施衛(wèi)琴，沈磊芬，蔡麗文

(湖州市婦幼保健院婦女保健科，浙江 湖州 313000)

宮頸癌是影響女性健康的生殖道惡性腫瘤之一，據(jù)2020年對全球185個(gè)國家36種癌癥發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示宮頸癌(cervical cancer，CC)發(fā)病率為6.5%，死亡率為7.7%[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，CC發(fā)病率位居我國女性惡性腫瘤第六位[2]。由于經(jīng)濟(jì)文化、生活衛(wèi)生習(xí)慣、篩查技術(shù)推廣程度等因素的差異，我國不同地區(qū)CC發(fā)病率不同，中西部地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率都高于東部地區(qū)，這與欠發(fā)達(dá)地區(qū)女性宮頸癌防治普及度低和HPV高感染率有關(guān)。研究證實(shí)高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)持續(xù)感染是宮頸細(xì)胞發(fā)生病變的基礎(chǔ)[3]，因此，探索HR-HPV感染狀態(tài)及其對宮頸病變的診斷價(jià)值對CC病因預(yù)防有重要意義。我國已經(jīng)將CC篩查作為重要的公共衛(wèi)生項(xiàng)目，目前臨床上對于CC的篩查主要集中在細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測。由于細(xì)胞學(xué)檢查易受制片技術(shù)、閱片病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及其判斷主觀性、閱片人員有限等多種因素影響。而HPV檢測由于其客觀性及準(zhǔn)確性，逐漸成為國際公認(rèn)的宮頸癌篩查的有效手段。本研究探討了湖州市某轄區(qū)HR-HPV感染狀態(tài)及其在篩查宮頸病變中的價(jià)值，以期為預(yù)防CC提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取湖州市某轄區(qū)在2018年1月至2020年12月行HR-HPV篩查的33 951名女性為研究對象，年齡20～64歲，平均(42.32±1.41)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有性生活；②自愿行HPV篩查；③未妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并宮頸錐切史者；②子宮切除者；③妊娠期者；④合并相關(guān)免疫類疾病者；⑤使用免疫抑制劑超過6個(gè)月者；⑥嚴(yán)重的心臟、肺臟、腎臟功能障礙及不全者；⑦合并特殊性的傳染疾病者。

1.2 方法

1.2.1檢測樣本的取材

充分暴露宮頸，將宮頸口及陰道的分泌物擦拭干凈，在宮頸鱗柱的交界位置插入采集刷，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3～4圈，緩慢取出采集刷并放入裝有細(xì)胞保存液的樣本瓶，取下采集刷刷頭，將瓶口旋緊。

1.2.2 HR-HPV檢測

對取材樣本當(dāng)中的HPV高危分型情況進(jìn)行檢測，HPV16型、HPV18型、HPV31型、HPV33型、HPV35型、HPV39型、HPV45型、HPV51、HPV52型、HPV56型、HPV58型、HPV59型、HPV68型當(dāng)中任一分型檢測呈陽性時(shí)，將其定義為HR-HPV陽性。

1.2.3宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

對HR-HPV陽性結(jié)果人群行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(ThinPrep cytology test，TCT)，用特制的TCT宮頸刷伸到宮頸口后順著同一方向旋轉(zhuǎn)6～8圈，收集足夠多的細(xì)胞數(shù)及多種宮頸細(xì)胞，停置2s后緩慢取出，之后放入裝有細(xì)胞保存液的瓶子中進(jìn)行漂洗，由專人進(jìn)行檢測。TCT檢測結(jié)果包括：未見上皮病變和惡性細(xì)胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)、意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、非典型鱗狀細(xì)胞不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesions，ASC-H)、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)、未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells，AGC)、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)，將ASC-H、AGC、LSIL、HSIL及SCC定義為細(xì)胞學(xué)檢查陽性結(jié)果。

1.2.4陰道鏡檢查

對于TCT檢查提示ASC-US及以上或肉眼可疑宮頸病變時(shí)行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查提示異常及可疑時(shí)取活檢行組織病理學(xué)檢查。陰道鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑病灶者在病變部位多點(diǎn)活檢，陰道鏡檢查不滿意者在3、6、9、12點(diǎn)鱗柱交界處多點(diǎn)活檢，活檢后常規(guī)行宮頸管搔刮術(shù)(endocervical curettage，ECC)取頸管內(nèi)膜組織，標(biāo)本均送病理學(xué)檢查。以病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，病理診斷采用2014年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)兩級分類法即；LSIL及HSIL進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

包括：①HR-HPV分型檢測結(jié)果；②不同年齡組及不同細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果分組下的HPV感染情況；③HPV高危分型對宮頸病變進(jìn)行篩查時(shí)的臨床效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR-HPV分型檢測結(jié)果

