張小敏 陳 娟 陳玉紅 林 征 柴 浩

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院心胸血管外科，江蘇 南京 210006

2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210009

主動脈夾層是主動脈腔內(nèi)的血液經(jīng)主動脈的內(nèi)膜撕裂口從主動脈內(nèi)膜進(jìn)入中膜，主動脈壁層沿主動脈長軸方向順行和（或）逆行撕裂，從而出現(xiàn)真假兩腔分離的病理現(xiàn)象，當(dāng)病變累及重要臟器的分支血管時，造成器官缺血灌注不足，從而出現(xiàn)器官缺血的臨床表現(xiàn)。Stanford分型是主動脈夾層的常用分型方法，根據(jù)病變累及范圍及破口位置不同可將主動脈夾層分為Stanford A型和Stanford B型。近年來，主動脈夾層的發(fā)病率逐年升高，且Stanford A型主動脈夾層的發(fā)病率高于Stanford B型。外科手術(shù)是治療Stanford A型主動脈夾層的有效治療方法[1]。譫妄是多種病因引起的一種急性意識混亂狀態(tài)，伴有認(rèn)知或感知功能障礙，可有注意力不集中、思維紊亂等臨床表現(xiàn)，是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率達(dá)41.6%[4]。術(shù)后譫妄會增加非計劃性拔管的風(fēng)險，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加，影響患者認(rèn)知功能，甚至增加患者的病死率[5]。近年來，雖然關(guān)于譫妄相關(guān)問題的研究越來越多，但在其預(yù)防和管理方面仍存在一定的問題。研究表明，醫(yī)護人員對于譫妄相關(guān)知識了解過于局限，認(rèn)知不足，無法正確評估及早期識別，譫妄的監(jiān)測與處理欠規(guī)范，缺乏系統(tǒng)的理論構(gòu)架和指導(dǎo)，針對譫妄相關(guān)知識培訓(xùn)不足[6-8]。目前，國內(nèi)關(guān)于Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者譫妄的相關(guān)研究主要集中于危險因素分析、預(yù)測模型建立及最佳證據(jù)總結(jié)等方面，而在譫妄管理過程中，護士對譫妄的認(rèn)知不足，缺乏客觀的評估方法，不能盡早識別譫妄，干預(yù)主體過于局限于醫(yī)師或護士，缺乏多學(xué)科的有效溝通與合作，從而導(dǎo)致干預(yù)措施過于單一，零散或綜合性干預(yù)措施無法在臨床規(guī)范、有效地實施[9-11]。關(guān)于采用多學(xué)科協(xié)作模式對Stanford A型主動脈夾層術(shù)后進(jìn)行譫妄管理的相關(guān)報道尚少見。多學(xué)科協(xié)作模式是臨床運用廣泛的診療模式，由各?？漆t(yī)護人員組成，以患者為中心，結(jié)合多學(xué)科的力量相互協(xié)作，定期、定時、定址進(jìn)行討論，為患者制定科學(xué)合理的治療方案，使患者接受個性化、全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的診療服務(wù)，最大程度地延長生存期，提高生活質(zhì)量。本研究將多學(xué)科協(xié)作模式運用于Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者譫妄的預(yù)防與管理中，取得一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年3月1日至2019年11月30日南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 / 南京市第一醫(yī)院收治的76例Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者作為研究對象，按照拋硬幣簡單隨機化分組的方法將其分為對照組（n＝39）和試驗組（n＝37）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）診斷為Stanford A型主動脈夾層并實施手術(shù)者；（3）具有良好的認(rèn)知能力，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已經(jīng)存在譫妄的癥狀；（2）具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及家族遺傳精神類疾病史；（3）存在酒精及藥物濫用行為；（4）正常交流困難，存在聽力嚴(yán)重受損及語言障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按策略進(jìn)行干預(yù)或未完成整個干預(yù)過程而影響效果的判斷。（2）研究過程中發(fā)生嚴(yán)重的不良事件。兩組患者的性別、年齡、身高等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)干預(yù)，按照Stanford A型主動脈夾層圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)方法進(jìn)行常規(guī)及對癥處理，主要包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后干預(yù)及健康宣教指導(dǎo)。干預(yù)重點為圍手術(shù)期病情觀察、管道干預(yù)、肺部干預(yù)、潛在并發(fā)癥的觀察與處理等。

