身麻醉下施術(shù)的患者作為全身麻醉組，選取CSEA下施術(shù)的患者作為CSEA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；（2）根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)[8]，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）年齡≥18歲；（4）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺、肝、腎功能障礙或器質(zhì)性病變；（2）有凝血功能異常病史；（3）既往有精神類疾病或心理功能障礙；（4）有抗凝類藥物應(yīng)用史；（5）有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史，以及酗酒史、吸毒史；（6）疼痛閾值異常；（7）術(shù)后轉(zhuǎn)院；（8）使用其他特殊麻醉方式或藥物麻醉。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入102例患者，根據(jù)麻醉方式的不同將其分為全身麻醉組和CSEA組，各51例。全身麻醉組中，男性32例，女性19例；年齡54～79歲，平均（68.59±5.74）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.34～29.16 kg/m2，平均（23.17±2.05）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)20例。CSEA組中，男性31例，女性20例；年齡58～82歲，平 均（68.63±5.82）歲；BMI為17.87～27.69 kg/m2，平均（23.26±2.11）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)22例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全身麻醉組患者于全身麻醉下施術(shù)。給予咪達(dá)唑侖0.07～0.08 mg/kg；芬太尼4 μg/kg；注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.6～0.8 mg/kg；依托咪酯0.2～0.3 mg/kg；均靜脈注射。當(dāng)患者出現(xiàn)肌肉松弛征象后行氣管插管，連接呼吸機(jī)。維持麻醉：丙泊酚2.0 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液5 μg/kg。

CSEA組患者于CSEA下施術(shù)。硬膜外阻滯麻醉于腰L3～L4作為穿刺，穿刺成功后，在穿刺針引導(dǎo)下插入25 G腰穿針，刺入蛛網(wǎng)膜后退出針芯，觀察到腦脊液流出后，抽取1 ml腦脊液稀釋鹽酸羅哌卡因注射液2 ml，于50 s內(nèi)完成注射，退出穿刺針，硬膜外腔置入3 cm硬膜外導(dǎo)管，采用消毒紗布完全覆蓋穿刺點(diǎn)，并妥善固定導(dǎo)管。

兩組患者均由同一組麻醉醫(yī)師完成，麻醉醫(yī)師團(tuán)隊(duì)無(wú)人員變更。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的麻醉指標(biāo)，出院前的靜脈血栓形成發(fā)生情況，以及手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、麻醉應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。麻醉指標(biāo)包括麻醉完成時(shí)間、血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SPO2）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。凝血功能指標(biāo)包括纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activited partial thomboplastin time，APTT）。血清麻醉應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）和神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）水平。比較兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉指標(biāo)與靜脈血栓形成發(fā)生情況的比較

CSEA組患者的麻醉完成時(shí)間、麻醉維持時(shí)間均長(zhǎng)于全身麻醉組患者，血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、麻醉起效時(shí)間均短于全身麻醉組患者，出院前靜脈血栓形成的發(fā)生率低于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)與靜脈血栓形成發(fā)生情況的比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的SPO2、HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的SPO2高于本組術(shù)前，HR、MAP均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，CSEA組患者的SPO2、HR、MAP均高于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.295、6.072、9.348，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與全身麻醉組術(shù)后比較，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

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2.3 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的Fib水平、PT、TT、APTT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的PT、TT、APTT均短于本組術(shù)前，F(xiàn)ib水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，CSEA組患者的PT、TT、APTT均明顯長(zhǎng)于全身麻醉組患者，F(xiàn)ib水平明顯低于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.741、14.461、16.415、19.797，P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與全身麻醉組術(shù)后比較，bP＜0.05

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2.4 麻醉應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、BDNF、NGF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平均高于本組術(shù)前，BDNF、NGF水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，CSEA組患者兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平均明顯低于全身麻醉組患者，BDNF、NGF水平均明顯高于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.624、6.262、4.200、4.558，P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者麻醉應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者麻醉應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與全身麻醉組術(shù)后比較，bP＜0.05

