王曼麗，湯繼宏，趙東敬，師曉燕，蔣 萍

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一種人類DNA病毒，普遍存在于人類中，可以導致不同的疾病[1]。在EB病毒引起的疾病中，最常見的是傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)，也可為慢性活動性EB病毒感染、噬血細胞綜合征等[2]。EB病毒累及神經(jīng)系統(tǒng)，由于累及部位及該病毒引起疾病的發(fā)病機制不同，可表現(xiàn)為不同病理改變，主要包括腦膜腦炎、腦炎、吉蘭-巴雷綜合征、橫貫性脊髓炎等?，F(xiàn)將1例頭顱影像學病變?yōu)樾∧X損害的EB病毒性腦炎患兒的診治過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史資料

患兒女，1歲2個月，因“發(fā)熱3天，行走不穩(wěn)1天，驚厥2次”于2020年12月收入蘇州大學附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內科病房?；純喝朐?天前無誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39℃，口服退熱藥后體溫可降至正常，約4小時復升高；有噴射性嘔吐1次，為胃內容物；1天前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，易摔倒；院外補液過程中出現(xiàn)抽搐2次，表現(xiàn)為全面強直陣攣發(fā)作，持續(xù)約1分鐘左右自行緩解，緩解后患兒精神欠佳，嗜睡，口齒不清，持物不穩(wěn)，無飲水嗆咳，活動減少，大小便正常?；純杭韧w質健康，出生史及生長發(fā)育史無明顯異常；父母體健，非近親結婚；有1個姐姐，12歲，體?。环裾J家族遺傳病及傳染病史。入院查體：體溫40.1℃，心率155次/分，呼吸29次/分鐘，血壓101/64mmHg，脈氧99%，神志清，精神萎靡，雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏，頸部觸及黃豆大小淋巴結，咽部及扁桃體無明顯紅腫，無眼瞼浮腫，頸抵抗，雙肺呼吸音粗，未及啰音，心律齊，未及雜音，腹軟，未及包塊，肝脾肋下未及，四肢末梢暖，巴氏征陽性，步態(tài)不穩(wěn)，閉目難立征陽性，指鼻試驗不合作，四肢肌力正常。

1.2 診療經(jīng)過

入院后完善輔助檢查。血常規(guī)：白細胞12.61×109/L，中性粒細胞77.3%，淋巴細胞16.7%，血紅蛋白103g/L，血小板總數(shù)342×109/L。血涂片：異形淋巴細胞1%。肝功能、腎功能、血氨、血氣電解質、凝血常規(guī)均處于正常范圍。EB病毒特異性抗體檢測：EB病毒核抗原IgG抗體陽性，EB病毒殼抗原IgG抗體陽性，EB病毒早期抗原IgG抗體陽性。EB病毒DNA(全血)2.59×105copies/mL，EB病毒DNA(血漿)4.00×102copies/mL。入院后行腰椎穿刺術，腦脊液壓力220mmH2O；腦脊液常規(guī)：無色、清晰、透明，潘氏試驗陽性，白細胞計數(shù)112×106/L，單核細胞比例為94%，多核細胞比例為6%；腦脊液生化檢查：蛋白質719mg/L，葡萄糖4.63mmol/L，氯121.1mmol/L，腺苷脫氨酶0.7IU/L。送檢宏基因二代測序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)檢查結果顯示：外周血檢測到EB病毒序列數(shù)6，腦脊液檢測到EB病毒序列數(shù)4。入院第3天頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)顯示左側小腦片狀異常信號長T1長T2，F(xiàn)LAIR及ADC高信號，DWI稍低信號，見圖1。

圖1 入院第3天患兒頭顱MRI

針對患兒的病情及檢查情況，采用阿昔洛韋抗病毒治療，甲潑尼龍抗炎，丙種球蛋白支持，甘露醇降顱壓；3天后患兒體溫正常，1周后行走好轉，未再抽搐，繼續(xù)抗病毒治療2周，復查腦脊液壓力120mmH2O，腦脊液常規(guī)：無色、清晰、透明，潘氏試驗陰性，白細胞計數(shù)0×106/L；腦脊液生化檢查：蛋白質121mg/L，葡萄糖3.89mmol/L，氯135.5mmol/L，腺苷脫氨酶0.2IU/L。入院第17天復查頭顱MRI顯示左側小腦半球異常信號范圍較前縮小，見圖2。復查腦脊液mNGS，未檢出EB病毒及其他致病的病原。

圖2 入院第17天患兒頭顱MRI

2 討論

2.1 EB病毒性腦炎的發(fā)病機制分析

EB病毒導致神經(jīng)系統(tǒng)感染病例相對少見，其發(fā)病率為0.4%～7.5%[3]，發(fā)病機制目前尚在研究中，可能的機制有以下3種[4]：第一，EB病毒感染神經(jīng)元或其他特定的神經(jīng)細胞，從而對腦細胞產(chǎn)生直接的病毒效應；第二，受感染的B細胞在浸潤受感染組織時，分泌炎性細胞因子，這些細胞因子將導致局部神經(jīng)細胞功能障礙；第三，病毒感染后潛伏體內，產(chǎn)生抗體，當免疫功能受抑制時再次激活，產(chǎn)生抗體介導的免疫反應。

2.2 EB病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)分析

EB病毒累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)類型多樣，包括病毒性腦炎、腦膜腦炎、橫貫性脊髓炎、共濟失調等，以腦炎及腦膜腦炎最為常見，其中EB病毒所致病毒性腦炎的臨床癥狀主要有發(fā)熱、抽搐、嘔吐、頭痛、不同程度意識障礙，少數(shù)存在顱神經(jīng)受累，共濟失調[5]。本資料患兒存在發(fā)熱、抽搐、嘔吐、行走不穩(wěn)，結合腦脊液檢查結果及病原學結果符合EB病毒所致病毒性腦炎的診斷。