1.2.2 試驗組

在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上采取多學(xué)科協(xié)作模式對Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者進(jìn)行譫妄的預(yù)防和管理，具體如下：（1）成立多學(xué)科協(xié)作譫妄管理小組。具體成員包括心胸血管外科?？漆t(yī)師（主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名）及?？谱o士（護士長1名、責(zé)任組長1名、責(zé)任護士2名）、麻醉師1名、手術(shù)室護士2名、體外循環(huán)師1名、重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU ）醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師2名）和護士（責(zé)任組長1名、責(zé)任護士2名）、呼吸治療師1名、康復(fù)治療師2名、心理治療師1名、營養(yǎng)師1名。其中，心胸血管外科病房主任為管理小組組長，心胸血管外科病房護士長為副組長。組長主要對多學(xué)科協(xié)作小組的工作進(jìn)行協(xié)調(diào)，副組長主要對小組工作進(jìn)行督查，并且共同制定相關(guān)培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)內(nèi)容。由各個領(lǐng)域內(nèi)的專家對全體成員進(jìn)行譫妄相關(guān)知識的培訓(xùn)，采取多種多樣的培訓(xùn)方式進(jìn)行培訓(xùn)，采用視頻、海報及卡片、床旁教育等多種形式相結(jié)合的方式進(jìn)行全面培訓(xùn)。強化譫妄管理的重要性，培養(yǎng)譫妄管理意識，規(guī)范管理行為。ICU醫(yī)師與病房醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患者的診療工作，臨床護士主要負(fù)責(zé)完善患者的譫妄管理記錄表，充分對患者進(jìn)行譫妄相關(guān)評估，觀察患者病情，與各?？乒餐瑓f(xié)作完成針對譫妄的預(yù)防及干預(yù)策略。麻醉師、手術(shù)室護士、體外循環(huán)師主要負(fù)責(zé)術(shù)中患者譫妄相關(guān)因素的監(jiān)測與管理。呼吸治療師主要負(fù)責(zé)與臨床護士共同為患者進(jìn)行術(shù)后胸部物理治療?？祻?fù)治療師主要負(fù)責(zé)與臨床護士共同完成患者的早期下床活動及康復(fù)鍛煉。心理治療師主要為患者提供心理支持，解決患者的心理問題。營養(yǎng)師主要根據(jù)患者情況制定飲食計劃。多學(xué)科協(xié)作團隊每周進(jìn)行會議一次，對目前存在的問題進(jìn)行匯總、分析及改進(jìn)，對患者的病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)判，并給予預(yù)見性療護。（2）建立患者譫妄管理檔案。制定患者譫妄管理記錄表，包括一般信息、圍手術(shù)期譫妄危險因素評估、譫妄的預(yù)防及干預(yù)策略、譫妄診斷、效果評價等。圍手術(shù)期譫妄的危險因素評估內(nèi)容包括術(shù)前危險因素（性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、心房顫動、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、馬方綜合征）、術(shù)中危險因素（體外循環(huán)持續(xù)時間、主動脈阻斷時間、深低溫體循環(huán)時間、術(shù)中最低平均壓）、術(shù)后危險因素（術(shù)后24 h輸血量、血氧飽和度、血紅蛋白、氣管插管時間、心率、血鈉水平、術(shù)后急性腎損傷、ICU滯留時間、住院時間）。（3）制定Stanford A型主動脈夾層圍手術(shù)期譫妄評估流程：患者入院即對患者進(jìn)行譫妄圍手術(shù)期危險因素評估及譫妄診斷評估（每8 h），評估患者是否存在危險因素、是否存在譫妄，若存在危險因素或存在譫妄，則進(jìn)行譫妄管理，實施預(yù)防和干預(yù)措施；若不存在危險因素或未發(fā)生譫妄，則進(jìn)行再次評估。（4）個性化干預(yù)措施。根據(jù)患者存在的譫妄危險因素給予針對性的干預(yù)措施，如病情監(jiān)測（腦灌注不足、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、營養(yǎng)缺乏）、睡眠障礙的干預(yù)、疼痛的管理、低氧血癥的處理、早期下床活動、認(rèn)知功能鍛煉、心理支持等。（表2）

