胡 新

江西省新余市人民醫(yī)院兒科，江西新余 338000

肺炎支原體是兒童性呼吸道感染疾病重要因素，肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumonia，MPP)大多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，近年來大葉性肺炎呈明顯增多的趨勢[1]。肺炎支原體除侵犯呼吸系統(tǒng)外，幾乎可以累及全身每一個器官系統(tǒng)，一般癥狀較輕且通?？勺杂珖乐卣叱鹬匕Y肺炎外可伴有嚴重的肺外并發(fā)癥（如腦栓塞、心臟栓塞、脾臟梗死等），以致凝血機制異常，危及性命，因此盡早準確判斷病情對預防MPP 加重具有重要意義[2]。D-二聚體（D-Dimer，D-D）屬于纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是一項診斷血栓的重要指標，可反映凝血及纖維蛋白溶解能力，有文獻研究指出D-D與MMP 之間存在密切聯(lián)系，可作為臨床診斷及預后評估的參考指標[3]?；诖?，本研究旨在探討MPP 患兒血漿D-D 表達與病情嚴重程度的相關(guān)性，為臨床預防MPP 患兒病情加重提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年10月新余市人民醫(yī)院收治的MPP 患兒90 例?；純喝朐旱谝粋€24 h 內(nèi)，應用小兒危重病例評分（pediatric critical illness score，PCIS）表[4]評判MPP 病情嚴重程度，根據(jù)病情嚴重程度分為重癥組和輕癥組各45 例。輕癥組女26 例，男19 例，年齡0～10 歲，平均（5.05±1.47）歲；重癥組女24例，男21 例，年齡0～10 歲，平均（5.11±1.38）歲。并選擇同期于新余市人民醫(yī)院體檢的45 例健康嬰幼兒作為健康組，其中，女20 例，男25 例；年齡0.5～10 歲，平均（5.25±1.13）歲。三組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬獣圆⑼獗敬窝芯?，均簽署相關(guān)知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①由臨床醫(yī)師參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》[5]，根據(jù)病史、實驗室檢查及肺部超聲檢查確診為MPP 的患兒；②年齡10 歲及以下的患兒；③足月產(chǎn)且出生體重正常的患兒；④無肝腎損害的患兒；⑤病程＜2 周的患兒。排除標準：①合并先天性心臟病的患兒；②合并其他影響肺功能疾病的患兒，包括胸廓畸形、氣道發(fā)育不全等；③存在≥2 個器官及系統(tǒng)功能損害的患兒；④入院前半個月已應用MPP 相關(guān)治療藥物的患兒；⑤體質(zhì)過敏的患兒；⑥合并其他感染或出血系統(tǒng)疾病的患兒。

1.2 方法

于入院24 h 內(nèi)及住院期間每24～48 小時抽取所有研究對象的空腹靜脈血3 ml，分別記為24、72、120 h的D-D 值，室溫下靜置2 h，設(shè)置溫度24°C、1006.08×g，使用轉(zhuǎn)速為3000 r/min 的離心機（美國貝克曼公司，型號Microfuge 16），離心半徑22.5 cm，離心5 min，分離血清上清液，于-80°C 冰箱中保存待測；應用全自動凝血分析儀（深圳雷杜生命科學股份有限公司，型號RAC-100）檢測血漿D-D 值，檢測方法為免疫滲透法，試劑盒購自邁瑞生物科技有限公司。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較不同人群中血漿D-D 水平。②分析血漿D-D 表達與病情嚴重程度的相關(guān)性。病情嚴重程度評估：患兒入院第一個24 h 內(nèi)，應用PCIS 表[4]評判MPP病情嚴重程度，每項最高10 分，滿分100 分，≤80 分為重癥，＞80 分為輕癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示；多組間計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析PCIS 評分與血漿D-D 相關(guān)性；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線評價血漿D-D 診斷MPP 病情加重的價值，曲線下面積＞0.7 表明診斷價值較理想，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組PCIS 評分與血漿D-D 水平的比較

入院重癥MPP 組、輕癥MPP 組、健康組各45例，重癥組患兒的PCIS 評分低于輕癥組及健康組患兒，輕癥組患兒的PCIS 評分低于健康組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重癥組患兒的血漿D-D 水平高于輕癥組及健康組患兒，輕癥組患兒的血漿D-D 水平高于健康組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組PCIS 評分與血漿D-D 水平的比較（±s）

