孟 艷，翟小穎，張 楠，楊 靜，張古英

(河北省兒童醫(yī)院 1.藥學部；2.血液腫瘤科，河北 石家莊 050031)

兒童急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是兒童時期發(fā)病率最高的惡性腫瘤疾病。Inaba等[1]研究表明，ALL大約占所有兒童白血病發(fā)病率的八成?；熓侵委烝LL的基本首選方案，但是化療藥物的使用通常伴有嚴重不良反應，其特別體現在免疫力低下的兒童身上。隨著現代醫(yī)學的研究進展、臨床藥物的研發(fā)應用、護理方法的完善實施，ALL在一定條件下可以得到治愈[2]。但化療類藥物在治療ALL的同時會殺傷患兒體內的正常組織細胞，并對相關免疫系統(tǒng)造成一定的損害，導致產生一系列毒性反應，嚴重者甚至危及患兒生命。益生菌是一類定植在人體內有益微生物的總稱，益生菌類藥物中的雙歧桿菌三聯(lián)、四聯(lián)活菌片，被廣泛用于治療腹瀉、腹脹等腸道不良反應。劉蒙等[3]研究表明，雙歧桿菌是人體腸道中最為重要的益生菌屬，其可以調節(jié)腸道微生物生態(tài)平衡，從而恢復腸道微生物屏障，達到阻止有害菌屬及致病菌屬的侵入。臨床上多將益生菌類藥物用于治療腸胃類疾病所致的不良反應，關于將其應用于治療ALL患兒化療不良反應的研究較少，臨床療效也不甚明確。本研究選取ALL患兒80例，探討不同種類益生菌對預防ALL化療不良反應的效果，以期為ALL患兒臨床治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年11月于河北省兒童醫(yī)院治療的ALL患兒80例為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組(應用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療)與對照組(應用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片治療)，每組各40例。觀察組中男21例(52.50%)，女19例(47.50%)；年齡為1～9歲，平均年齡(6.79±1.42)歲。對照組中男22例(55.00%)，女18例(45.00%)，年齡為1～9歲，平均年齡(6.86±1.58)歲。兩組基線資料比較均無顯著性差異(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均知情且簽訂同意書。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1納入標準

①符合《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第四次修訂)》[4]中的相關診斷標準，骨髓細胞形態(tài)學：原始及幼稚淋巴細胞≥20%，實驗室檢測、分型、病理檢查等確診為ALL；②入組前未接受藥物化療治療；③對藥物化療治療方式無禁忌或過敏反應；④患兒其它器官無嚴重病變；⑤治療依從性良好。

1.2.2排除標準

①存在其他惡性腫瘤；②有精神疾病、認知障礙及溝通交流障礙；③入組前2周內使用過益生菌類藥物；④不愿意參與本研究；⑤中途退出。

1.3 方法

依據最新修訂的《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第四次修訂)》[4]ALL診治規(guī)范進行治療。兩組患兒均保持良好休息，并在治療期間保持清淡飲食，均應用大劑量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate，HD-MTX)進行化療：兩組患兒化療第1天在30分鐘內靜脈泵入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)總量的10%與100mL生理鹽水，在之后的23.5小時內泵入剩余的MTX，每天3 000mg/m2，共4天。觀察組化療后應用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(國藥準字：S20060010，規(guī)格：0.5g×30片)口服：1～3歲幼兒每日2～3次，每次2片；4～10歲兒童每日3次，每次2～3片；對照組化療后應用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片(國藥準字：S19980004，規(guī)格：0.5g×24片)口服：1～3歲幼兒每日2～3次，每次2片；4～10歲兒童每日2～3次，每次3片。益生菌類藥物具體用量均需嚴格按照患兒的年齡、體重及對用藥治療的臨床反應綜合定量。

1.4 觀察指標

采集兩組患兒化療前后空腹靜脈血3～5mL，使用EDTA管且加入肝素鈉進行抗凝處理，置于-80℃的超低溫環(huán)境待測。采用美國FACSCantoⅡ型流式細胞儀，對患兒的CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷(natural killer，NK)細胞的水平和比例進行測定。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患兒的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、超敏C-反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。分別于化療前、化療后兩時點，取兩組患兒無菌新鮮糞便，稀釋至10-9倍，涂布培養(yǎng)后，計算糞便中菌落形成單位對數值。依據《腫瘤化療不良反應與對策》[5]中的相關標準，判斷與觀察患兒化療過程中所出現的不良反應。

1.5統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組化療前后T淋巴細胞亞群和NK水平情況

觀察組化療后CD3+、CD4+、NK水平較化療前均明顯升高，而CD8+水平明顯降低(P<0.05)，對照組化療后CD3+、CD4+、NK水平較化療前均明顯降低，而CD8+水平明顯升高(P<0.05)；化療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、NK水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，化療后，觀察組的CD3+、CD4+、NK水平均明顯高于對照組(P<0.05)，而CD8+水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組化療前后T淋巴細胞亞群和NK水平的比較結果

2.2 兩組化療前后血清炎癥因子水平情況

兩組化療后的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平較化療前均明顯升高(P<0.05)；化療前，兩組的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，化療后，觀察組的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組化療前后腸道菌群水平情況

觀察組化療后的雙歧桿菌、乳桿菌水平較化療前均明顯升高，而腸球菌、大腸埃希菌水平均明顯降低(P<0.05)；對照組化療后的雙歧桿菌、乳桿菌、腸球菌、大腸埃希菌水平較化療前均明顯降低(P<0.05)；化療前，兩組各腸道菌群水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；化療后，觀察組的雙歧桿菌、乳桿菌水平均明顯高于對照組(P<0.05)，而腸球菌、大腸埃希菌水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組化療前后血清炎癥因子水平的比較結果

