薛 明 官云彪 周亞東 鄭學(xué)洵

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，福建 福州 350001

隨著中國生育政策的調(diào)整和人們生活方式的改變，高齡孕產(chǎn)婦、肥胖和妊娠并發(fā)癥或合并癥日趨增多，產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)病率也明顯增高，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。DVT的治療方法有抗凝、溶栓、機(jī)械血栓清除及手術(shù)取栓等。近年來臨床上對機(jī)械血栓清除治療下肢DVT研究較為廣泛，其具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但是關(guān)于機(jī)械血栓清除在產(chǎn)褥期DVT患者應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究探討AngioJet機(jī)械吸栓在治療產(chǎn)褥期下肢DVT中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2020年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院收治的產(chǎn)褥期下肢DVT患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀及下肢靜脈彩色多普勒超聲確診為下肢DVT；（2）處于產(chǎn)褥期（胎盤娩出至產(chǎn)后6周內(nèi)）出現(xiàn)下肢DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗凝及溶栓禁忌證患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入40例患者。根據(jù)治療方式不同分為經(jīng)皮機(jī)械血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）組（n＝11）和導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）組（n＝29）。PMT組，年齡21～39歲，平均（30.3±6.28）歲；剖宮產(chǎn)8例，陰道順產(chǎn)3例；產(chǎn)后時(shí)間6～42 d，平均（18.6±13.5）d；血栓病程1～11 d，平均（3.82±2.52）d；左下肢10例，右下肢1例；混合型9例，中央型2例。CDT組，年齡18～39歲，平均（29.7±6.00）歲；剖宮產(chǎn)22例，陰道順產(chǎn)7例；產(chǎn)后時(shí)間6～40 d，平均（22.3±9.55）d；血栓病程1～22 d，平均（5.24±4.05）d；左下肢26例，右下肢2例，雙下肢1例；混合型27例，中央型2例。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 CDT組

29例患者給予CDT治療?；颊叽_診DVT后立即予低分子肝素鈉（100 IU/kg，皮下注射，每12 h 1次）抗凝治療。行CDT治療前所有患者均經(jīng)健側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入可回收腔靜脈濾器?；颊呓?jīng)患側(cè)腘靜脈入路造影了解下肢靜脈血栓部位及范圍，選取合適長度的帶側(cè)孔的unifuse溶栓導(dǎo)管，通過造影確定溶栓導(dǎo)管的灌注段能夠完全包埋于血栓內(nèi)。術(shù)后予尿激酶持續(xù)泵注 75～100 萬U/天，每12 h監(jiān)測纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）及血常規(guī)，每24～48 h復(fù)查造影評估下肢深靜脈通暢情況。停止溶栓指征為復(fù)查造影血栓完全溶解；溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血、感染等并發(fā)癥；Fib＜1.5 g/L；連續(xù)2次造影提示血栓溶解無進(jìn)展。CDT治療結(jié)束后均取出下腔靜脈濾器，29例患者均停止哺乳，出院后予華法林或利伐沙班口服抗凝治療至少半年，服用華法林者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在1.8～2.5。

1.2.2 PMT組

11例患者采用PMT治療。患者確診DVT后立即予低分子肝素鈉（100 IU/kg，皮下注射，每12 h 1次）抗凝治療。行PMT治療前均經(jīng)健側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入可回收腔靜脈濾器。患者經(jīng)患側(cè)腘靜脈入路造影明確靜脈血栓位置、范圍，導(dǎo)絲穿通病變至下腔靜脈上段，送入6 F AngioJet Solent導(dǎo)管進(jìn)行藥物機(jī)械吸栓治療。先采用“噴藥”模式，尿激酶30萬U溶于100 ml生理鹽水進(jìn)行血栓內(nèi)噴射灌注；30 min后換用“抽吸”模式，灌注液為肝素生理鹽水500 ml（含肝素2500 U）。抽吸導(dǎo)管沿導(dǎo)絲以1～2 mm/s的速度抽吸血栓，血栓負(fù)荷大的部位進(jìn)行反復(fù)抽吸，完全閉塞病例總抽吸時(shí)間為不超過480 s,部分閉塞病例不超過240 s。AngioJet機(jī)械吸栓治療后均留置unifuse溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓治療。PMT治療結(jié)束后均取出下腔靜脈濾器，出院后抗凝治療方案同CDT組。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較治療前后兩組患者大腿、小腿周徑差、靜脈通暢情況及血紅蛋白表達(dá)；比較兩組患者圍手術(shù)期情況（住院時(shí)間、溶栓時(shí)間、尿激酶用量）；統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況（嚴(yán)重出血、致命性肺動(dòng)脈栓塞、穿刺處血腫、腎功能損傷）及產(chǎn)后異常出血情況（陰道血性惡露增多及陰道異常出血）。正常血性惡露應(yīng)不多于正常月經(jīng)量。

