劉曉敏，郭 康，李 珍，唐海利，楊小軍，陳寶瑩，趙華棟

(1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院甲乳外科，陜西 西安 710100；2.93558部隊(duì)門診部，河北 石家莊 050000；3.第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710100；4.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院影像科，陜西 西安 710100)

乳腺癌是常見的惡性腫瘤之一，有報(bào)道指出乳腺癌的發(fā)病與內(nèi)分泌功能失調(diào)等因素存在密切相關(guān)性[1]。近年來隨著人口老齡化的加劇和人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，老年女性乳腺癌患者的發(fā)病率逐年升高，國外60歲以上的乳腺癌患者占總患者人數(shù)的48%左右，我國比例不足30%[2]。雖然目前我國老年女性乳腺癌的發(fā)病率低于西方國家，但隨著人口老齡化的加劇、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步、工業(yè)化進(jìn)程的加快、人們防癌意識(shí)的提高和乳腺癌普查工作的開展等，老年女性乳腺癌的發(fā)病率逐年升高[3]。由于老年人群機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能均明顯衰減，且自然壽命有限，對(duì)于手術(shù)耐受力和輔助化療的耐受力較差，治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此更應(yīng)該積極了解并給予有效的治療措施，以改善患者預(yù)后[4]。臨床中現(xiàn)有的較多乳腺癌相關(guān)臨床試驗(yàn)是對(duì)于年齡不足70歲的患者群體開展的，老年患者的治療是基于年輕人群的臨床資料開展的，故對(duì)于老年女性乳腺癌患者的綜合治療方案中存在較多爭議。因此，對(duì)老年女性乳腺癌婦女的臨床病理特點(diǎn)與生存狀況相關(guān)影響因素進(jìn)行探究，對(duì)于臨床治療有重要的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2018年1月期間在西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院住院治療的148例老年女性乳腺癌患者的臨床資料，患者年齡60～85歲，平均(69.48±4.33)歲。所有患者診斷依據(jù)為中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于等于60周歲的患者；②原發(fā)性乳腺癌患者；③順利完成外科手術(shù)治療；④資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤的患者；②依從性差或不配合研究的患者；③治療中轉(zhuǎn)院或放棄治療的患者；④嚴(yán)重肝腎功能不全或心肺功能不全的患者；⑤資料缺失的患者?；颊咭罁?jù)3年內(nèi)生存情況分為死亡組19例和生存組129例。

1.2 觀察指標(biāo)

①一般臨床資料，包括年齡、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、生育年齡、腫瘤位置、哺乳史、惡性腫瘤家族史、乳腺癌家族史、合并其他疾病、合并癥；②腫瘤指標(biāo)，包括病理類型、病理分期、組織學(xué)分級(jí)、病理T分期、病理N分期、脈管癌栓、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)狀態(tài)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)狀態(tài)、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，Her-2)狀態(tài)、Ki-67、P53、分子類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、腫瘤大小、內(nèi)分泌治療、化療、放療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)老年女性乳腺癌患者死亡的相關(guān)因素進(jìn)行單因素和Logistic多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 老年女性乳腺癌患者一般資料情況

老年女性乳腺癌患者中年齡70～79歲(54.05%)、初潮年齡≥15歲(60.81%)、絕經(jīng)年齡<55歲(88.51%)、初次生育年齡<30歲(72.98%)、左側(cè)乳房腫瘤(51.35%)、有哺乳史(86.49%)、無惡性腫瘤家族史(75.68%)、無乳腺癌家族史(94.59%)、合并高血壓(24.32%)、合并癥為2個(gè)(37.16%)的患者占比例較高，見表1。

表1 患者一般資料Table 1 General information of patients

2.2 老年女性乳腺癌患者臨床病理情況

老年女性乳腺癌患者以浸潤性導(dǎo)管癌(70.26%)、病理Ⅱ期(45.27%)、組織學(xué)2級(jí)(56.08%)、病理T2分期(51.35%)、病理N0分期(57.43%)、無脈管癌栓(97.97%)、無高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(81.08%)占比最高，見表2。