表2 Stanford A型主動脈夾層圍手術(shù)期譫妄預(yù)防和管理方案

1.3 觀察指標(biāo)

采用意識錯亂評估方法（confusion assessment method，CAM）[12]對譫妄進(jìn)行診斷與評估，每8 h評估1次。CAM評估內(nèi)容：（1）精神狀態(tài)突然改變或起伏不定；（2）注意力散漫；（3）思維紊亂；（4）覺醒程度變化。具備（1）、（2）、（3）或（1）、（2）、（4）即可診斷為譫妄。比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后譫妄的發(fā)生率、術(shù)后譫妄的持續(xù)時間、平均住院時間。以術(shù)后第一次CAM評估并診斷為譫妄作為起始時間，而后對患者每8 h進(jìn)行一次CAM評估，直至譫妄消失，并且未再次發(fā)生譫妄的時間作為終止時間，起始時間與終止時間的間隔時間即為譫妄持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、體外循環(huán)持續(xù)時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間、氣管插管時間、ICU停留時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 譫妄發(fā)生率的比較

術(shù)后，試驗組患者譫妄的發(fā)生率為10.81%（4/37），明顯低于對照組患者的30.77%（12/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.551，P＝0.033）。

2.3 譫妄持續(xù)時間及住院時間的比較

術(shù)后，試驗組患者的譫妄持續(xù)時間為（69.20±3.97）h，平均住院時間為（16.13±1.51）d，對照組患者的譫妄持續(xù)時間為（80.80±4.72）h，平均住院時間為（19.67±2.69）d。試驗組患者的譫妄持續(xù)時間和平均住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.283、4.439，P＜0.01）。