2.3 EB病毒性腦炎的影像學特點分析

基于本資料患兒情況做EB病毒性腦炎的相關影像學文獻復習。EB病毒性腦炎影像學改變非特異，頭顱MRI是EB病毒性腦炎的常規(guī)檢查，MRI異常陽性率可達約26%[6]，常見改變?yōu)榛屹|、基底節(jié)、丘腦等部位的出血及細胞毒性水腫，甚至壞死軟化，少有患者表現(xiàn)為白質受累，偶見灰白質同時波及。目前以小腦損害為主要改變的病例報道相對較少。國內單中心研究對73例EB病毒性腦炎患者的臨床特征進行了總結，其中71例患者行影像學檢查，發(fā)現(xiàn)有45.8%的患者存在中像學的異常者，其影像學受累部位主要包括大腦皮層、基底節(jié)、胼胝體、深部白質、海馬、大腦腳、腦干、小腦、脊髓，病灶累及小腦的患者僅有2例；其受累形式大部分為細胞毒性水腫、脫髓鞘改變[7]。EB病毒好發(fā)于免疫缺陷病患者中。有研究發(fā)現(xiàn)，在7例接受同種異體造血干細胞移植后感染EB病毒性腦炎患者中，MRI陽性4例，發(fā)現(xiàn)額顳葉、丘腦、腦干及卵圓中心均受累，與累及額顳葉為特征的單純皰疹病毒腦炎相比，EB病毒腦炎累積部位更具多樣性[8]。另有國外報道顯示，1例免疫功能正常的患兒感染EB病毒后，出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)T2及FlAIR序列對稱的高信號，與一般病毒損害不同，這種改變從影像學容易誤診為代謝病或者中毒[9]。Tsuruyama等[10]報道1例EB病毒性腦炎患者，腦部MRI顯示局限右側頂葉和顳葉病變，治療后預后良好，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，提示預后可能與受影響的大腦區(qū)域及從出現(xiàn)癥狀到開始治療的時間有關。預后良好的患者大部分影像學改變是短暫的，會在數(shù)周或數(shù)月后消失。本資料患兒治療2周復查MRI后病灶明顯吸收，隨訪2個月預后良好。有文獻報道33例診斷為EB病毒導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者中有25例預后良好，提示EB病毒性腦炎預后大部分良好[11]。復習1例重癥EB病毒性腦炎致死病例的文獻顯示，患者影像學表現(xiàn)以顱內彌漫性微出血和水腫為主，其影像學改變可能為EB病毒腦炎的診斷提供了新的臨床價值，尤其是對重癥病例[12]。國外有研究報道了1例重癥EB病毒性腦炎患兒，其頭顱MRI提示小腦、腦干、基底節(jié)和海馬細胞性水腫表現(xiàn)，散在遍布皮層下白質和大腦皮層，該患兒最終結局為發(fā)病1個月后死亡[13]。國內陳禹霖等[14]報道1例EB病毒感染致出血性腦炎患兒，其頭顱CT左側額葉多發(fā)出血灶，MRI額葉、頂葉、顳葉多發(fā)斑片狀長T1長T2信號，DWI彌散受限高信號影，病程27天復查頭顱CT仍顯示皮層、雙側丘腦、雙側基底節(jié)散在點片狀低密度影，該患兒經(jīng)治療后好轉，但繼發(fā)癲癇及遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。上述研究表明，如果顱腦受累部位為局灶性灰白質，患者預后較好，病變累及丘腦和基底節(jié)時，患者可能會遺留肢、體運動障礙及癲癇發(fā)作等后遺癥；病變累及患者腦干時，或彌漫性病灶，病死率較高。因此頭顱MRI或者CT對該病預后有一定的提示作用。

2.4 EB病毒性腦炎的診治及預后分析

目前報道最多的侵犯小腦的病原體為水痘病毒，其次為單純皰疹病毒、EB病毒、流感病毒、輪狀病毒、細菌、支原體等[15]。有研究顯示，引發(fā)小腦病變的病毒包括甲型肝炎、流行性腮腺炎和人類細小病毒B19[16]。本資料送檢患兒腦脊液mNGS，發(fā)現(xiàn)EB病毒為可能致病的病原，為臨床提供了治療時機。隨著mNGS技術的廣泛應用，將會發(fā)現(xiàn)更多的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原，幫助臨床的診治[17]。

病毒性腦炎累及小腦臨床表現(xiàn)常見癥狀為步態(tài)不穩(wěn)，構音障礙，眼球震顫。本資料患兒僅存在步態(tài)不穩(wěn)，口齒不清，持物不穩(wěn)，無眼球震顫；此外不同的是，該患兒存在抽搐表現(xiàn)，提示同時存在大腦皮層的損害，符合EB病毒性腦炎對大腦皮層損害的報道。EB病毒性腦炎的治療多對癥處理，目前國內臨床常用更昔洛韋或阿昔洛韋抗病毒治療，但有文獻提出，目前并無強有力證據(jù)支持抗病毒治療[18]。本資料中采用阿昔洛韋治療，患兒復查腦脊液提示好轉，影像學提示病灶大部分吸收，預后良好，出院隨訪2個月，未見神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

綜上所述，EB病毒導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多數(shù)累及灰質、基底節(jié)、深部白質等，少數(shù)侵犯小腦，影像學表現(xiàn)可多樣，與臨床表現(xiàn)有相關性，對預后有一定的提示作用。病毒感染侵犯小腦的病原體多樣，在疾病早期，mNGS技術可對病原學診斷有一定的作用。