表1 三組PCIS 評分與血漿D-D 水平的比較（±s）

與重癥組比較，aP＜0.05；與輕癥組比較，bP＜0.05

重癥組（n=45）輕癥組（n=45）健康組（n=45）F 值P 值74.69±4.38 83.56±3.02a 86.77±5.39ab 92.150＜0.001 0.75±0.49 0.24±0.16a 0.07±0.05ab 63.037＜0.001組別 PCIS（分） 血漿D-D（μg/ml）

2.2 血漿D-D 水平與PCIS 相關(guān)性分析

經(jīng)雙變量Pearson 直線相關(guān)性檢驗，PCIS 評分與血漿D-D 水平呈負相關(guān)（r=-0.688，P=0.000）。

2.3 血漿D-D 診斷MPP 病情加重的ROC 曲線

以血漿D-D 為自變量，以MPP 病情加重為因變量（1=重癥組，0=輕癥組、健康組），繪制ROC 曲線結(jié)果顯示，血漿D-D 診斷MPP 病情加重的曲線下面積為0.848，漸近95%置信區(qū)間為0.725～0.953，P 值為0.000，敏感度為0.871，特異度為0.384，診斷價值較高（圖1）。

圖1 血漿D-D 診斷MPP 病情加重的ROC 曲線圖

3 討論

有研究[6]表明MMP 可誘導產(chǎn)生腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白介素（interleukin，IL）6/8/10 等因子，引起機體局部血管炎癥或血管性閉塞等情況，同時利用免疫調(diào)節(jié)活化D-D、纖維蛋白等促成全身性的高凝狀態(tài)，最終出現(xiàn)血栓形成、血管閉塞。在治療過程中低齡、合并細菌或病毒感染為預后不良最顯著的危險因素，因此對MMP 兒童的治療必須引起重視。PCIS 表常用于MPP 病情嚴重程度的評估，但因其評估項目較多、過程較繁瑣，花費時間較長，易延誤病機，作為病情評估手段具有一定局限性，因此為更快確認病情程度，需另尋其他評估手段[7]。

D-D 為纖維蛋白單體與活化因子XШ 交聯(lián)后在纖維蛋白溶解酶的作用下生成的可水解降解的產(chǎn)物，可反映纖溶能力，且在繼發(fā)纖溶時可使身體處于高凝狀態(tài)。D-D 在健康兒童機體中含量較少，但由于該指標具有反映纖溶能力及高凝狀態(tài)的作用，因此當其含量升高時，說明患兒體內(nèi)發(fā)生了纖溶亢進及高凝情況[8]。有文獻研究顯示重癥肺炎患兒機體可能處于缺氧狀態(tài)，在缺氧和內(nèi)毒素作用下，可激活炎癥細胞釋放細胞因子等多種炎癥遞質(zhì)，造成血管內(nèi)皮細胞的損傷，從而啟動了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使血液黏稠度增高、微血栓形成等，進而導致血漿D-二聚體水平增高[9]。由此猜測，血漿D-D 水平的異常表達可能與MPP 患兒的病情嚴重程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，重癥組患兒的血漿D-D 水平高于輕癥組及健康組患兒，輕癥組患兒的血漿D-D 水平高于健康組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），初步說明血漿D-D 的高表達可能與MPP 患兒病情加重有關(guān)。分析其原因可知，當小兒發(fā)生MPP 時，病菌會侵犯、損傷微血管，以致血管釋放出大量細胞因子與炎性介質(zhì)來激活凝血系統(tǒng)，從而干擾抗凝和纖溶系統(tǒng)，導致凝血機制異常，D-D 水平升高[10]。當MPP 病情加重時，患兒處于缺氧狀態(tài)，此時紅細胞及血粘稠度異常增加，導致血栓形成[11]。MPP 患兒還會出現(xiàn)缺血、酸中毒現(xiàn)象，易加重血管內(nèi)皮細胞損傷，膠原暴露，凝血系統(tǒng)被激活，使血液處于高凝狀態(tài)，導致D-D 水平不斷升高[12-13]。因此，當MPP 患兒病情加重時，促凝血系統(tǒng)活性會明顯增強，以致D-D 水平明顯升高[14-15]。因此，在MPP 患兒的診療中監(jiān)測D-D 水平變化對了解病情嚴重程度極具指導作用。進一步繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，血漿D-D 診斷MPP 病情加重的曲線下面積＞0.7，診斷價值較為理想，證實MPP 患兒血漿D-D 異常表達與病情嚴重程度有關(guān)。

綜上所述，血漿D-D 表達與MPP 患兒病情嚴重程度密切相關(guān)，血漿D-D 水平高表達可預示MPP 病情加重，臨床可通過檢測血漿D-D 水平來預防病情加重。