劉艷超 劉郭坤 王巍巍 張寧 張迎舟

前哨淋巴結(jié)是最先接受來(lái)自腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，約89.9%的乳腺癌前哨淋巴結(jié)位于患側(cè)腋窩[1]。針對(duì)乳腺癌患者，前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃結(jié)果是評(píng)估患者腫瘤分期、預(yù)后的重要組成部分，乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率達(dá)90.5%，而存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率下降至53.6%，準(zhǔn)確鑒定前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)乳腺癌治療具有重要意義[2-4]。目前，臨床常用前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的定位、定性診斷，而隨著超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，CEUS有望成為乳腺癌術(shù)前前哨淋巴結(jié)定位、定性診斷的有效檢查方法，指導(dǎo)手術(shù)治療[5,6]。本研究分析80例乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)術(shù)前CEUS診斷結(jié)果與臨床病理結(jié)果，分析CEUS的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年1月我院收治的80例女性乳腺癌患者，年齡32～68歲，平均年齡(47.62±8.54)歲；平均乳腺腫物直徑(4.52±0.64)cm；病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌60例，浸潤(rùn)性原位癌12例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，其他6例；腫瘤分期：T1s 12例，T1 46例，T2 15例，T3 3例，T4或多灶 4例；免疫組化：Luminal A 2例，Luminal B-HER2(+)9例，Luminal B-HER2(-)52例，HER2過(guò)表達(dá)13例，基底型4例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)確診為乳腺癌；乳腺癌首次確診；術(shù)前接受經(jīng)皮CEUS檢查識(shí)別前哨淋巴結(jié)；臨床治療及影像學(xué)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；有放化療史；患側(cè)乳房或腋窩曾行較大手術(shù)而破壞此區(qū)域的淋巴引流；對(duì)超聲造影劑過(guò)敏。

1.3 方法 超聲儀器為西門(mén)子Acuson Sequoia 512彩色超聲儀，探頭頻率7.0 MHz，L8-S線陣探頭。

1.3.1 常規(guī)超聲檢查：患者造影前常規(guī)進(jìn)行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)二維超聲檢查，取仰臥位，充分暴露腋窩，觀察淋巴結(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流形態(tài)分布等情況，初步確定前哨淋巴結(jié)。

1.3.2 CEUS檢查：常規(guī)消毒乳腺及腋窩皮膚，采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用2 ml注射器抽取1.5 ml造影劑聲諾維(SonoVue)皮內(nèi)注射，輕輕撫摸患者注射部位10～30 s，在造影模式下沿淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)的路徑實(shí)時(shí)連續(xù)前哨淋巴結(jié)狀態(tài)，記錄淋巴結(jié)的造影增強(qiáng)模式、前哨淋巴結(jié)的性質(zhì)、增強(qiáng)時(shí)間等。探頭掃清病灶后用1 ml注射器抽取1%亞甲藍(lán)注射液0.5 ml，定位于造影所示前哨淋巴結(jié)內(nèi)并進(jìn)行標(biāo)記。

1.3.3 圖像分析：前哨淋巴結(jié)增強(qiáng)模式分為Ⅰ型(均勻增強(qiáng))、Ⅱ型(不均勻增強(qiáng))、Ⅲ型(無(wú)增強(qiáng))；Ⅰ型為良性淋巴結(jié)(陰性)，Ⅱ、Ⅲ型為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(陽(yáng)性)。

1.3.4 病理檢查：超聲造影檢查后4 h內(nèi)行前哨淋巴結(jié)活檢，完成乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中前哨淋巴結(jié)單獨(dú)送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)CEUS增強(qiáng)模式與病理結(jié)果比較 80例患者經(jīng)術(shù)前CEUS檢查檢出前哨淋巴結(jié)97枚，經(jīng)術(shù)中藍(lán)染法證實(shí)為前哨淋巴結(jié)，3例患者經(jīng)術(shù)前CEUS未探及明確前哨淋巴結(jié)，術(shù)前CEUS前哨淋巴結(jié)定位率96.25%(77/80)。見(jiàn)表1。

表1 前哨淋巴結(jié)CEUS增強(qiáng)類型與病理結(jié)果比較 枚

2.2 前哨淋巴結(jié)CEUS特征分析 CEUS檢出陽(yáng)性前哨淋巴結(jié)最大徑大于陰性前哨淋巴結(jié)(P<0.05)，存在周邊聲暈、血流Ⅱ～Ⅲ級(jí)枚數(shù)均多于陰性結(jié)果(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 前哨淋巴結(jié)CEUS增強(qiáng)類型與病理結(jié)果比較

2.3 前哨淋巴結(jié)CEUS診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較 CEUS診斷97枚前哨淋巴結(jié)中良性淋巴結(jié)37枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)60枚，病理檢查診斷良性淋巴結(jié)61枚，陰性淋巴結(jié)26枚。CEUS診斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為100%，特異度為60.66%，準(zhǔn)確率為75.26%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值60.00%，陰性預(yù)測(cè)值100%。見(jiàn)表3。