33 951篩查女性中HR-HPV分型陽性者3 438例(10.13%)，其中，所有HPV高危分型當(dāng)中占比前四位分別為：HPV52型：776例(22.57%)、HPV58型：435例(12.65%)、HPV16型：311例(9.05%)、HPV18型：144例(4.19%)，見表1。

表1 HR-HPV分型檢測結(jié)果Table 1 Results of HR-HPV typing detection

2.2 不同年齡HR-HPV檢測結(jié)果

不同年齡組HR-HPV檢測結(jié)果顯示<30歲HR-HPV陽性率最高，為15.05%(914/6 073)，其次為31～40歲年齡組，HR-HPV陽性率為14.71%(1 272/8 650)，再次為41～50歲年齡組，HR-HPV陽性率為7.44%(895/1 2027)，51～60歲年齡組HR-HPV陽性率為5.25%(297/5 658)，>60年齡組HR-HPV陽性率最低，為3.89%(60/1 543)，見圖1。

圖1 不同年齡HR-HPV檢測結(jié)果

2.3 不同細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果分組下的HR-HPV感染情況

不同細(xì)胞病理學(xué)檢查分組之間HR-HPV陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，SCC中HR-HPV陽性率最高(83.33%)，其次為HSIL(78.79%)，再次為ASC-H(70.27%)，見表2。

表2 不同細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果分組下的 HR-HPV感染情況Table 2 HR-HPV infection status in different groups of cytopathological examination results

2.4 HR-HPV分型對宮頸病變進(jìn)行篩查時(shí)的臨床效能

將ASC-H、AGC、LSIL、HSIL及SCC定義為細(xì)胞病理學(xué)檢查陽性結(jié)果，HR-HPV陽性者病理檢查陽性197例(11.94%)，HR-HPV陰性者病理檢查陽性11例(0.90%)，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示HR-HPV分型檢測篩查宮頸病變的敏感性為94.71%(197/208)、特異性為45.44%(1 210/2 663)、陽性預(yù)測值為11.94%(197/1 650)、陰性預(yù)測值為99.10%(1 210/1 221)，見表3。

3 討論

3.1 宮頸癌篩查技術(shù)現(xiàn)狀

大多數(shù)女性一生中都會(huì)感染HPV，但不是所有感染HPV的女性都會(huì)發(fā)展至癌前病變或?qū)m頸癌，90%以上的感染會(huì)在2年內(nèi)被機(jī)體清除[4]，持續(xù)感染HR-HPV超過2年且未治療者可能進(jìn)展為宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，而高級別的CIN可進(jìn)一步發(fā)展為宮頸浸潤癌[5]。宮頸癌特有的病因和發(fā)病機(jī)制決定了對其可實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”，為了降低宮頸癌的發(fā)病率，實(shí)行廣泛且高效的宮頸癌篩查勢在必行。為了避免對一過性HPV感染及其相應(yīng)良性病變的不必要檢查和治療，實(shí)施HR-HPV篩查及采取合適的分流措施有重要意義。幾十年來宮頸癌篩查技術(shù)不斷發(fā)展，從細(xì)胞學(xué)篩查方法的應(yīng)用到HPV檢測、再到cobas HPV分型檢測和care HPV檢測，近年來E6/E7 mRNA、p16INK4a和DNA甲基化等檢測技術(shù)也在宮頸癌篩查和分流中逐漸應(yīng)用，這些檢測方法使得宮頸癌篩查技術(shù)在細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)和生物標(biāo)志物檢測方面都取得了飛速的發(fā)展，極大地提高了宮頸癌防治水平。

3.2 湖州市某轄區(qū)高危型HPV感染狀態(tài)