采用彩色多普勒超聲或下肢靜脈順行造影評估患者各節(jié)段靜脈的通暢情況。下肢深靜脈分為腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈，管腔完全通暢為0分，閉塞＜50%為1分，閉塞50%～99%為2分，完全閉塞為3分；靜脈通暢率＝（治療前通暢評分－治療后通暢評分）/治療前通暢評分×100%[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 大腿、小腿周徑差和血紅蛋白比較

治療前，兩組患者大腿、小腿周徑差和血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者大腿、小腿周徑差和血紅蛋白水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者大腿、小腿周徑差和血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組患者大腿、小腿周徑差和血紅蛋白比較（±s）

表1 治療前后兩組患者大腿、小腿周徑差和血紅蛋白比較（±s）

注：與治療前同組內(nèi)比較，*P＜0.05

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2.2 圍手術(shù)期情況比較

CDT組患者住院時(shí)間和溶栓時(shí)間長于PMT組患者，尿激酶用量大于PMT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

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2.3 靜脈通暢評分及靜脈通暢率比較

治療前，兩組患者靜脈通暢評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者靜脈通暢評分低于治療前；PMT組患者靜脈通暢評分低于CDT組患者，靜脈通暢率高于CDT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者治療前后靜脈通暢評分及治療后靜脈通暢率比較

2.4 產(chǎn)后異常出血情況及并發(fā)癥

CDT組患者出現(xiàn)陰道少量出血1例，陰道血性惡露增加2例，異常出血發(fā)生率為10.3%（3/29），給予尿激酶減量、縮宮素及復(fù)方益母草膠囊對癥處理后未再出現(xiàn)陰道出血，血性惡露明顯減少；PMT組患者均無產(chǎn)后異常出血情況。

兩組患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、致命性肺動(dòng)脈栓塞和腎功能損傷等并發(fā)癥。CDT組患者中有2例出現(xiàn)股靜脈穿刺處血腫，局部壓迫后緩解；PMT組中未出現(xiàn)穿刺處血腫。PMT組患者術(shù)后有8例出現(xiàn)肉眼血尿，但均于24 h內(nèi)消失。

3 討論

產(chǎn)褥期女性由于生理性高凝狀態(tài)、靜脈血流瘀滯及分娩過程中的血管內(nèi)皮損傷等原因?qū)е掳l(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。國外數(shù)據(jù)顯示，妊娠期及產(chǎn)褥期DVT的總發(fā)生率為0.6/1000～1.8/1000，其發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)隨孕周增加而增高，產(chǎn)后1周達(dá)到高峰，并持續(xù)至產(chǎn)后6周[2]。與非懷孕、非產(chǎn)后育齡女性相比，產(chǎn)后前6周下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)可增加21.5～84.0倍[3]。其中剖宮產(chǎn)是其發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本研究40例產(chǎn)褥期DVT患者中30例是經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，其他高危因素包括高齡、肥胖、多次妊娠及既往DVT病史。