表2 患者臨床病理資料Table 2 Clinicopathologic data of the patients

2.3 老年女性乳腺癌患者生物學(xué)特點(diǎn)情況

老年女性乳腺癌患者以ER+(68.92%)、PR+(61.48%)、Her 2-(70.95%)、Ki-67未知(71.63%)、P53-(60.82%)、分子類型Luminal A(68.92%)占比最高，見表3。

表3 患者的生物學(xué)特點(diǎn)Table 3 Biological characteristics of the patients

2.4老年女性乳腺癌患者死亡相關(guān)因素的單因素分析

將死亡組與生存組進(jìn)行比較，年齡、病理類型、組織學(xué)分級(jí)、病理T分期、病理N分期、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、ER狀態(tài)、PR狀態(tài)、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否化療其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，死亡組患者的年齡≥70歲、浸潤性導(dǎo)管癌、組織學(xué)3級(jí)、病理T3和T4期、病理N2和N3期、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、ER-、PR-、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未化療的占比較高，見表4。

表4 老年女性乳腺癌患者死亡相關(guān)因素的單因素分析Table 4 Univariate analysis of related factors of death in elderly female with breast cancer

(續(xù)上表)

(續(xù)上表)

(續(xù)上表)

2.5 老年女性乳腺癌患者死亡相關(guān)因素的Logistic多因素分析

回歸過程采用逐步后退法以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結(jié)果提示：年齡≥70歲、浸潤性導(dǎo)管癌、病理N2和N3期、ER-、PR-、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未化療是老年女性乳腺癌患者死亡的危險(xiǎn)影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 老年女性乳腺癌患者死亡相關(guān)因素的Logistic多因素分析Table 5 Multivariate Logistic analysis of related factors of death in elderly female with breast cancer

3 討論

3.1 乳腺癌流行病學(xué)及對(duì)女性健康的影響

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤，起源于乳腺各級(jí)導(dǎo)管和腺泡上皮，從腺上皮的不典型增生到原位癌、早期浸潤癌以及浸潤性癌是其組織學(xué)漸進(jìn)演變的過程[6]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示乳腺癌在不同國家和地區(qū)的發(fā)病率不同，這與遺傳因素、生活方式、經(jīng)濟(jì)文化等因素有關(guān)[7]。近年來，隨著生活方式的轉(zhuǎn)變以及生活壓力增加，乳腺癌發(fā)病率逐年上升。另外，隨著中國人口結(jié)構(gòu)老齡化，乳腺癌的發(fā)病高峰年齡有可能出現(xiàn)后延，提示處于高發(fā)年齡段的患者尤其應(yīng)重視乳腺疾病的篩查，而老年女性的乳腺癌篩查亦不能被忽視。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示1999至2017年天津市女性乳腺癌粗死亡率和標(biāo)化死亡率均呈上升趨勢(shì)，且乳腺癌死亡率和疾病負(fù)擔(dān)也呈現(xiàn)較快上升的趨勢(shì)，故應(yīng)持續(xù)實(shí)施生活方式干預(yù)和重點(diǎn)人群篩查等防治策略[8]。來自北京的調(diào)查結(jié)果顯示，近10年來中日友好醫(yī)院單中心收治的乳腺癌患者確診病例呈遞增趨勢(shì)，高發(fā)年齡段為45～49歲[9]。

3.2 老年女性乳腺癌的臨床病理特點(diǎn)

老年人群是惡性腫瘤患者的特殊人群，雖然年齡較大，但發(fā)病率相對(duì)較低，患者發(fā)病后由于身體器官功能的下降不能耐受相關(guān)治療，故生存期短，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[10]。乳腺癌作為我國女性惡性腫瘤之一，發(fā)病人群主要為50～55歲者，其中年齡超過60歲的老年女性患者發(fā)病率不足2%，但因老年女性年齡較大，且缺乏定期體檢意識(shí)，乳腺超聲檢查率更是極低，多數(shù)患者就診時(shí)已出現(xiàn)明顯臨床癥狀，病情危重[11]。

