李 野 田 軒 王 聰 勾 洋 郝 妍

1北京積水潭醫(yī)院急診科，北京 100096

2北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100096

老年髖部骨折的患者在住院期間出現(xiàn)深靜脈血栓形成的風(fēng)險較高，同時也易因深靜脈血栓形成而誘發(fā)其他并發(fā)癥，重者導(dǎo)致患者死亡[1-2]。目前全球范圍內(nèi)已經(jīng)達成如下共識，對發(fā)生髖部骨折的老年患者需盡早進行深靜脈血栓形成風(fēng)險識別并給予早期預(yù)防，對預(yù)防不良結(jié)局具有重要的指導(dǎo)意義[3-4]。早期研究顯示，髖部骨折的老年患者屬于深靜脈血栓形成的高風(fēng)險人群[5]，不僅靜脈血栓發(fā)生率高，且由此造成的致殘率及病死率也處于相對高的水平，因此需要快捷、便利且可靠的工具對深靜脈血栓形成發(fā)病風(fēng)險進行評估[6-7]。現(xiàn)有證據(jù)表明，人體的炎性免疫反應(yīng)和靜脈血栓之間具有密切關(guān)聯(lián)[8]。炎性免疫反應(yīng)能夠激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，抑制抗凝物質(zhì)活性，干擾纖溶系統(tǒng)功能，誘發(fā)血栓出現(xiàn)。而系統(tǒng)免疫炎性指數(shù)（systemic immune-inflammatory index，SⅡ）也是目前研究中被重點關(guān)注的新指標[9-10]。本研究探討老年髖部骨折后深靜脈血栓形成的危險因素及模型預(yù)測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年1月在北京市積水潭醫(yī)院治療的老年髖部骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡＞65歲；（2）髖部骨折；（3）研究數(shù)據(jù)資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤，臟器功能障礙；（2）長期服用激素或阿司匹林等對凝血功能產(chǎn)生影響的藥物；（3）合并感染性疾病或入院前2個月接受過外科手術(shù)。根據(jù)納入與排除標準，最終納入128例患者。根據(jù)治療后深靜脈血栓形成的發(fā)生情況進行分組，分為對照組（n＝97，未發(fā)生深靜脈血栓形成）和病例組（n＝31，出現(xiàn)深靜脈血栓形成）。

1.2 方法

統(tǒng)計并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析。主要包括患者的基本情況（性別、年齡、受傷至入院的時間間隔、受傷原因、吸煙、飲酒、糖尿病、心腦血管疾病、入院時Caprini評分、髖部骨折類型、骨折部位）、血清學(xué)指標[白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細胞（platelet lymphocyte ratio，PLR）、單核細胞/淋巴細胞（monocyte lymphocyte ratio，MLR）、SⅡ、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]。

1.3 觀察指標

對老年髖部骨折患者治療后發(fā)生深靜脈血栓形成的影響因素進行分析；老年髖部骨折患者治療后發(fā)生深靜脈血栓形成的預(yù)測價值分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，利用K-S法對數(shù)據(jù)正態(tài)性進行檢驗，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。深靜脈血栓形成的影響因素分析采用Logistic回歸分析；模型預(yù)測的符合程度采用Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗；預(yù)測的判別效度即區(qū)分能力，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定曲線下面積（area under the curve，AUC）；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較

兩組患者年齡、性別、受傷原因、吸煙、飲酒、糖尿病、心腦血管疾病、骨折類型和骨折部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。病例組患者的受傷至入院時間間隔長于對照組患者，Caprini評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 血清學(xué)指標比較

兩組患者白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、NLR、PLR、MLR、CRP、ESR、PT、APTT、TT和D-D表達水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病例組患者SⅡ和Fib表達水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的血清學(xué)指標比較

2.3 深靜脈血栓形成發(fā)生的多因素分析

將受傷至入院時間間隔、Caprini評分、SⅡ和Fib作為自變量，以發(fā)生深靜脈血栓形成為因變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，受傷至入院時間間隔越長、Caprini評分越高、SⅡ表達水平升高是老年髖部骨折患者治療后發(fā)生深靜脈血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 老年髖部骨折患者治療后發(fā)生深靜脈血栓形成的多因素分析

2.4 模型評價

H-L檢驗P＞0.05，表明預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，模型具有較好的預(yù)測符合程度。ROC曲線分析顯示，AUC值為0.795（95%CI：0.685～0.905 ），較接近1，說明模型具有較好的判別能力，即能夠很好地預(yù)測治療后發(fā)生深靜脈血栓形成。（圖1，圖2）

圖1 預(yù)測模型下的ROC曲線

圖2 老年髖部骨折后深靜脈血栓形成模型預(yù)測的擬合優(yōu)度曲線

3 討論

深靜脈血栓形成是大手術(shù)后較為常見并發(fā)癥，其發(fā)病過程較為隱匿，患者個體的臨床癥狀和體征等存在較大個體差異，因此誤診、漏診的可能性較高[11]。雖然目前認為通過常用的臨床指標對深靜脈血栓形成進行預(yù)測具有一定的實際意義，但是無論何種指標的單一使用均在預(yù)測方面存在較大的局限性[12]。早期研究顯示，常用指標D-D盡管具有較高的靈敏度，但特異度不夠理想，在出現(xiàn)心肌梗死和惡性腫瘤情況下，該指標也會出現(xiàn)明顯增高[13]。本研究結(jié)果中，兩組患者D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與患者自身的骨折創(chuàng)傷程度嚴重、炎性免疫反應(yīng)干擾等有關(guān)，導(dǎo)致D-D水平均明顯上升。