對于產(chǎn)褥期DVT的治療，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的治療方式主要以抗凝和溶栓治療為主[5-8]。抗凝可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，但是單純抗凝不能有效消除血栓，深靜脈血栓再通率低，且容易復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，20%～50%的中央型血栓患者盡管經(jīng)充分的抗凝和彈力襪治療后仍會(huì)發(fā)展成血栓后綜合征[9]。1/3的DVT孕產(chǎn)婦會(huì)在5年內(nèi)出現(xiàn)血栓后綜合征，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量[10]。

產(chǎn)褥期DVT患者行溶栓治療可能增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，2018年美國血液病學(xué)會(huì)指南仍不建議在抗凝的基礎(chǔ)上疊加溶栓治療[11]。但是產(chǎn)褥期患者年齡多數(shù)比較年輕，治療意愿較強(qiáng)，如果能更有效地清除血栓，提升靜脈血栓的通暢率，并降低血栓后綜合征發(fā)生率，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。近年來，有學(xué)者嘗試采取溶栓治療產(chǎn)褥期DVT，取得較好的療效[12-13]。常用的溶栓藥物有尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。溶栓方法包括系統(tǒng)溶栓和CDT治療，其中CDT治療在產(chǎn)褥期DVT治療中更具優(yōu)勢，能顯著提高血栓溶解率，降低血栓后綜合征發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓方法。國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道應(yīng)用CDT治療產(chǎn)褥期DVT取得了較好的療效[14-15]。本中心既往的研究同樣證實(shí)對產(chǎn)褥期DVT采用CDT治療是安全、有效的[7]。

AngioJet機(jī)械血栓清除治療是近年來在臨床上開展的一項(xiàng)微新技術(shù)，具有藥物與機(jī)械相結(jié)合的特點(diǎn)，能夠轉(zhuǎn)換藥物噴射溶栓和快速機(jī)械碎栓兩種模式[16-17]。AngioJet機(jī)械血栓清除采用流體動(dòng)力的伯努利原理打碎或抽吸血栓，從而迅速清除或減少血栓負(fù)荷，緩解肢體腫脹與疼痛，解除靜脈阻塞，防止并發(fā)癥發(fā)生[18]。近年來，PMT的優(yōu)勢日漸凸顯，適用范圍較CDT更廣，也適用于存在溶栓禁忌證的患者。研究證實(shí)，PMT在治療DVT安全有效，與CDT聯(lián)合使用能夠減少溶栓藥物劑量、縮短住院時(shí)間[19]。目前關(guān)于AngioJet機(jī)械血栓清除在產(chǎn)褥期DVT患者應(yīng)用報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者大腿、小腿周徑差和血紅蛋白水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組患者大腿、小腿周徑差和血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對產(chǎn)褥期DVT患者采用PMT治療，能夠同樣有效改善下肢腫脹情況，縮小下肢周徑。CDT組患者住院時(shí)間和溶栓時(shí)間長于PMT組患者，尿激酶用量大于PMT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PMT治療可以聯(lián)合藥物與機(jī)械作用更加高效地清除血栓，與CDT聯(lián)合應(yīng)用能夠減少溶栓藥物劑量，縮短住院時(shí)間。治療后兩組患者靜脈通暢評分低于治療前；PMT組患者靜脈通暢評分低于CDT組患者，靜脈通暢率高于CDT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PMT組術(shù)后患肢深靜脈通暢率更高，血栓清除效果更好。兩組患者并發(fā)癥及惡性出血都少，PMT組出血并發(fā)癥發(fā)生率小于CDT組，同文獻(xiàn)報(bào)道相仿[20]。但與CDT組相比，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究納入病例數(shù)有限有關(guān)。

綜上所述，AngioJet在產(chǎn)褥期DVT的治療中具有良好的臨床療效，不僅能快速緩解患肢腫痛等癥狀，且使用更少量的尿激酶，減少溶栓治療時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，與CDT治療比較，具有更高的靜脈通暢率，對指導(dǎo)臨床應(yīng)用有一定的意義。但由于本研究納入病例數(shù)有限，缺乏術(shù)后的中長期隨訪觀察結(jié)果，仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。