本研究對湖州市某轄區(qū)33 951名女性進(jìn)行HR-HPV篩查，結(jié)果顯示HR-HPV陽性者3 438例(10.13%)，其中，所有HPV高危分型當(dāng)中占比前四位分別為：HPV52(22.57%)、HPV58型(12.65%)、HPV16型(9.05%)、HPV18型(4.19%)。不同年齡組HR-HPV檢測結(jié)果顯示<30歲HR-HPV陽性率最高(15.05%)，其次為31～40歲年齡組(14.71%)，再次為41～50歲年齡組(7.44%)，>60年齡組HR-HPV陽性率最低(3.89%)，這與<30歲性生活較為活躍有關(guān)。我國不同地區(qū)因經(jīng)濟(jì)文化水平、生活習(xí)慣、教育程度等因素不同，文獻(xiàn)報(bào)道的HR-HPV感染率也有所不同。楊勝等[6]對湖州市某醫(yī)院參加體檢的2 830名女性進(jìn)行HPV篩查，結(jié)果顯示HR-HPV陽性率為9.11%，其中以HPV58(22.57%)、HPV16型和HPV58型為主。趙爽等[7]調(diào)查了漢族和蒙古族女性HPV感染率及型別分布，結(jié)果顯示HR-HPV陽性分型依次為HPV16、HPV52、HPV58。鄧再興等[8]調(diào)查了湖州地區(qū)30 958例女性HR-HPV感染狀態(tài)，結(jié)果顯示HR-HPV陽性率為15.26%。一項(xiàng)來自山東省的88 365名女性調(diào)查資料結(jié)果顯示HR-HPV陽性者19 812例，陽性率為22.4%，其中<20歲組的陽性率最高(34.6%)，20～24歲組(32.3%)、25～29歲組(23.5%)和30～34歲組(21.4%)的陽性率逐漸下降，50～54歲組的陽性率最低(20.5%)[9]，這與本研究結(jié)果中HR-HPV陽性率分布相似。

3.3 高危型HPV感染在篩查宮頸病變中的價(jià)值

HPV高危分型主要包括HPV16型、HPV18型、HPV31型、HPV33型、HPV35型、HPV39型、HPV45型、HPV51、HPV52型、HPV56型、HPV58型、HPV59型、HPV68型。HR-HPV與宮頸高級別上皮內(nèi)瘤、CC及其他外生殖器癌等的發(fā)生密切相關(guān)。持續(xù)性HR-HPV感染與高級別CIN及宮頸癌發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示不同細(xì)胞病理學(xué)檢查分組之間HR-HPV陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，SCC中HR-HPV陽性率最高(91.67%)，其次為HSIL(78.79%)，再次為ASC-H(70.27%)。此外，本研究根據(jù)細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果分析了HR-HPV感染率，結(jié)果顯示HR-HPV陽性者病理檢查陽性197例(11.94%)，HR-HPV陰性者病理檢查陽性11例(0.90%)，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示HR-HPV分型檢測篩查宮頸病變的敏感性為94.71%，特異性為45.44%，陽性預(yù)測值為11.94%，陰性預(yù)測值為99.10%，提示隨著宮頸病變的進(jìn)展HR-HPV感染率增加，且其對診斷宮頸病變有較高的敏感性。2015年美國宮頸癌過度篩查臨床指南強(qiáng)調(diào)了HR-HPV在宮頸癌篩查中的作用和意義[10]，該指南認(rèn)為HR-HPV是宮頸癌篩查方法的進(jìn)展。HPV是雙鏈閉環(huán)的一種DNA病毒，易侵犯鱗狀上皮的轉(zhuǎn)化區(qū)及基底層細(xì)胞。HPV包括低危型及高危型兩種不同的分型，研究指出HR-HPV易侵犯宮頸組織的轉(zhuǎn)化區(qū)及基底層細(xì)胞并使其發(fā)生癌變[11]。機(jī)體一旦感染HR-HPV后，可損害防御機(jī)制，誘發(fā)其持續(xù)感染。HR-HPV與宿主細(xì)胞基因發(fā)生互相結(jié)合，可導(dǎo)致其發(fā)生基因重組，進(jìn)而誘發(fā)宮頸病變[12]。然而，單獨(dú)使用HR-HPV分型檢測預(yù)測宮頸病變特異性和陽性預(yù)測值較低，分析其可能的原因包括：①導(dǎo)致CC的發(fā)生是由多種因素之間互相作用的結(jié)果，如表達(dá)病毒相關(guān)調(diào)控蛋白、病毒類型及宿主免疫力等；②感染HR-HPV到發(fā)展為CC需要很長時(shí)間，大部分需要10年～15年的時(shí)間從高級別CIN發(fā)展成為CC。故臨床上需結(jié)合細(xì)胞學(xué)及分子標(biāo)記物聯(lián)合篩查宮頸病變。

綜上所述，針對CC篩查人群檢測HR-HPV分型情況，其敏感性及陰性預(yù)測值較高，因此，能夠?qū)⑵渥鳛閷C進(jìn)行篩查的一種方式，特別是基層醫(yī)院病理檢查相對薄弱，應(yīng)用HR-HPV分型檢查對宮頸癌初篩分流值得提倡。但需要注意的是檢測HR-HPV分型篩查CC的特異性不高，故無法將其當(dāng)作單獨(dú)診斷依據(jù)，需要與其他篩查方式相聯(lián)合以提高篩查效能。同時(shí)在宮頸癌篩查工作中注重HR-HPV初篩陽性病人的隨訪，加強(qiáng)細(xì)胞病理學(xué)的進(jìn)一步檢查，做好疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。