表3 前哨淋巴結(jié)CEUS診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較 枚

2.4 圖像典型病例分析 女性，46歲，浸潤(rùn)性乳腺癌；前哨淋巴結(jié)CEUS圖像示無(wú)明顯增強(qiáng)，Ⅲ型。女性，54歲，浸潤(rùn)性乳腺癌；彩色血流圖Ⅲ級(jí)；前哨淋巴結(jié)CEUS圖像示無(wú)明顯增強(qiáng)，Ⅲ型。見(jiàn)圖1～4。

圖1 前哨淋巴結(jié)CEUS圖像 圖2 前哨淋巴結(jié)CEUS圖像及二維圖像 圖3 超聲彩色血流圖像 圖4 前哨淋巴結(jié)CEUS圖像及二維圖像

3 討論

臨床試驗(yàn)公布的10年隨訪結(jié)果證實(shí)，腋窩前哨淋巴結(jié)確診1～2陽(yáng)性的保乳術(shù)后患者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃，這使得對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的定位、定性診斷成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)[7,8]。根據(jù)示蹤劑的不同，前哨淋巴結(jié)活檢可分為藍(lán)染法和核素法，其中藍(lán)染法因簡(jiǎn)便易行、無(wú)放射性污染且對(duì)定位乳腺癌前哨淋巴結(jié)有一定優(yōu)勢(shì)而應(yīng)用更為廣泛[9,10]，但前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)手術(shù)操作者技術(shù)要求較高，術(shù)前存在盲目性，操作時(shí)間較長(zhǎng)，國(guó)際專家共識(shí)認(rèn)為早期乳腺癌患者進(jìn)行盲目的前哨淋巴結(jié)活檢并不符合倫理[11,12]。

乳腺癌患者術(shù)前可通過(guò)超聲、CT、MRI、PET等影像學(xué)手段進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的定位和定性診斷，有助于術(shù)中準(zhǔn)確定位[13]。其中，近年CEUS技術(shù)不斷發(fā)展和完善，CEUS通過(guò)經(jīng)皮注射超聲造影劑能夠顯示引流區(qū)域淋巴管及前哨淋巴結(jié)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察淋巴管走行情況及淋巴結(jié)增強(qiáng)模式，可顯示二維超聲、CT和MRI等檢查方法不能顯示的影像特征，成為臨床關(guān)注的前哨淋巴結(jié)定位和定性診斷檢查手段[14,15]。超聲造影檢查時(shí)，造影劑能夠通過(guò)細(xì)胞間隙的胞飲或胞吐作用而被吸收，并使造影劑被限制在淋巴管內(nèi)而不流入淋巴結(jié)，從而進(jìn)行淋巴管顯像，超聲可快速?gòu)淖⑸洳课话l(fā)出線狀增強(qiáng)的淋巴管及與之相連的圓形或橢圓形增強(qiáng)淋巴結(jié)，造影持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有利于檢查者對(duì)注射部分至淋巴管、淋巴結(jié)進(jìn)行往返觀察，清晰描繪造影劑的流動(dòng)路線，檢測(cè)最先顯像增強(qiáng)的前哨淋巴結(jié)對(duì)其進(jìn)行診斷，乳腺癌前哨淋巴結(jié)病理性質(zhì)與CEUS增強(qiáng)模式有關(guān)，臨床普遍將均勻性增強(qiáng)淋巴結(jié)診斷為良性，不均勻性增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)淋巴結(jié)診斷為惡性。本研究80例患者經(jīng)術(shù)前CEUS檢查檢出前哨淋巴結(jié)97枚，術(shù)前CEUS前哨淋巴結(jié)定位率96.25%，與既往研究[16]結(jié)果相符，表明CEUS術(shù)前定位前哨淋巴結(jié)是有效、可行的。CEUS診斷97枚前哨淋巴結(jié)中良性淋巴結(jié)37枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)60枚，且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為最大徑更大、周邊有聲暈、血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為100%，特異度為60.66%，準(zhǔn)確率為72.41%，與胥桐等[17]研究顯示的90.9%敏感度、83.3%特異度、70.2%準(zhǔn)確率比較，本研究特異度較低，假陽(yáng)性較高，分析原因：淋巴結(jié)不均勻性增強(qiáng)與腫瘤浸潤(rùn)顯著相關(guān)，癌細(xì)胞增殖在前哨淋巴結(jié)內(nèi)堆積、阻塞、破壞細(xì)小淋巴管及慢性炎癥等良性病變也可導(dǎo)致淋巴引流不暢，形成充盈缺損區(qū)，使得CEUS表現(xiàn)為不均性增強(qiáng)，因此造成本研究中的假陽(yáng)性；而癌栓阻塞淋巴管使造影劑不能順利通過(guò)但癌組織尚未侵及前哨淋巴結(jié)也表現(xiàn)為假陽(yáng)性。此外，目前許多未轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)因淋巴回流、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)等原因也表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)，具體機(jī)制仍有待臨床深入研究，無(wú)增強(qiáng)的前哨淋巴結(jié)也應(yīng)結(jié)合常規(guī)超聲表現(xiàn)進(jìn)行綜合診斷，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，CEUS在乳腺癌術(shù)前行前哨淋巴結(jié)定位、定性診斷有良好效能，可指導(dǎo)手術(shù)探測(cè)淋巴管及前哨淋巴結(jié)，但特異度較低，Ⅱ型增強(qiáng)模式良惡性重疊，仍需考慮結(jié)合其他影像特征綜合判斷，提高診斷效能。