表3 兩組化療前后腸道菌群水平的比較結果

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況

在化療期間，觀察組40例ALL患兒并發(fā)不良反應分別為：發(fā)熱15例，惡心10例，腹痛11例，腹瀉5例；對照組40例ALL患兒并發(fā)不良反應分別為：發(fā)熱13例，惡心20例，腹痛19例，腹瀉14例。觀察組的惡心、腹痛、腹瀉發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率的比較結果[n(%)]

3 討論

3.1 ALL化療中出現不良反應的原因

ALL作為兒童時期發(fā)病率較高的惡性腫瘤，已成為嚴重威脅兒童生命的惡性疾病，其具有發(fā)病急促、病情惡化快、不良反應率高等特性，對于免疫力低下、機體各器官發(fā)育尚未完善的兒童危害性更大，死亡率較高。隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，先進化療方案的出現使得ALL的治愈率有所提高，ALL患兒的長期生存率也隨之提高。Klzllocak等[6]的研究表明，化療后ALL患兒5年無病生存率可達80%以上。目前，常用的HD-MTX治療ALL易損傷患兒腸黏膜，易導致腸道菌群生態(tài)失衡，從而誘發(fā)各種致病菌和病原體的入侵及感染，使患兒體內的腫瘤加劇病變，陷入惡性循環(huán)，對臨床治療的阻礙性很大[7-10]。本研究表明，觀察組惡心、腹痛、腹瀉的發(fā)生率均明顯低于對照組，但出現發(fā)熱的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示雙歧桿菌對ALL患兒化療后出現的發(fā)熱反應無明顯減輕作用，但對引起的腸胃系統(tǒng)不良反應有著顯著的改善作用。

3.2 ALL化療中腸道菌群與血清炎癥因子的關系

腸道菌群紊亂會導致機體產生各種炎性反應，進而影響機體細胞、免疫功能等，最終導致免疫力下降。因此，化療過程中維持患兒體內的腸道菌群平衡顯得至關重要。本研究表明，化療后兩組各血清炎癥因子水平均有所升高，且觀察組相較于對照組各血清炎癥因子水平更低，間接提示ALL患兒化療后應用雙歧桿菌四聯(lián)片在減輕炎性反應方面效果更為顯著。

3.3 益生菌類藥物治療ALL與免疫學的關系

目前益生菌類藥物多用于治療病毒或抗生素誘發(fā)的兒童腹瀉等腸胃類疾病，但關于ALL患兒使用益生菌類藥物治療相關不良反應的相關案例較少。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片屬于常用益生菌類藥物，主要成分為嬰兒雙歧桿菌等；雙歧桿菌作為腸道系統(tǒng)中的最佳益生菌，可有效調節(jié)機體內T淋巴細胞亞群的數量，從而增強機體免疫功能，抑制腸黏膜出現的系列炎癥反應，進而重建腸道菌群生態(tài)平衡，最終重啟并增強微生物屏障的保護功能[11-12]。本研究表明，兩組T淋巴細胞亞群水平和NK水平有所改善，且觀察組改善更為明顯，間接說明ALL患兒應用雙歧桿菌四聯(lián)片更能提高免疫力，降低不良反應發(fā)生率。

3.4 益生菌類藥物治療ALL與藥物學機理的關系

雙歧桿菌三聯(lián)活菌片和雙歧桿菌四聯(lián)活菌片均可用于治療ALL患兒腸道菌群失調所引起的腹瀉和腹脹等不良反應。兩種藥物都能補充人體所需要的有益益生菌數量，從而調整人體腸道菌群平衡，抑制人體腸道中的有害細菌數量。王亞楠等[13]研究表明，嗜酸乳桿菌為雙歧桿菌的生長營造了厭氧環(huán)境，使得雙歧桿菌更易在腸道定植和繁殖，進而迅速恢復腸道有益菌菌群平衡，可保護腸黏膜的完整性，最終減輕腹瀉和腹痛。黃瑤琴等[14]研究表明，雙歧桿菌還可產生維生素B1、維生素B6、碘等元素，其中一部分有益元素被人體吸收。雙歧桿菌在腸內繁殖時，會產生乳酸等有機酸，可促進腸道蠕動，預防患兒便秘。嬰兒雙歧桿菌對兒童有調節(jié)營養(yǎng)、增強免疫力、保持腸道菌群平衡等作用。兩種藥物的成分中均含有雙岐桿菌，但雙歧桿菌四聯(lián)活菌片中的嬰兒雙歧桿菌更適合ALL患兒。本研究表明，化療后觀察組雙歧桿菌、乳桿菌水平均明顯高于對照組，而腸球菌、大腸埃希菌水平均明顯低于對照組。趙雪蓮等[15]研究發(fā)現，HD-MTX化療后，應用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片的觀察組患兒腸道中腸球菌和大腸埃希菌的數量較對照組明顯減少。這與本研究結果一致，共同表明可以采用益生菌類藥物調整腸道益生菌數量及比例，使患兒腸道內益生菌的生態(tài)平衡恢復正常，間接提示雙歧桿菌四聯(lián)片更能調節(jié)ALL患兒化療后腸道菌群生態(tài)平衡，提高益生菌群水平，降低有害菌群。

綜上所述，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片較雙歧桿菌三聯(lián)活菌片更能有效減輕炎性反應、調節(jié)腸道菌群生態(tài)平衡、修復并保護腸黏膜，在本研究中對ALL患兒的胃腸道不良反應的改善作用更為顯著，具有一定的臨床價值。本研究的不足之處為樣本量較少，因此有待于進一步開展大樣本的研究。