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2.5 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。全身麻醉組中，術(shù)后一過(guò)性嗜睡3例，輕微頭暈1例，惡心1例；不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.80%（5/51）；CSEA組中，輕微頭暈1例，惡心1例；不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.92%（2/51）。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是易發(fā)生病變、急性創(chuàng)傷、慢性損傷的一個(gè)關(guān)節(jié)。隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成熟與發(fā)展，目前，其已經(jīng)成為諸多膝關(guān)節(jié)重癥的主要術(shù)式[9-11]。對(duì)于嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形、復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、膝部軟骨壞死性疾病等，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均可發(fā)揮良好的治療效果[12-14]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠直接清除病灶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，極大提高患者的生活質(zhì)量。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于有創(chuàng)性治療，手術(shù)損傷過(guò)程中對(duì)關(guān)節(jié)周圍的動(dòng)靜脈、神經(jīng)組織、肌肉組織等均可造成一定的損傷；術(shù)后，在人體正常應(yīng)激作用下易形成血液高凝狀態(tài)，可誘發(fā)靜脈血栓形成。麻醉是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要環(huán)節(jié)，而麻醉可誘發(fā)患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而對(duì)血管造成一定的刺激，導(dǎo)致術(shù)后靜脈血栓形成發(fā)生。同時(shí)，麻醉和手術(shù)損傷均是茶酚胺、皮質(zhì)醇、BDNF、NGF水平出現(xiàn)應(yīng)激性改變的重要因素，從而可導(dǎo)致靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)升高[15]。術(shù)中麻醉深度越深，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響越顯著；血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度越大，對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的不良影響越大，術(shù)后發(fā)生靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)越高。一旦術(shù)后發(fā)生靜脈血栓形成則不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且可引發(fā)肺栓塞而危及患者的生命安全[16]。因此，麻醉方案的選擇對(duì)于預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生具有重要意義。

全身麻醉屬于傳統(tǒng)麻醉方法，能夠達(dá)到手術(shù)的麻醉要求，并可保證患者術(shù)中通氣與供氧。但全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管至術(shù)后拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)干擾較大，對(duì)于老年、體弱及存在心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者影響較大[17]。CSEA同時(shí)兼有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)，麻醉起效快，麻醉潛伏時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果良好且穩(wěn)定，可減少麻醉藥物的用量[18-19]。因此，CSEA可減輕對(duì)患者循環(huán)與呼吸系統(tǒng)的不良影響。同時(shí)，CSEA的麻醉藥物直接注入椎管內(nèi)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較輕微，可避免循環(huán)的大幅波動(dòng)，從而減少麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，更好地預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，CSEA組患者靜脈血栓形成的發(fā)生率低于全身麻醉組患者；提示CSEA能夠降低膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與康春艷和朱建煒[20]的研究結(jié)論相符。本研究中，CSEA組患者的麻醉完成時(shí)間、麻醉維持時(shí)間均長(zhǎng)于全身麻醉組患者，血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、麻醉起效時(shí)間均短于全身麻醉組患者；提示與全身麻醉相比，CSEA操作相對(duì)較復(fù)雜，用時(shí)更長(zhǎng)，但CSEA的麻醉維持時(shí)間更長(zhǎng)，血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間較短，麻醉起效更快，有利于減少患者術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)，并可通過(guò)縮短血管活性藥物的應(yīng)用時(shí)間，從而減輕對(duì)血管的刺激，有助于預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生。這一研究結(jié)論與Randsborg等[21]的研究結(jié)論可相互印證。本研究亦發(fā)現(xiàn)，CSEA組患者的SPO2、HR、MAP均高于全身麻醉組患者，提示CSEA組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在術(shù)中發(fā)生變化的幅度較小，能夠減輕對(duì)患者血管的刺激，亦可更好地維持血流的平穩(wěn)，減少靜脈內(nèi)血流過(guò)度積聚，有助于預(yù)防血小板在靜脈內(nèi)異常聚集而形成血栓。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的高凝反應(yīng)，這與患者正常的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相符，但CSEA組患者的術(shù)后凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于全身麻醉組患者，提示CSEA組患者的術(shù)后凝血功能更為良好，凝血亢進(jìn)程度較輕微，不易誘發(fā)血栓形成。CSEA組患者的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平均低于全身麻醉組患者，BDNF、NGF水平均高于全身麻醉組患者；提示與全身麻醉相比，CSEA誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)更為輕微。

綜上所述，與全身麻醉相比，CSEA的操作較復(fù)雜，但麻醉起效更快，維持時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的干擾更小，能夠有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，減輕應(yīng)激高凝程度，可降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生率。