3 討論

Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他心臟外科手術(shù)，如瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、先天性心臟病矯治術(shù)、心臟移植術(shù)等，這主要與主動脈夾層手術(shù)時間及體外循環(huán)時間更長，深低溫停循環(huán)、組織灌注不足，腦供氧不足致功能障礙有關(guān)。有研究認(rèn)為深低溫停循環(huán)時間是主動脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄的重要因素[13]。Kazmierski等[14]的研究顯示術(shù)后譫妄與體外循環(huán)而致的炎性介質(zhì)大量釋放密切相關(guān)，即體外循環(huán)時間越長，炎性介質(zhì)水平越高，譫妄的發(fā)生率越高。研究表明，譫妄的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素直接或間接導(dǎo)致的腦代謝紊亂均可引起譫妄，并且危險因素越多，譫妄發(fā)生的可能性越大[15-16]。有研究表明，臨床上30%～40%圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生是可以預(yù)防的[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯低于對照組患者，表明多學(xué)科協(xié)作模式可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。這與NICE指南[18]中提出的結(jié)論一致，針對譫妄發(fā)生的特定危險因素制定多方面、多學(xué)科的綜合非藥物干預(yù)方案，能夠有效預(yù)防譫妄的發(fā)生。多學(xué)科協(xié)作模式是國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)診療模式，由各專科醫(yī)護人員組成協(xié)作小組，以醫(yī)護協(xié)作為主體，以患者為中心，針對疾病，整合醫(yī)療資源，依托多學(xué)科團隊，各學(xué)科相互討論融合，為患者確定最佳診療及護理方案，提高治療效果。多學(xué)科協(xié)作模式之所以能夠降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，主要與以下原因有關(guān)：（1）與常規(guī)干預(yù)模式相比，本研究中運用的多學(xué)科協(xié)作模式具備各個學(xué)科的專家，每個專家在各自擅長的領(lǐng)域內(nèi)對全體成員進(jìn)行譫妄相關(guān)知識的全面培訓(xùn)。這與相關(guān)研究[19]顯示的結(jié)果一致，對護士進(jìn)行譫妄相關(guān)知識培訓(xùn)后，譫妄的發(fā)生率下降了54.29%。（2）本研究中運用的多學(xué)科協(xié)作模式針對Stanford A型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素，建立Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者譫妄管理方案，完善評估內(nèi)容，確定譫妄的診斷工具，明確譫妄評估的頻率，制定了規(guī)范的譫妄評估流程及多學(xué)科干預(yù)方案。規(guī)范的評估流程不僅能夠及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在譫妄，更重要的是，可以在患者未發(fā)生譫妄時，及時發(fā)現(xiàn)其存在的相關(guān)危險因素，從而給予針對性的干預(yù)，預(yù)防譫妄的發(fā)生，降低其發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，試驗組患者的譫妄持續(xù)時間明顯低于對照組，表明多學(xué)科協(xié)作模式可縮短Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者的譫妄持續(xù)時間，緩解患者的譫妄程度，從而減少其發(fā)生病情變化的次數(shù)，縮短機械通氣時間，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，降低住院費用，改善預(yù)后。這主要與本研究建立了多學(xué)科協(xié)作模式有關(guān)。本研究中，當(dāng)患者術(shù)后發(fā)生譫妄時，密切觀察患者的病情，包括患者的生命體征、營養(yǎng)狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂情況、出入量等，對患者進(jìn)行睡眠及疼痛的管理，糾正低氧血癥，協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，實施認(rèn)知功能的訓(xùn)練，并重視心理支持，減少刺激因素，促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，從而縮短譫妄的持續(xù)時間。這與Salluh等[20]和Schweickert等[21]的研究結(jié)果相同，對存在的刺激因素進(jìn)行干預(yù)及對患者進(jìn)行康復(fù)治療，可縮短譫妄的持續(xù)時間，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的平均住院時間明顯低于對照組患者，表明多學(xué)科協(xié)作模式可加快Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者的康復(fù)，縮短住院時間。本研究中，多學(xué)科協(xié)作模式整合了多學(xué)科的醫(yī)療資源，明確了譫妄管理中各自的工作職責(zé)及工作內(nèi)容，建立了共同的工作目標(biāo)，設(shè)置了完善的譫妄培訓(xùn)計劃，綜合了Stanford A型主動脈夾層患者圍手術(shù)期譫妄風(fēng)險因素并進(jìn)行了全面評估，針對圍手術(shù)期譫妄，制定了多學(xué)科合作的綜合干預(yù)方案，在實施的過程中，多學(xué)科資源被高效調(diào)度，提高了團隊各個專業(yè)的主動參與度及工作效率，從而有利于促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時間，這與Middleton等[22]的研究結(jié)果一致。譫妄是Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者的常見并發(fā)癥之一，譫妄的發(fā)生及持續(xù)延遲了患者的康復(fù)進(jìn)程，延長了患者的住院時間。本研究中，多學(xué)科協(xié)作模式的實施可預(yù)防譫妄的發(fā)生，降低其發(fā)生率，并且糾正譫妄，縮短其持續(xù)時間，可促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時間。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作模式下的譫妄管理方案是包括危險因素評估、譫妄診斷評估的個性化、多學(xué)科綜合干預(yù)方案，并且覆蓋患者的整個圍手術(shù)期，可有效降低Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時間及住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)。