血液高凝狀態(tài)、血管損傷和血流瘀滯被認為是深靜脈血栓形成的重要因素[14]?；颊甙l(fā)生髖部骨折事件就是深靜脈血栓形成的獨立危險因素，患者在入院治療后必須長期制動，導(dǎo)致人體肌肉的血管泵功能降低。本研究納入的均為65歲及以上老年患者，其血管壁彈性較差，靜脈血流速度緩慢，血栓形成風(fēng)險增高。骨折端也容易對髖部局部的血管內(nèi)膜造成損傷，促發(fā)體內(nèi)炎性介質(zhì)釋放而形成級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)形成高凝狀態(tài)。因此，本研究對髖部骨折治療后發(fā)生深靜脈血栓形成進行多因素分析，利用聯(lián)合預(yù)測的優(yōu)勢，為老年髖部骨折患者治療后深靜脈血栓形成進行精準預(yù)測。

在骨科治療領(lǐng)域內(nèi)，均強調(diào)老年髖部骨折需盡早治療，因此提出骨折后48 h綠色通道原則，本中心為此類患者提供“揚帆計劃”綠色通道服務(wù)，盡可能保證患者早入院早治療。入院后，各個環(huán)節(jié)可盡快通過，這也是響應(yīng)全球衛(wèi)生領(lǐng)域目前所倡導(dǎo)的快速康復(fù)理念。早期針對髖部骨折的相關(guān)研究多集中在圍手術(shù)期間，而患者受傷至入院時間間隔的研究數(shù)量較少。而受傷至入院時間這個間隔受傷的患者無法接受有效治療和護理，不良事件的發(fā)生風(fēng)險明顯升高。有研究認為住院時間延遲是髖部骨折患者預(yù)后不佳的影響因素之一[15]。而髖部骨折后如果沒有給予適當?shù)念A(yù)防措施，術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險提升40%[16]。本研究結(jié)果顯示，受傷至入院的時間間隔為老年髖部骨折后出現(xiàn)深靜脈血栓的獨立危險因素。

Caprini量表是實際臨床應(yīng)用中有效且操作簡單的靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測工具。該量表涵蓋了超過40項的影響因素，基本概括住院患者可能導(dǎo)致出現(xiàn)深靜脈血栓形成的全部原因[17]。最后以分數(shù)形式給出患者個體可能出現(xiàn)深靜脈血栓形成的風(fēng)險等級，指導(dǎo)給予不同等級的干預(yù)方法進行防范。本研究中老年患者發(fā)生髖部骨折之后，依據(jù)Caprini量表的測評結(jié)果均歸屬到極高危人群范疇內(nèi)，而且病例組患者評分高于對照組患者，Caprini評分越高是老年髖部骨折患者治療后發(fā)生深靜脈血栓形成的獨立危險因素。

近年來，SⅡ指標已被臨床醫(yī)師逐步接受，判定全身炎性免疫狀態(tài)及預(yù)后情況。SⅡ是人體內(nèi)淋巴細胞，中性粒細胞及血小板計數(shù)三種類型細胞計算結(jié)果，可以更加全面的反應(yīng)出炎性反應(yīng)，免疫狀態(tài)及凝血功能的情況，其預(yù)測準確程度可優(yōu)于僅包含兩種類型細胞指標，如NLR等[18]。早期認為人體內(nèi)炎性免疫反應(yīng)及血栓形成是相互獨立的病理生理變化。但是近些年，隨著相關(guān)研究深入，人體血栓形成及炎性免疫反應(yīng)在信號通路和分子成分方面可相互影響且具有網(wǎng)狀交聯(lián)。這也為SⅡ作為預(yù)測髖部骨折治療后深靜脈血栓形成提供依據(jù)。

目前研究結(jié)果顯示，炎性反應(yīng)能夠激活包括核因子κB在內(nèi)多種轉(zhuǎn)錄因子及細胞內(nèi)酶，之后又可以分泌出多種炎性介質(zhì)，如趨化因子、生長因子、細胞因子等。炎性介質(zhì)能夠激活血小板、白細胞及血管內(nèi)皮細胞，誘導(dǎo)相關(guān)細胞黏附分子表達，刺激單核細胞分泌組織因子誘導(dǎo)凝血過程啟動。可見內(nèi)皮細胞、白細胞及血小板之間可呈現(xiàn)出復(fù)雜的交互作用，使血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，內(nèi)皮細胞功能發(fā)生障礙，這形成炎性反應(yīng)和血栓形成之間的關(guān)鍵聯(lián)系點[19-20]。而腫瘤壞死因子、白細胞介素、單核細胞趨化蛋白-1等也是深靜脈血栓形成的參與因子，但受限于本研究的數(shù)據(jù)收集限制，并沒有進行分析。另外需要血小板的活化在炎性誘導(dǎo)血栓形成的病理生理過程中，也具有十分重要的作用，所以在骨折發(fā)生后的幾個小時之內(nèi)，骨折誘發(fā)的炎癥免疫反應(yīng)可誘導(dǎo)血栓形成。

從結(jié)果可見，H-L檢驗表明預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，模型具有較好的預(yù)測符合程度，即能夠很好地預(yù)測治療后發(fā)生深靜脈血栓形成。但本研究作為單中心數(shù)據(jù)分析，納入樣本量較有限，另外由于條件限制，所能夠進行分析的因素種類也較少，本研究也沒有對患者后續(xù)的治療情況進行隨訪跟進，以上均期待在今后的工作中完成進一步完善。

綜上所述，受傷至入院時間間隔越長、Caprini評分越高、SⅡ表達水平升高是老年髖部骨折治療后發(fā)生深靜脈血栓形成的獨立危險因素。