本研究結(jié)果顯示老年女性乳腺癌發(fā)病人群年齡以70～79歲為主，左側(cè)乳房腫瘤發(fā)病率稍高，但并未表現(xiàn)出明顯差異，因年齡較高，合并高血壓和多項(xiàng)合并癥的發(fā)生率較高。分析老年女性乳腺癌患者的病理特征，發(fā)現(xiàn)以浸潤性導(dǎo)管癌為主要類型，有報(bào)道指出年輕女性乳腺癌患者中近70%為浸潤性導(dǎo)管癌[12]，其次浸潤性小葉癌的發(fā)病率也較高，說明國內(nèi)老年女性乳腺癌的惡性程度偏低。老年女性乳腺癌以病理Ⅱ期、組織學(xué)2級(jí)、病理T2分期、病理N0分期為主，進(jìn)一步說明了老年女性乳腺癌患者的病情分期較低，病情相對(duì)較輕。正常乳腺細(xì)胞胞漿內(nèi)含有雌激素受體，與雌激素結(jié)合后可維持乳腺組織的正常變化和生理功能，ER-、PR-、Her2-說明患者為非激素依賴性乳腺癌，細(xì)胞分化較差，惡性程度較高，易轉(zhuǎn)移至內(nèi)臟器官[13]。Ki-67陽性率越高，說明腫瘤惡性程度越高[14]，轉(zhuǎn)移率越高，但實(shí)際臨床中對(duì)于該指標(biāo)的使用范圍相對(duì)狹窄，并未廣泛推廣，因此，本文所納入的患者中Ki-67未知率較高。P53為抑癌基因，可抑制細(xì)胞生長，P53+說明腫瘤惡性程度較高[15]，本文中老年女性乳腺癌患者雖P53-所占比例較高，但并未表現(xiàn)出明顯差異。Luminal A為低級(jí)別浸潤性癌，既往研究中也曾指出其為年輕人群乳腺癌患者的常見類型[16]，在本文中也得到相似結(jié)果，說明老年女性乳腺癌患者的主要分子類型也為Luminal A。

3.3 老年女性乳腺癌的生存狀況

本研究進(jìn)一步分析了老年女性乳腺癌患者生存狀況的影響因素，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、浸潤性導(dǎo)管癌、病理N2和N3期、ER-、PR-、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未化療是其死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這與國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道一致[17]。老年患者的生理特點(diǎn)決定了其有限的生存期，且老年患者常合并各種基礎(chǔ)疾病，因非腫瘤因素所致的死亡率高于年輕人群，且老年患者對(duì)于放化療、手術(shù)的耐受性較差，或無法耐受內(nèi)分泌治療，無法開展標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的治療，影響了臨床療效和預(yù)后。尤其是當(dāng)患者為病理N2和N3的中晚期時(shí)。ER-、PR-患者為非激素依賴性乳腺癌，細(xì)胞分化較差，惡性程度較高，易轉(zhuǎn)移至內(nèi)臟器官或淋巴。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可能在術(shù)中無法徹底清掃病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而影響預(yù)后。化療是利用了不同細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，使用化學(xué)藥物抑制或殺死癌細(xì)胞的一種治療方法，是目前臨床中廣泛使用的抗腫瘤有效手段，可輔助殺滅術(shù)中未得到清掃的病灶，獲得較佳的臨床療效，故未進(jìn)行化療的患者預(yù)后較差。

綜上所述，老年女性乳腺癌婦女以浸潤性導(dǎo)管癌、病理Ⅱ期、組織學(xué)2級(jí)、病理T2分期、病理N0分期、ER+、PR+、Her2-、P53-、分子類型Luminal A占比最高，應(yīng)對(duì)年齡≥70歲、浸潤性導(dǎo)管癌、病理N2和N3期、ER-、PR-、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未化療的患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，提高生存率。